Среди историков нет единой точки зрения, с какого года (или какою события) следует начинать период новейшей истории. Было принято у наших специалистов начинать его с 1917 г. — Великой Октябрьской социалистической революции, открывшей новую эру в истории человечества. Вместе с тем новейший период истории рассматривают и с начала XX в. Именно так мы и поступим, посвятив последнюю главу учебника XX столетию.
Сразу следует сказать, что это самый трудный для написания период, события которого не идут ни в какое сравнение с предыдущими эпохами.
В XX в. произошел третий, наиболее насыщенный открытиями и новыми знаниями этап научно-технической революции, буквально ворвавшейся и в медицину, принесшей массу информации — 80% всех фактов, теорий, всего нового, что знала наука и техника до XX столетия.
XX в, насыщен и величайшими геополитическими событиями, революционными политическими и социально-экономическими переменами. В рамках данного учебника мы остановимся на важнейших событиях и основателях крупнейших школ и попытаемся обобщить теоретические и практические сведения о медицине и здравоохранении XX в.
Опуская подробности о всем хорошо известных исторических событиях конца XIX - начала XX в. (предвоенный подъем промышленности, активность социал-демократических рабочих партий, револю
ция 1905 г., Февральская революция, иностранная интервенция в преддверии Октябрьского переворота, братоубийственная гражданская война, разруха, голод и другие трагические явления в Российской истории на стыке двух веков), сразу же остановимся на некоторых фактах состояния и развития здравоохранения этого времени.
Говоря об истории здравоохранения в России, следует отметить, что в начале XX в,, как признак социально-экономического неблагополучия, не прекращались эпидемии острозаразных заболеваний, особенно сыпного тифа, которым в течение 1907-1917 гг, болело более 1 млн человек. Только в течение 1915 г. в России было зарегистрировано около 800 тыс, случаев эпидемических заболеваний, из них 43 тыс, больных холерой, 178 тыс. брюшным тифом, В 1909 г. от оспы умерло 32 тыс. человек; в 1910—42 гг. — тысячи людей; в стране, па существу, имело место эпидемическое распространение туберкулеза, сифилиса, трахомы, гонореи. По воспоминаниям врача С.И. Мицкевича, работавшего в Колымском крае, местное население сплошь поражено бытовым и половым сифилисом, проказой, трахомой, психозами и другими инфекционными и социальными заболеваниями. То же неоднократно заявляли В.В. Вересаев в «Записках врача», эпидемиолог Д.К. Заболотный, отмечавший, что люди, там, где он побывал, «живут наподобие грызунов в норах, в тесных грязных землянках... Неудивительно, что такие землянки и кибитки сплошь вымирают от чумы».
Из примерно 6 млн рождаемых ежегодно 2 млн детей умирали в России каждый год от болезней и недоедания. Младенческая смертность в конце XIX - начале XX в, составляла 250 (269 в 1913 г.) на 1000 человек, рожденных живыми. Общая смертность была 25—30 на 1000 человек населения (29,1 в 1913 г.); средняя продолжительность жизни — примерно 40 лет. В то же время вдругих странах показатели здоровья населения и демографических процессов были несравненно лучше: во Франции, например, смертность в 1910 г, составляла 17,7%о, в Англии - 13,5%о, в Германии - 16,2%^, США - 15,9%д средняя продолжительность жизни в этих странах была 50 лет и более для обоих полов; рождаемость, правда, значительно ниже: 20-30%, тогда как в России она превышала в предвоенные годы (до 1914 г.) 45%о.
Среди причин смерти в России в этот период первое место занимали туберкулез, пневмонии, инфекционные заболевания, тогда как в развитых странах Европы и в США на первое место вышли сердечно-сосудистые, онкологические и другие хронически протекающие болезни.
Можно сказать, что по состоянию здоровья и демографическим процессам Россия оставалась развивающейся страной, несмотря на известный прогресс в развитии промышленности. Например, в некоторых экономически менее развитых странах (Индия, Египет, Таиланд, Коста-Рика и др.) рождаемость в 1910 г. составляла 30-45%, смертность 25~33%.
Несмотря на столь неблагоприятное санитарное состояние населения, правящие круги предпринимали крайне недостаточные усилия для улучшения здоровья, предотвращения эпидемий. Ассигнования на здравоохранение в 1913 г. достигли «рекордной» суммы — 91 копейка на 1 жителя империи (т.е. не более 140 млн рублей) на все медицинские нужды — на население во всей России, т.е. около 145 млн в 1913 г., из которых 90 млн — в той части, которая сегодня входит в состав Российской Федерации.
Организации медицинской помощи мешала разноведомствен - ность органов и учреждений здравоохранения. Накануне Первой мировой войны в стране насчитывалось более 10 организаций, ведающих медицинским делом. Здесь и медицинский департамент Министерства внутренних дел, и органы здравоохранения земств, фабрично-заводской медицины, городских дум и так называемого Союза городов, и обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, и организации под попечительством царской фамилии, не говоря о благотворительных и милосердных организациях. Кстати, нужно заметить, что последние, а их было 15 тыс., обеспечивали до 40% всех средств здравоохранения.
Бытует мнение, что царь не знал о плачевном состоянии здоровья населения и медицинского дела в стране, не знало об этом и правительство. Это ложное представление. В России создавалось множество комиссий, проводились многочисленные проверки состояния здравоохранения и земствами, и фабрично-заводскими организациями, и официальными государственными органами. Достаточно вспомнить о комиссиях С.П. Боткина, Г.Е. Рейна, сенатора Тимирязева и других, тщательно изучавших медицинское дело в России и представивших обстоятельные предложения о его реорганизации, в частности создании централизованного органа — министерства народного здоровья по управлению всей медицинской службой. Достаточно вспомнить о правительственном решении об учреждении Главного управления государственного здравоохранения (1916 г.), просуществовавшего до Февральской революции, о решении Временного правительства организовать министерство здравоохранения, о дебатах в Государственной Думе по вопросам
медицинском помоши и критической ситуации в здоровье населения, о правительственных постановлениях относительно организации органов и учреждений страхования здоровья (1912 г.) и многих др. Эти факты подтверждают: «верхи* знали о том. что происходит в здравоохранении. Кстати, Николай II поддержал предложение комиссии лейб-медика Г.Е. Рейна о реорганизации медицинского дела в России, но Государственная Дума отвергла его. Дело в том, что проблемы социальной политики (здравоохранения, образования, науки, культуры) никогда не были приоритетными в царской России, кроме того, никогда не было политической воли правящих кругов и решимости решать эти проблемы. В XIX в., несмотря на известные достижения в общественной жизни, включая деятельность уникальной организации — земской, фабрично-заводской и городской медицины, которой не существовало в цивилизованных странах, не было создано необходимых социально-экономических и политических условий для радикальною оздоровления населения, организации в масштабах государства современной системы медицинской помощи. Отсутствуют такие условия и в начале XX столетия - все попытки прогрессивных деятелей, отдельных организаций учредить эффективную национальную систему здравоохранения были обречены на неудачу без реальной поддержки со стороны правительства, без политической воли решать эти острейшие проблемы и соответствующих ресурсов и средств.
В самом деле, к 1913 г. в России во всех ведомствах, кроме военного, едва насчитывалось 23 тыс. врачей (т.е. более 7 тыс. жителей на врача), а в ряде национальных окраин на одного врача приходились десятки тысяч жителей. В других же странах, например, в Германии, на врача приходилось 2 тыс. человек и меньше.
Столь же печальным было положение и с обеспечением населения больничными заведениями. Число больниц в 1913 г. не превышало 4300. не более 1 больничной койки на 1QG0 жителей империи. Особенно остро чувствовался недостаток родильных коек, детских лечебниц. В 1913 г. на всю страну имелось 9 детских и женских консультаций и 550 мест в детских домах.
Старейший земский врач А.П. Воскресенский говорил в 1925 г. на I Всесоюзном съезде участковых врачей, вспоминая свою работу в земстве: при наризме «медицинская помошь населению заключалась лишь в одном враче на два уездных города, В селах не было ни одною врача. Это была карикатур!) на медицинскую помошь. Дворянское земство в течение 50 лет существования черепашьим шагом двигалось по пути развития медицинской помощи населению. Дни- галось оно так медленно из чувства самосохранения, из-за шкурных интересов и лишь под давлением энергичных земских врачей. Санитарных организаций почти не существовало. Дворянское земство боялось санитарного просвещения, считая это дело революционным»[44], Один из таких энергичных земских врачей З.П. Соловьев писал: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей - земских медицинских работников, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который довершит его достойным образом, пользуясь опытом строителей, привлекая все живые творческие силы»-1.
Россия по праву гордится плодотворной деятельностью ее ученых и преподавателей высшей школы и среди них выдающихся медиков конца XIX — начала XX в.: И.П. Павлова, В.М. Бехтерева, Н.Е, Введенского, А.А. Ухтомского, К.А. Миславского, Г.Н. Габричевского, Н.Ф. Гамалеи, А.А. Остроумова, П,И, Дьяконова, Л.О. Даркшевича, В.П. Сербского, Г,Я. Россолимо, А.А. Киселя, М.Н. Шатсрникова, Е.И. Марииновского, А.А. Тарасевича, Д.К. Заболотного, Г.Ф, Ланга, Н.Д. Стражеско и многих других, руководителей известных научных школ, внесших неоценимый вклад в развитие отечественной и мировой науки. Вместе с тем во всем государстве к началу Первой мировой войны было всего 16 высших учебных заведений, из них 13 медицинских факультетов университетов и одна воен но-меди пи некая академия. На всю страну имелся один современный научно-исследовательский институт — институт экспериментальной медицины, учрежденный в 1890 г. в Петербурге, несколько лабораторий при кафедрах, а также созданный В.М. Бехтеревым Психоневрологический институт в Петербурге.
Можно и далее повествовать о медицине и здравоохранении в России в первые годы XX столетия. Однако основные факты истории этого периода достаточно полно отражены в существующей литературе, в том числе в книге группы авторов «Здравоохранение в России, XX век» (2000 г,), очерках истории медицины — коллективном капитальном труде (Казань, 2006), книгах М.И. Барсукова, БД. Петрова, О. Крепина, Ю.П. Лисицына и других авторов. Отметим, что в большинстве историко-медицинских работ, в том числе названных, события и факты данного периода (конца XIX — начала XX столетия) оцениваются либо нигилистически: полный упадок, невозможность прогресса при царизме, кризис здоровья населения и т.п., либо избыточно-оптимистично: несмотря на гнет царизма, отсталость России, медицина и здравоохранение в ней добились бесспорных успехов - создание новых систем здравоохранения (земской и фабрично-заводской медицины), выдающиеся достижения медицинской науки, в том числе науки об общественном здравии и здравоохранении и пр.
И та, и другая точки зрения — ошибочны. И дело не в попытке найти компромисс, а в том, чтобы спокойно, обоснованно, достоверно найти плюсы и минусы в состоянии здравоохранения этого краткого, но насыщенного историческими событиями периода истории. Для исполнения указанной цели предстоит долгая и серьезная работа, поскольку и в новейших публикациях эта задача не вполне решена, хотя они и привнесли массу малоизвестной современным медикам информации. Понятно, что аналогичная цель стоит и перед исследователями последующих этапов истории здравоохранения России. И то же касается рассматриваемого времени, но уже сейчас можно констатировать: к числу, безусловно, положительных моментов в истории здравоохранения относятся неоспоримые достижения медицинской науки практически во всех ее областях и особенно физиологии пищеварения, высшей нервной деятельности, обшей патологии, заложившей фундамент изучения закономерностей патогенеза многих заболеваний, прежде всего инфекционных, клинических дисциплин — внутренних болезней, инфектологии, неврологии, психиатрии и др., испытывающих процесс дифференциации на отдельные отрасли; микробиологии с первыми фундаментальными открытиями в вирусологии и иммунологии; гигиены внешней среды и науки об общественном здравии: санитарной статистики, эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней и других проблем и наук.
К числу приоритетов в организации медицинской помощи нужно отнести не только идеологическое, теоретическое обоснование необходимости национальных систем здравоохранения, но и начало их практического воплощения в жизнь — земской системы с ее принципами бесплатной общедоступной медицинской помощи на селе и участковое™, разъездной, медицинской помощью, медико-статистической организацией (бюро санитарной статистики). Сюда же нужно отнести фабрично-заводскую и городскую медицину, сломавшую архаичную службу общественного призрения, основавшую структуру фабрично-заводских медицинских и городских (думских, муниципальных) учреждений; нормативы обеспеченности стационарной и амбулаторной помощью за счет работодателей. Без сомнения, интересны предложения, выдвинутые комиссиями С.П. Боткина, Г.Е. Рейна и другими об организации центрального национального органа управления здравоохранением (комитета или министерства) при создании необходимых для этого условий со стороны правительства, Государственной Думы и медицинской общественности.
Уверен, что в конце XIX — начале XX в. произошли и другие позитивные процессы в здравоохранении России, К их числу следует отнести и начавшееся становление страховой медицины как организации, дополняющей деятельность существующих медицинских служб, действующей за счет предпринимателей и самих застрахованных, И хотя это происходило не без влияния страховых законов О. Бисмарка (Германия), следует знать, что Россия уже в то время шла своим путем, используя опыт организации первых больничных касс (с 1858 г.) и их ассоциаций.
Нельзя не упомянуть и о сильном общественном движении российских медиков, которое наиболее демонстративно и эффективно проявилось в организации и проведении земских съездов врачей в губерниях и особенно в создании и плодотворной деятельности общества и съездов русских врачей в память Н.И. Пирогова (с 1881 г,), на которых, наряду с обсуждением актуальных научных и практических проблем медицины, выдвигались идеи, заслуживающие интереса и в наши дни, например об участии медицинской общественности в управлении делом народною здоровья.
Отметим и негативные стороны здравоохранения данного периода. В их числе можно назвать:

• низкий уровень всех показателей общественного здоровья вплоть до распространенности эпидемических заболеваний - ти- фов, дифтерии, кори и даже чумы, оспы, холеры;
• недостаток ресурсов здравоохранения - больничных коек (всего 209 тыс. на всю страну), медицинских кадров (всего 23 тыс. или более 7 тыс. населения на врача); мизерное материальное обеспечение (не более 1 рубля в год на жителя на все медицинские нужды);
• отсутствие единой национальной системы здравоохранения, разноведомственность, отсутствие центрального органа управления системой здравоохранения, несмотря на все попытки его создания;
• охват земской медицинской организацией лишь части территории России (34 губернии);
• распространение страхования здоровья на небольшую группу населения — лишь на работающих в промышленности в городах;
• недоступность квалифицированной, тем более специализированной медицинской помощи всему сельскому и большинству городского населения;

отсутствие единой системы санитарного контроля за про- мышленными, сельскохозяйственными объектами, учреждениями торговли, транспортом и пр.;
— доступность в полном объеме квалифицированной медицинской помоши только обеспеченным слоям населения, способного заплатить за нее.
Все эти и другие изъяны в здравоохранении вытекали из существующей бюрократической, чиновничьей государственной системы в царской России, которая не могла обеспечить формирование политической воли правящей верхушки, т.е. осознания роли здравоохранения в обществе и предоставления необходимых условий, включая материальные средства для его обеспечения. Россия была очень далека от создания гражданского общества, в условиях которого и могут быть успешно решены проблемы здравоохранения.