Любые вмешательства на кистевом суставе — открытые или закрытые, «крупные» или «мелкие», продолжительные или кратковременные — немыслимы без адекватного обезболивания. Одной из причин довольно частых
неудач закрытых вправлений и репозиций является не только ошибочность оценки характера возникших закрытых повреждений кистевого сустава, но также и неполноценность анестезии. Между тем хорошо известно, что эффективность вправлений резко снижается с каждой повторной попыткой, а травматичность — с ближайшими и поздними осложнениями — возрастает...
Нет необходимости доказывать неприемлемость местной инфильтрационной анестезии для устранения смещений в зоне кистевого сустава, исключая, пожалуй, «стандартные» разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте, где введение анестетика в межотломко- вую гематому дает удовлетворительный обезболивающий эффект и, как правило, не препятствует репозиции.
Внутрикостная анестезия с турникетом на плече не только позволяет беспрепятственно манипулировать, но и оставляет запас времени для рентгеноконтроля, чрес- костной стабилизации спицами, наложения дефинитивной гипсовой повязки и др. Регионарную внутривенную анестезию, как и необходимые в определенных случаях высокую проводниковую или общую анестезию, включая кратковременную внутривенную, к сожалению, затруднительнее использовать в условиях травматологического пункта.
При открытых вмешательствах всегда обязательно обескровливание, которое вместе с полноценной анестезией допускает успешное исполнение операций на кистевом суставе в запланированном объеме и деликатной манере. Для обескровливания используют пневматическую манжеты или — что намного хуже — резиновый пластинчатый бинт Эсмарха с предварительным вытеснением крови путем тугого бинтования конечности резиновым бинтом от пальцев до уровня наложения турникета, располагающегося на плече (или предплечье).
Операции на глубоких структурах кистевого сустава, как правило, трудоемки и кропотливы, исключая, пожалуй, открытые вправления «чистых» вывихов давностью до 3—4 нед. Их продолжительность составляет в среднем

5. 2,5 ч, включая наложение операционного дистрак- ционного аппарата и гипсовой повязки. Но первичная хирургическая обработка с элементами первичной реконструкции при открытых сочетанных повреждениях кистевого сустава, многоцелевые операции с костной пластикой или транспозицией сухожилий могут занимать значительно больше времени.
   

Продолжительность операций объективно ограничена не анестезией, которую легко продлить, а временем обескровливания операционного поля: при продолжительном непрерывном обескровливании (свыше 1 —1,5 ч), развивается выраженная аноксия и ишемия тканей под жгутом и дистальнее его,, усиливается возможность механического размятия тканей под турникетом и опасность возникновения жгутового (турникетного) пареза. Даже при удобной и очень полезной высокой проводниковой анестезии плечевого сплетения, когда обезболивающий эффект растягивается на несколько часов, больные начинают испытывать тягостное, порой невыносимое чувство сдавления спустя 60—80 мин после накачивания манжеты (с оптимальным давлением, превышающим систолическое на 70—80 мм рт. ст.).
Отрицательное воздействие турникета можно ограничить, не сокращая необходимое время для обескровливания (и тем самым не ускоряя неоправданно вмешательства), применением седативной терапии во время операции: введение дробных доз седуксена и оксибутира- та натрия снимает неприятные ощущения сдавления, испытываемые больным, и допускает непрерывность обескровливания до 100—120 мин. Чтобы оградить сегмент конечности от избыточного раздавливания тканей при обескровливании под высокой проводниковой или общей анестезией через 60—80 мин с начала операции дистальнее или проксимальнее от наложенной манжеты помещают другой турникет, а первый распускают. Разумеется, удобнее всего было бы использовать с указанной целью двухкамерную пневматическую манжетку, где можно с определенными интервалами попеременно накачивать одну из ее половин, распуская после этого другую. При внутрикостной или внутривенной регионарной анестезии перемещение турникета допустимо только в дистальном направлении, и обычно это приходится делать через 35—40 мин от начала вмешательства, даже если под жгутом образована циркулярная подкожная «подушка» 0,25 % раствором новокаина. Во всех случаях под турникеты помещают аккуратно уложенные многослойные марлевые подкладки.
Когда же вероятная длительность операции превышает 2 ч, то через 60—80 мин от ее начала следует прекратить обескровливание на 10—15 мин, предварительно закрыв операционную рану салфетками, а затем возобновить его. Эта мера, временно снимающая сдавление
мягких тканей и восстанавливающая магистральное кровообращение, способствует спонтанному гемостазу, полезному промыванию кровью тканей на всю глубину операционной раны, ведет к нормализации метаболизма крови и в конечном счете благотворно влияет на послеоперационную репарацию. Конечно, и общее сокращение «жгутового» времени улучшает послеоперационное течение (уменьшает отек, тугоподвижность сустава). Поэтому, например, заготовку трансплантатов из отдаленных участков тела нужно производить до наложения турникета. Под общей анестезией сроки одноразового сдавления пневматической манжетой могут быть продлены до 2 ч.