ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ


Львиная доля повреждений кистевого сустава относится к закрытым травмам, большинство которых составляют повреждения параартикулярных структур, связок, суставного хряща, переломы без смещений и др. Такие повреждения обычно не требуют активных хирургических действий, но нуждаются в своевременном и хорошо рассчитанном консервативном лечении. Невнимание к этим массовым повреждениям, расцениваемым чаще всего как «простые» ушибы и растяжения, при
водит иногда к длительному лечению и даже к оперативным вмешательствам вследствие различных осложнений. Это касается и заболеваний.
Устанавливая принципы, тактику и показания к вмешательствам на кистевом суставе, а также и осуществляя их, надо исходить из ряда посылок: 1) многие повреждения и заболевания являются внутрисуставными;
  1. сложный механизм кистевого сустава нарушается (или разрушается) не только при травмах и заболеваниях, но и в результате даже щадящих операций;
  2. многие переломы и вывихопереломы не срастаются даже при небольших погрешностях в лечении — при этом возникают новые и сложные проблемы лечения; 4) сравнительно быстро происходит «застаревание» повреждений и разрушение костей при некоторых заболеваниях; 5) на фоне возникшей нестабильности кистевого сустава могут наступать вторичные изменения, влияющие на выбор метода операции; 6) повторные вмешательства на одних и тех же структурах кистевого сустава снижают шансы на хороший функциональный исход.

Отсюда наиболее желательны щадящие сберегательные вмешательства. При свежих закрытых повреждениях на разных уровнях кистевого сустава самыми совершенными и наименее травматичными вмешательствами могут быть закрытые вправления и репозиции, которые следует, как правило, проводить безотлагательно, пренебрегая отеком и даже осаднениями. Неправильная оценка вида повреждений является одной из причин довольно частых неудач закрытых вправлений типичных вывихов, вывихо- переломов, переломовывихов[1], подвывихов и переломов, а это в свою очередь затрудняет повторные вправления. Но и при обоснованных манипуляциях неудача одной - двух попыток закрытого вправления заставляет без боль
шого промедления прибегнуть к менее травматичному в этих условиях открытому вправлению.
Однако показания к закрытым вправлениям ограничены не только давностью смещений (до 7—15 дней— в зависимости от вида), но и их характером. Речь идет
о              группе повреждений, именуемых нами первично невпра- вимыми. Из-за особенностей смещений, устанавливаемых рентгенографически в стандартных проекциях, успешное устранение вывихов здесь или проблематично, или заведомо неосуществимо (лишь иногда удается частично устранить смещения). Эти повреждения, где преобладают вывихопереломы, подлежат первичным открытым вмешательствам. К ним относят так называемые вывихопереломы ладьевидной кости, вывихопереломы головчатой кости, «истинные» вывихопереломы[2], а также вывихопереломы Де Кервена IV степени, вывихи полулунной кости IV степени, энуклеации[3] и ряд атипичных смещений; сюда же примыкают переломовывихи эпифизарной пластинки лучевой кости. Клиническое значение указанных повреждений нельзя недооценивать, учитывая их удельный вес (почти 20 % всех вывихопереломов, вывихов и переломовывихов), особенности в лечебной тактике и возникающую потребность в реплантациях (в 75 % случаев).
Первичное оперативное лечение без выжидательной иммобилизации показано при нестабильных свежих и несросшихся переломах ладьевидной кости. Разумеется, открытые повреждения со смещениями надлежит устранять по первичным показаниям открыто.
Хотя вмешательства при сложных открытых травмах кистевого сустава (к категории «сложных» относят ранения с повреждением не менее 2/з основных структурных образований кистевого сустава при непременной вовлеченности костно-суставных элементов) сложны, нестандартны, кропотливы, но полноценная хирургическая обработка с внутрикостным промыванием по Сызга- нову—Ткаченко позволяет с небольшим риском единовременно проводить комплекс первично-реконструктивных
мероприятий. И если есть условия и нет противопоказаний, то такой подход предпочтительнее и выгоднее, чем отсроченные вмешательства. При отсутствии же оптимальных условий (необходимое обеспечение операционной, запас времени, достаточная квалификация хирурга, наличие двух помощников и др.) целесообразнее отложить операцию на несколько часов с тем, чтобы произвести ее в приемлемой обстановке. Однако очищение ран и устранение грубых смещений выполняют нез а м едл ител ьно.
В противоположность повреждениям при заболеваниях кистевого сустава фактор неотложности вмешательств, как правило, не имеет первостепенного значения; тем более, что нередко требуется время для динамического наблюдения, дифференциальной диагностики, определения лечебной тактики и прогнозирования. Однако длительное консервативное лечение, имеющее часто характер только пробного и симптоматического, может принести вред, поскольку чрезвычайно затягиваются общие сроки лечения и упускаются оптимальные сроки оперативных вмешательств. При таких заболеваниях, как костные и внекостные опухоли, внутрикостные ганглии, обширные фиброкистозные дефекты, болезнь Кинбека, надо чаще ставить показания к первичному оперативному лечению, минуя или сокращая малорезультативное консервативное лечение.
Таким образом, хотя приоритет первичного консервативного лечения остается в силе для многих повреждений и заболеваний (не менее 80—85 %), постановка первичных показаний к оперативному лечению при поражениях кистевого сустава принципиально важна. Это позволяет не затягивать сроков неизбежно предстоящих операций, выбирать менее обширные и травматичные вмешательства и в конечном счете проводить лечение более эффективным и менее обременительным образом для больных. Это можно проследить на примере болезни Кинбека.
В прошлом больные с болезнью Кинбека чаще всего неоднократно проходили курсы консервативного лечения в виде иммобилизации, и у половины из них такое лечение начинали при начальных стадиях поражения, когда можно было бы ожидать успеха. Действительно, после длительной иммобилизации (не менее 2,5—3 мес) и других предупредительных мер разрушение полулунной кости в 30—40 % наблюдений приостанавливается и
наступает субъективное улучшение. Нередко же вслед за периодом стабилизации возникает ухудшение даже в тех случаях, когда больных переводят на облегченную работу. Следует учитывать и социальный фактор: большинство больных с поражениями полулунной кости — это лица цветущего возраста (до 40—45 лет), занимающиеся ручным физическим трудом, которым не просто сменить профессию (если заболевание не признают профессиональным). Но даже и при правильном трудоустройстве с признанием ограниченной трудоспособности и определением группы инвалидности многим больным не удается уменьшить в необходимой степени нагрузки в быту; и это относится в первую очередь к женщинам.
Лечение даже в начальных фазах поражения полулунной кости надо проводить дифференцированно, помня прежде всего, что у лиц тяжелого физического труда любые способы консервативного лечения практически не останавливают процесса, а лишь замедляют его; переход от лечения к труду, любая перегрузка или травма могут вызвать обострение.
Пессимистически оценивая результаты лечения болезни Кинбека (и консервативного, и оперативного), некоторые исследователи считают, что установление данного диагноза равноценно признанию такого больного заведомо ограниченно трудоспособным. Надо полагать, что скептическое отношение к возможностям оперативного лечения связано с несовершенством ряда применявшихся способов вмешательств.
В связи с почти фатальной неизбежностью прогрессирующих изменений в 40—50 % случаев — не только в полулунной кости, но и в окружающих тканях — и нарастанием функциональных расстройств, которые не всегда можно заранее предсказать, в большинстве случаев болезни Кинбека необходимо своевременно принимать решения об оперативном лечении. Нужно учитывать и то, что вмешательства на ранних стадиях поражения и в более молодом возрасте дают и более благоприятные результаты.
Надо считать, что больным в возрасте от 20 до 40 лет, имеющим профессии, связанные с физическим трудом, может быть предложена операция, минуя малорезультативное и затяжное консервативное лечение. Иными словами, почти каждому второму больному с болезнью Кинбека — на всех стадиях, включая и начальные — оперативное лечение следует проводить первично.
Вместе с тем при болезни Кинбека встречаются формы, поддающиеся консервативному лечению:              это
подтверждают случайные находки давних деформаций полулунных костей в различных возрастных группах. В отдельных случаях, когда обнаруживают деформации полулунной кости, клиническая картина может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями, и после направленного консервативного лечения отпадает необходимость в планируемом вмешательстве.
Иная тактика при переломах ладьевидной кости, являющихся одним из немногих видов переломов, которые или совсем не срастаются либо срастаются с трудом даже при небольших погрешностях в лечении. Уникальным в своем роде является и факт, что своевременно нераспознанные (или распознанные, но нелеченые) переломы ладьевидной кости нередко на протяжении длительного времени почти ничем себя не проявляют даже в условиях значительных нагрузок на кистевой сустав. Но исподволь происходят такие изменения и в самой кости, и в окружающих структурах, что ко времени постановки вопроса об оперативном лечении вмешательства, направленные на непосредственную ликвидацию ложного сустава (в виде костной пластики), становятся невозможными. В общем, характер лечения должен определяться в первую очередь стабильностью отломков. Свежие переломы (и многие несросшиеся) являются обычно устойчивыми или потенциально устойчивыми, и поэтому консервативное лечение здесь полностью оправдано. При нестабильных переломах (смещения по ширине, под углом, с ротацией) есть все показания к операции.
Если в отношении несросшихся переломов необходимо решать вопрос о костной пластике или о продолжении иммобилизации, то при большой давности осложненных ложных суставов, ладьевидной кости (в особенности у немолодых людей) можно использовать выжидательную тактику: после курса консервативного лечения, направленного на снятие реактивных явлений (бурситы, синовиты, тендиниты и др.), подчас наступают длительные ремиссии.
Устанавливая показания к оперативному лечению и выбирая способы вмешательства, в особенности при застарелых повреждениях и запущенных заболеваниях, надо серьезно взвешивать шансы на улучшение, так как даже самая изысканная операция на скелете кистевого
сустава не приводит к идеальному восстановлению его функции.
Точность восстановления или сохранения анатомических соотношений имеет особо важное значение для кистевого сустава, являющегося многосуставным и многоэтажным образованием, хотя это не всегда просто осуществить. Следует считаться и с тем, что при последствиях повреждений и заболеваниях не всегда возможно, а подчас и невыгодно полное восстановление анатомических структур в зоне кистевого сустава. В целом, главная задача — достижение безболезненности, увеличения силы и опорности сустава при максимально возможном объеме движений.
Актуален вопрос о выборе оптимального варианта оперативного лечения. Размеры вмешательства должны быть в строгом соответствии с характером и степенью поражения (с учетом возраста, стороны поражения и профессиональных потребностей). Многочисленные примеры расширения объема вмешательств и в литературе и в практике нельзя одобрить. Все еще нередко прибегают к полным артродезам кистевого сустава при болезни Кинбека, ложных суставах ладьевидной кости, застарелых вывихах костей запястья. Из обширного списка разработанных и предложенных видов операций, число которых нарастает с каждым годом, следует выбирать самые испытанные и надежные, имеющие характер сберегательных — такие как открытые вправления и репозиции, костные пластики, частичные артродезы, эндопротезирование — и по возможности избегать «калечащих» операций — полных артродезов кистевого сустава, удаления костей. Только разрушения суставного хряща, разрушения и фрагментации костей, деформации той или иной кости в результате давних смещений и вторичных изменений могут служить показаниями к удалениям, ибо в таких условиях и вправление, и оставление костей на своем месте может вести к нестабильности кистевого сустава, развитию тяжелого деформирующего артроза. Вопрос об эксцизиях обычно встает спустя 7—8 мес после смещения костей или при их значительных разрушениях в результате заболеваний. Но и здесь могут быть лучшие решения: частичные артродезы или эндопротезирование. Даже «благоприятные» и легко выполнимые ранние эксцизии (когда еще нет дезорганизации сустава и признаков артроза) не могут конкурировать со сберегательными вмешательствами, проведенными в те же сроки.
Нежелательность повторных вмешательств на кистевом суставе очевидна, если это не заранее предусмотренные этапные операции или операции, устраняющие дефекты предыдущих вмешательств.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ »