Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 14 дней, в большинстве случаев составляет 3—7 дней.
Период разгара. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39—40° С и более, озноба, болей в мышцах ног, спины и поясничной области, в суставах. Синдром интоксикации обычно выражен значительно: отсутствует аппетит, наблюдаются тошнота и рвота. Больные жалуются на головные боли, нередко очень сильные, но у детей младшего возраста они в большинстве случаев отсутствуют. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Лицо больного ги- перемировано и пастозно, отмечается инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На слизистой оболочке полости рта — точечные кровоизлияния на гипе- ремированном фоне: язык обложен сероватым налетом. Наблюдаются брадикардия и гипотония.
У 20% больных выявляют синдром экзантемы: сыпь появляется в сроки от 3-го до 35-го дня болезни, обычно имеет пятнисто-папулезный характер, элементы могут располагаться симметрично. Высыпания сохраняются 8-12 дней, после их исчезновения наблюдается пластинчатое или отрубевидное шелушение, возможны повторные подсыпания.
Характерным признаком любой формы туляремии является увеличение в размерах лимфатических узлов различных групп. При значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов наблюдаются боли в животе. Увеличиваются печень (со 2-го дня болезни) и селезенка (с 6—10-го дня болезни).
Длительность лихорадки колеблется от 3 до 25—30 дней: имеет ремиттирую- щий или интермиттирующий характер.
Бубонная форма возникает при проникновении возбудителя через кожу. Через 1—3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит, увеличивается один (чаще) или несколько лимфатических узлов. Размер бубонов достигает 1—5 см, они имеют четкие контуры, мало болезненны. В дальнейшем бубоны могут медленно рассасываться, но в 30—50% случаев через 2—4 нед. происходит их нагноение. Они размягчаются и вскрываются с выделением густого сливкообразного гноя.
Язвенно-бубонная форма встречается наиболее часто и составляет 50—70% всех случаев туляремии. В основном наблюдается при трансмиссивном заражении и характеризуется наличием первичного аффекта в месте входных ворот. Через 1— 2 дня на месте укуса появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, которая превращается в везикулу. Содержимое везикулы мутнеет, после вскрытия пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная отечной гиперемированной кожей. Все местные изменения происходят в течение 6—8 дней. Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон).
Глазо-бубонная форма встречается редко (1—2%), возникает при проникновении возбудителя через конъюнктивы. Процесс чаще односторонний, на поверхности гиперемированной конъюнктивы появляется папула, а затем язвочка с гнойным отделяемым. Возможны дакриоцистит, кератит. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной областях. Заболевание продолжается несколько месяцев и может привести к потере зрения в пораженном глазу.
Ангинозно-бубонная форма развивается примерно у 1% больных и возникает при алиментарном пути инфицирования. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке небных миндалин, реже — глотки, полости рта и появляется на 4—5-й день болезни. Больных беспокоят боли в горле; небные миндалины отечные, гиперемированные, с очагами некроза и наложениями, которые трудно снимаются и нередко напоминают налеты при дифтерии зева. Однако у больных туляремией процесс часто односторонний, никогда не распространяется за пределы небных миндалин, довольно быстро происходит некротизация с образованием глубоких, медленно заживающих язв. Одновременно с тонзиллитом появляется регионарный лимфаденит.
Легогная форма возникает при воздушно-капельном заражении и характеризуется поражением бронхов и легких. Начинается остро с повышения температуры тела и озноба, больные жалуются на боль в груди, сухой, реже продуктивный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. Физикальные изменения в легких появляются поздно, увеличение периферических лимфатических узлов не характерно. Ведущее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование: со 2-й нед. болезни обнаруживают увеличенные прикорневые, паратрахеаль- ные и медиастинальные лимфатические узлы. Течение легочной формы туляремии негладкое и длительное со склонностью к рецидивам.
Абдоминальная форма характеризуется резким увеличением мезентериальных лимфатических узлов и клинически проявляется интенсивными, приступообразными болями в животе. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, головной болью, болями в конечностях. Наблюдаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос, увеличиваются печень и селезенка.
Генерализованная форма возникает обычно у больных со сниженной реактивностью и характеризуется выраженным синдромом интоксикации. Начало болезни острое, температура тела повышается до фебрильных цифр, отмечаются головная боль, анорексия, мышечные боли, иногда — потеря сознания, бред, судороги. Часто наблюдаются высыпания на коже; увеличиваются печень и селезенка. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при генерализованной форме туляремии выявить не удается.
Осложнения. Специфигеасие: менингит, менингоэнцефалит, перитонит, перикардит, абсцессы легких, бронхоэктазы, плеврит.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки туляремии:

• характерный эпиданамнез;
• выраженная лихорадка;
• выраженный синдром интоксикации;
• полиорганность поражения;
• регионарный лимфаденит (бубон).

Лабораторная диагностика. Из серологических реакций используют РА и РПГА. Результаты становятся положительными спустя 1 нед. после начала заболевания, когда в крови появляются специфические антитела; их титр достигает максимального уровня на 4—8-й нед. болезни. Титр антител 1:100 и более считается достоверным подтверждением заболевания туляремией, но наибольшее диагностическое значение имеет повышение титра специфических антител в динамике исследования.
Кожно-аллергическую пробу проводят путем введения аллергена — туляри- на, положительные результаты регистрируются на 4—7-й день болезни.
Биологический метод диагностики туляремии, в основе которого — заражение лабораторных животных содержимым бубона или кожной язвы, а затем выделение возбудителя из секционного материала, возможен лишь при наличии специально оснащенных лабораторий.
В анализе крови в начале болезни отмечается нормальное или сниженное количество лейкоцитов, реже — незначительный лейкоцитоз, СОЭ умеренно повышена. На высоте заболевания лейкоцитоз достигает значительных цифр, нарастает СОЭ, наблюдаются палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается количество моноцитов, уменьшается — эозинофилов.
Дифференциальная диагностика. В начальном периоде болезни туляремию необходимо дифференцировать с малярией, брюшным тифом и сыпным тифом, пневмонией. В дальнейшем в зависимости от клинической формы дифференциальный диагноз проводят с дифтерией зева, ангиной Симановского-Венсана, бактериальным лимфаденитом и туберкулезом лимфатических узлов, бубонной формой чумы, сибирской язвой, бруцеллезом.
Учитывая формирование бубонов при туляремии, особенно важен дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровождающимися значительным увеличением лимфатических узлов.
Бактериальные лимфадениты (стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой этиологии) отличаются от туляремийных быстрым прогрессирующим течением с вовлечением в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки.
При доброкагественном лимфоретику- лезе (болезнь кошачьей царапины) наблюдаются первичный аффект в месте входных ворот и регионарный лимфаденит; характерно указание на контакт с кошкой, наличие царапин, доброкачественное течение.
При бубонной форме гумы лимфатические узлы очень болезненные, их поверхность сглажена вследствие развития периаденита.
Бубон может развиться при болезни Содоку (болезнь от укуса крыс), в этом случае важен факт укуса крысы, наличие экзантемы, волнообразный характер температурной кривой.
Лечение. Этиотропная терапия. Используют левомицетин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин в обычных дозах в течение

7. 10 дней. При затяжных и хронических формах проводят комбинированное лечение антибиотиками и противотуляремий- ной вакциной.

В случае язвенного поражения кожи и наличия бубонов до развития нагноения проводят местное лечение (мазевые повязки), физиотерапевтические процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении в бубонах флюктуации показано их вскрытие широким разрезом с последующим удалением гноя и некротических масс.
Профилактика. Неспецифическая профилактика включает истребление грызунов путем применения ядохимикатов, борьбу с клещами на эндемичных территориях, а также обеспечение защиты водных источников, продуктовых складов, магазинов и жилищ от проникновения в них грызунов. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения в очагах туляремии, особенно
среди профессиональных групп, соприкасающихся с грызунами.
Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям в очагах туляремии. Для активной иммунизации используют живую сухую противо- туляремийную вакцину Н. А. Гайского и
Б. Я. Эберта. Вакцинацию осуществляют накожно путем скарификации кожи (на плече) и втирания вакцины. Детей иммунизируют с 7-летнего возраста. Иммунитет после прививки сохраняется 5 лет; по истечению данного срока проводят ревакцинацию.