К настоящему времени научная литература располагает большим объемом информации, касающейся состояния иммунобиологической защиты детей с ГСЗ. Практически всеми авторами признается ведущая роль нарушений системы АИР в патогенезе гнойно-септических процессов.
Известна роль дефектов различных факторов неспецифической резистентности организма в развитии ГСЗ. Так, у детей с хирургической инфекцией, как правило, наблюдается снижение уровня комплемента в сыворотке крови, рассматриваемое рядом авторов как результат срыва иммунологической компенсации [Петров Р.В., 1987]. Высокое содержание комплемента в крови считается благоприятным фактором, и наоборот, снижение его является отрицательным критерием. Однако некоторые авторы отмечают нормальные показатели сывороточного комплемента у детей с сепсисом.
Т.Г.Нестерова (1983) обнаружила повышение концентраций компонентов (СЗ; С4; СЗ-активатора) комплемента при локальных гнойных инфекциях. Генерализация процесса сопровождалась снижением уровней СЗ и С4. При неблагоприятном течении сепсиса наблюдалось резкое снижение указанных компонентов комплемента. Комплемент оказывает существенное влияние на течение воспалительного процесса путем активации ряда медиаторов воспаления (ИЛ-1, фактора активации тромбоцитов, простагландина Е2, лейкотриена В4, тромбокса- на и др.) и фагоцитарной функции клеток. Показано участие комплемента в неиммунной защите организма от экспериментальной септицемии [Crosson F.J. et al., 1976].
Другой важный фактор системы АИР — лизоцим, основным источником которого являются макрофаги и лизосомы ней- трофильных лейкоцитов, а также клетки эпителия слизистых оболочек. Присутствуя почти во всех жидкостях и тканях организма, лизоцим служит барьером на пути проникновения микроба в организм. Действие лизоцима связано с расщеплением гликопротеидов бактериальной стенки. Отмечена способность лизоцима активизировать клеточный и гуморальный иммунитет. Он способен стимулировать продукцию антител и активизировать фагоцитоз. Лизоцим участвует в индукции гиперчувствительности замедленного типа. Известно, что под действием микробных токсинов происходит повышение проницаемости лизосомальных мембран, что способствует повышенному выходу лизоцима из клетки [Weissman G., Thomas L., 1962].
Ряд исследователей обнаружили при сепсисе у детей увеличение уровня лизоцима в сыворотке крови. Другие авторы
j;;.1: отмечали низкий уровень лизоцима в крови у таких больных. :i"; В период хронизации воспалительного процесса при ОГО уровень лизоцима нередко остается высоким, что позволило не-

• которым авторам использовать это как прогностический кри- ' . терий.

Важнейшим компонентом неспецифической резистентности организма являются интерфероны. Это группы термоста- ’ бильных низкомолекулярных белков, синтезируемых лейкоци- . тами, активируемыми вирусами, бактериями или веществами, называемыми интерфероногенами (полисахаридами, белками,

• у-глобулинами). Интерферон принимает участие в регуляции ,; иммунного ответа, распознавании антигенов, переносе иммунологической информации. Способность клеток организма синтезировать интерферон рассматривают как один из показа-
• телей иммунологической зрелости организма, напряженности

• иммунитета. Важнейшим иммуномодулятором является у-ин-

терферон, который участвует в активации нейтрофилов и мак-' рофагов, усиливает функции клеток иммунной системы, уси- fi|, . ливает продукцию колониестимулирующего фактора, регулирующего образование зрелых моноцитов и макрофагов -!;Г [Cassatela M.A. et al., 1988].
; ' При сепсисе у новорожденных отмечается снижение споР .собности лейкоцитов крови к интерфероногенезу в разгар за. болевания, причем минимальные титры лейкоцитарного интерферона были обнаружены при септическом шоке. Недоста- 'точность интерферона обнаружена также при затяжном г Стечении заболевания. Отмечена высокая информативность ис- х°дного уровня интерферона в прогнозе септического процесса. Изучение интерферона в динамике дает представление о ; ¦ тяжести течения болезни.

• С.Я. Долецкий и соавт. (1988) при исследовании системы интерферона обнаружили низкий интерфероновый ответ у но, ворожденных с ГСЗ. Это послужило показанием к включению . чй комплексную терапию концентрированного интерферона,

вводимого интраректально (так как он разрушается в печени) в сочетании с инъекциями антиоксиданта — витамина Е.
. , Фагоцитоз является филогенетически наиболее древней формой неспецифической резистентности организма. Основная роль в фагоцитозе принадлежит нейтрофильным грануло- цйтам и макрофагам (моноцитам). Интенсивность фагоцитарных реакций зависит от состояния самих фагоцитов и от наличия веществ нормальной сыворотки, усиливающих фагоцитоз (опсонинов).
Бактерицидная активность нейтрофилов может снижаться " при белково-энергетической недостаточности. Важнейшую роль в борьбе с инфекцией играет способность фагоцитов к завершенному фагоцитозу [Goodman J.R., 1956]. t ¦ В патогенезе грамотрицательного сепсиса большое значение
¦,Д-:
имеют нарушения фагоцитарной и бактерицидной функций полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов. При сепсисе у детей, как правило, наблюдается угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, особенно резко выраженное при септическом шоке. Однако некоторые авторы наблюдали повышенную поглотительную функцию фагоцитов и явно сниженную переваривающую их способность у больных с сепсисом [Urbaschen В., 1975].
И.В. Бурков и соавт. (1988) обнаружили у детей с хирургической инфекцией незавершенные реакции фагоцитоза вследствие диссоциации процессов поглощения и переваривания. При этом снижение киллинг-эффекта бактериального антигена отмечалось на фоне повышенной метаболической активности (высокой НСТ-редукции).
У детей с острым гнойным перитонитом в начале заболевания были обнаружены низкие показатели ФА и ФИ. В разгар болезни величины фагоцитарных реакций, хемотаксиса фагоцитов еще более снижались. При выздоровлении показатели фагоцитоза нарастали, однако на всех этапах заболевания фагоцитоз оставался незавершенным. Эти данные значительно опережают клинические проявления начинающихся осложнений и содержат ценную прогностическую информацию.
Для ОГДП характерно снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, как правило, в течение всего заболевания. Наибольшее угнетение фагоцитарной функции нейтрофилов наблюдается у детей с ОГДП, вызванной грамотрицательными микроорганизмами [Машков А.Е., 1985]. Однако существуют публикации, указывающие на активацию фагоцитарных механизмов и прежде всего усиление завершенности фагоцитоза у детей с различными формами ГСЗ. Установлено, что при переходе ОГО в хроническую форму индекс завершенности ней- трофильного фагоцитоза достоверно понижается.
Гуморальный иммунный ответ реализуется посредством выработки плазматическими клетками иммуноглобулинов, являющихся носителями антител. Однако понятия "иммуноглобулины" и "антитела" не являются синонимами, так как не все иммуноглобулины имеют активность антител. Иммуноглобулины присутствуют в крови в двух основных состояниях: часть молекул находится в свободном состоянии, другая часть сорбирована на поверхности клеток крови или находится в депо. Между ними существует динамическое равновесие, которое может быть нарушено минимальными изменениями в клеточном и гуморальном составе и физико-химических характеристиках плазмы крови. Общий уровень иммуноглобулинов и их классов обычно не коррелирует с содержанием в крови В-лим- фоцитов.
Известно, что каждый ребенок в раннем возрасте переживает так называемый физиологический синдром дефицита антител, степень выраженности которого определяется соотношением элиминации трансплацентарно переданных материнских антител и продукции собственных антител [Типнер К.Д., Нойхаус Ф., 1979].
Ребенок рождается с несформированной системой образования иммуноглобулинов. Его иммунная система способна лишь частично продуцировать IgM. Образование собственного IgG начинается лишь в 3 мес. До этого времени в организме ребенка функционирует IgG, полученный от матери в последний период беременности через плаценту. К 3-месячному возрасту этот IgG начинает разрушаться, и поэтому даже у здорового ребенка в возрасте 3—5 мес, только начавшего синтезировать свои иммуноглобулины, имеется дефицит их в крови (транзиторная гипогаммаглобулинемия). Однако достаточно часто начало синтеза IgG у ребенка задерживается до 10—30 мес. В этом случае у него обнаруживается существенный дефицит иммуноглобулинов, который определяет его пониженную устойчивость к инфекциям или формирование у него стойкого дисбаланса, поддерживающего иммунологическую недостаточность. Транзиторная иммунологическая недостаточность у детей раннего возраста, как правило, связана с несовершенной реакцией органов иммуногенеза, слабовыраженными клеточными иммунными реакциями, быстрой истощаемостью и декомпенсацией лимфоидной системы, в основе которых лежит морфологическая и функциональная незрелость органов системы иммунитета [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990].
Сниженные возможности гуморального звена иммунитета в какой-то степени компенсируются достаточно развитыми механизмами неспецифической резистентности организма (фагоцитоз, комплемент, пропердин, (3-лизины, интерфероны), а также клеточным иммунитетом. Стабилизация генетически и фенотипически детерминированного уровня активности факторов иммунитета наступает у детей старше 3 лет [Каплин
Н.Н., 1983].
При воспалительной реакции, связанной с первичным контактом организма с данным антигеном, в ранние сроки воспаления повышается содержание IgM, а затем уже нарастает уровень IgG. При повторном контакте с данным антигеном на ранних этапах развития воспалительной реакции идет нарастание IgG и IgA. Учет этой закономерности помогает заподозрить возникновение суперинфекции.
При хирургической инфекции нарушение системы гуморального иммунитета имеет основное значение. У детей раннего возраста со стафилококковым сепсисом некоторые авторы отметили снижение уровней иммуноглобулинов всех классов. Однако другие исследователи обнаружили у детей этого Контингента повышение концентрации IgA и IgM, а у больных с тяжелым течением сепсиса наблюдали пониженные или нормальные уровни IgG.
Имеются указания на коррелятивную связь между высоким уровнем IgA в сыворотке и тяжестью течения септического процесса [Калашникова Г.В. и др., 1976].
ОГО, по данным некоторых авторов, в острой стадии протекает с повышенными уровнями IgG, IgM, IgA с последующей тенденцией к дальнейшему нарастанию IgG на фоне значительного увеличения титра антистафилолизина (до 3,8+0,5 АЕ/мл). При этом имеется взаимосвязь между клинической картиной заболевания и состоянием гуморального иммунитета. Развитие септикопиемической формы ОГО, как правило, связано с нарушениями гуморального иммунитета [Прохоренков П.И., 1985].
Обнаружена связь повышения уровня IgG в период стабилизации острого процесса с переходом остеомиелита в хроническую форму. Но существует мнение, что при хронизации воспалительного процесса при ГСЗ имеет место снижение синтеза IgA, IgM, IgG. Некоторые авторы не наблюдали какой- либо реакции со стороны IgA и IgM на развитие хронического воспалительного процесса у больных с остеомиелитом, в то время как синтез IgG у них был снижен [Островский А.Д. и др., 1983].              .
Сведения о состоянии гуморального иммунитета при ОГДП у детей довольно обширны и противоречивы. Ряд авторов указывают на высокие уровни сывороточных иммуноглобулинов у таких детей. Другие исследователи отмечают, наоборот, снижение у них концентраций сывороточных иммуноглобулинов. В литературе практически отсутствуют сведения о состоянии системы АИР у детей с исключительно осложненными формами ГСЗ.
К.И. Савицкая (1984) установила, что сниженный уровень IgA является патогенетическим фактором возникновения воспалительного процесса в легких, а динамика этого показателя в течение заболевания отражает степень деструктивного поражения ткани легкого [Савицкая К.И., 1984]. Однако существует мнение, что степень деструкции легочной ткани не влияет на силу иммунного ответа, а важно само по себе нарушение целостности бронхолегочной ткани с последующей антигенной стимуляцией иммунной системы [Хахалин Л.Н., 1973].
Существует зависимость повышения уровня IgG от выраженности гнойно-воспалительного процесса. Увеличение концентрации IgM больше зависит от распространенности патологического процесса в легких, чем от его активности. Изменения уровня IgA при этом были незначительными. С другой стороны, при гнойно-септической патологии определена зависимость между тяжестью течения заболевания и недостаточностью гуморального звена иммунитета. Установлено, что при
.: ' всех острых воспалительных заболеваниях, связанных со слизистыми оболочками различных локализаций, в крови из всех иммуноглобулинов повышается преимущественно уровень IgA. В то же время при хронических процессах в слизистых оболочках, особенно в стадии ремиссии, уровень IgA, как правило, снижен.
В острой стадии стафилококкового сепсиса на фоне повышенного содержания иммуноглобулинов классов G, М, А отмечаются низкие уровни стафилококкового анатоксина. Это представляется одним из факторов, способствующих генерали- 'зации воспалительного процесса. В дальнейшем при благоприятном течении сепсиса титры антител к стафилококковому .ос-токсину значительно повышаются. С другой стороны, существуют публикации, указывающие на повышенный уровень

• стафилококкового ос-токсина в разгар гнойно-септического процесса [Бурков И.В. и др., 1988].

) .. Существует связь специфической аллергии и характера стафилококковой инфекции. У больных с длительным, рециди- . вирующим течением сепсиса, остеомиелита положительные •пробы с аллергеном гемолитического стафилококка и показатели БТЛ в 2 раза превышали таковые у детей с кратковременным течением септического процесса. Выраженность специфической аллергии была пропорциональна возрасту ребенка. ]¦ Специфическая аллергия у больных с длительной лихорадкой,

• бактериемией, остеомиелитом часто сочеталась с дефицитом , IgG и IgA, антитоксина, бластной трансформацией лимфоцитов к ФГА. Автором высказано предположение, что выраженность специфической аллергии при длительном течении инфекционного процесса обусловлена персистенцией возбудителя в организме [Гаппаров Г.М., 1983].
• На нарушение Т-системы иммунитета указывают многие авторы. Ю.Ф. Исаков и соавт. (1983) при тяжелых формах сепсиса наблюдали снижение Т-лимфоцитов. При этом отме- .,чается снижение не только абсолютного числа Т-лимфоци- тов, но и их способности к пролиферации в ответ на митогены. В наибольшей степени это характерно для Т-хелперов (Тх). Нарушения В-системы иммунитета выражены меньше. Нередко снижение сопровождается повышением количества Т-суп- рессоров (Тс) на фоне уменьшения количества Т-лимфоцитов [Исаков Ю.Ф. и др., 1983].

vlt;' Соотношение Тх/Тс является важным информативным показателем для оценки тяжести течения воспалительного процесса. Для детей младшего возраста количество Тх в норме составляет 21—70 %, а Тс — 3—40 %, соответственно Тх/Тс = ==1,2—6,6. На разных стадиях нормально текущего воспалительного процесса количество Тх и Тс меняется, но так, что Тс не становится существенно больше, чем Тх. При тяжелом течении воспалительного процесса нередко наблюдается резкое
снижение соотношения Тх/Тс за счет увеличения количества Т зачастую до уровней меньших 1. Это является неблагоприятным признаком, указывающим на тяжесть течения воспалительного процесса или его генерализацию.
Количество В-лимфоцитов при нормально текущем воспалительном процессе в начале заболевания и при выздоровлении близко к нормальным величинам и значительно увеличивается в острый период заболевания. В первой половине воспалительного процесса отмечается повышение числа 0-клеток. Затем при благоприятном течении воспалительной реакции количество 0-клеток снижается параллельно с восстановлением числа Т-лимфоцитов и небольшим повышением содержания В-клеток [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990].
Существуют экспериментальные данные, указывающие на возможность развития вторичной анергии вследствие сепсиса.
Все сказанное выше, с одной стороны, свидетельствует о взаимосвязи всех факторов АИР организма, имеющих определенные особенности в зависимости от повреждающего агента, а с другой стороны, показывает, что ответ на инфекционную агрессию у детей имеет некоторые особенности по сравнению со взрослыми людьми, выражающиеся в тем больших трудностях, чем меньше ребенок.