Основами законодательства Украины о здравоохранении хронический алкоголизм и наркоманию, наряду с венерическими, психическими заболеваниями, туберкулезом, СПИД и лепрой отнесено к группе социально опасных заболевний. Наличие связи между употреблением ПАВ, общественно опасными действиями (ООД) и ростом преступности достоверно установлено результатами многочисленных исследований. В данном контексте, под ООД следует подразумевать:

• возникшие на фоне употребления ПАВ психические расстройства, стимулирующие проявления ранее сформировавшихся отрицательных свойств личности;
• реализацию корыстных мотивов;
• вовлечение в пьянство и наркотизацию как способ формирования преступных групп;
• разрыв узлоупотребляющих ПАВ социальных связей, в т ч. с семьей и трудовым коллективом;
• развитие склонности к паразитическому образу жизни в результате ослабления социальных стимулов, дефицита творческой активности и потери профессиональных качеств;
• физическую и нравственную деградацию,
• формирование стойких привычек к нарушению общественных норм порядка и безопасности;
• увеличение числа криминогенных влияний в результате преобладания контактов с людьми, которым свойственны антиобщественные взгляды и привычки

С распространением численности злоупотребляющих ПАВ связан рост преступности в их среде. Так, число зарегистрированных в России преступлений за период с 1997 по 2002 г. увеличилось более чем в2,5 раза, превысив в2000г. 243тыс. (Клименко Т.В., Субханбердина А. С., 2002). Как следует из статистических сводок МВД РФ за 2001 год, в 81 % случаях убийства, так или иначе связаны с употреблением алкоголя. По данным за 2002 г. в Российской Федерации, из лиц, направленных на стационарную психиатриче-
скую экспертизу, более чем у 10% диагностируются алкоголизм, алкогольные психозы, наркомании и токсикомании.
Динамика роста преступлений в Украине наглядно свидетельствует об актуальности этой проблемы для государства. Только в период с 1990 по 2000 годы, показатель количества правонарушений, связанных с оборотом наркотических веществ, увеличился почти в 6 раз, с 14,0 до 85,8 на 100тыс. населения. В последнее время количество преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, растет в среднем на 12 % ежегодно, а число регистрируемых наркоманов увеличивается на 10-15%. На учете в органах МВД находятся 125тыс. наркозависимых лиц и почти 90тыс. находится на диспансерном наблюдении. По данным Государственного департамента Украины по вопросам исполнения наказаний, в 2003 г. были освобождены 9946 лиц, осужденных за преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. При этом, число лиц, злоупотребляющих ПАВ, из находившихся на диспансерном наблюдении в местах наказания составляло в 2003 г. — 4322 человека.
В общем виде причины, приводящие к социальной опасности больных токсикоманией, могут быть классифицированы следующим образом:

1. Диссоциальное личностное расстройство («второй диагноз»).
2. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, lt;гранзиторными бредовыми, рудиментарными галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями.
3. Патологическое опьянение
4. Психотические состояния.
5. Резко выраженные обострения патологического влечения к ПАВ в периоды воздержания от них.
6. Обусловленные употреблением ПАВ глубокие и стойкие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мне- стическое снижение, грубая некритичность к своему состоянию и заболеванию в целом).
7. Деменция.

Практическое применение классификационных категорий МКБ-10 в практической деятельности, позволяет нам рассматривать нарушения норм общественной жизни как специфическое личностное расстройство улиц, длительно злоупотребляющих ПАВ. В этой связи следует отметить, что, по данным зарубежной литературы, «Расстройство личности антисоциального характера» часто фигурирует «вторым диагнозом» по отношению к зависимости от ПАВ. По отдельным оценкам, в США распространенность расстройств личности с явным преобладанием антисоциального поведения в среде злоупотребляющих наркотиками колеблется от 65 до 90 % (Hirsch D , Paley J., Renner J. A., 1998). Г И. Каплан и Б. Дж Седок (1994) советуют ставить такой двойной диагноз достаточно осторожно, указывая, что если антисоциальное поведение является отчетливо вторичным по отношению к злоупотреблению ПАВ, то двойной диагноз не является оправданным. Таким образом, авторы признают антисоциальное поведение в ряде случаев как непосредственное следствие злоупотреблением ПАВ.
Антисоциальное поведение расценивается как психическое расстройство только при определенной степени его выраженности. Рубрика F60.2 МКБ-10 — «Диссоциальное личностное расстройство» определяет такие частные диагностические характеристики.

• пренебрежение социальными обязательствами, а также черствое, равнодушное отношение к чувствам других людей;
• отмечается разительное несоответствие поведения общепринятым социальным нормам, причем негативный опыт (включая наказания) в подобных случаях не влечет за собой каких-либо желательных изменений,
• неспособность поддерживать прочные, длительные взаимоотношения, хотя и при отсутствии затруднений в их становлении,
• крайне низкая толерантность к фрустрации, низкий порог высвобождения агрессивных импульсов, что может приводить к насилию,
• неспособность испытывать чувство вины и извлекать урок из негативного жизненного опыта,
• выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Клиническая картина довершается такими признаками, как постоянная раздражительность, расстройство затрагивает несколько сфер психических функций, а аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушает личностную и социальную адаптацию; анамнестические данные свидетельствуют о наличии расстройств поведения в детском и подростковом возрасте. Однако ни то, ни другое не является необходимым условием для установления диагноза.
В данную диагностическую категорию МКБ-10 включены такие типы расстройства личности, как аморальное, антисоциальное, асоциальное, психопатическое, социопатическое. Исключаются расстройства поведения детского возраста (F91.) и эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.30)
В этом контексте следует отметить, что проблема социального снижения при злоупотреблении ПАВ гораздо сложнее, чем просто сочетание зависимости и расстройства личности. Признаки десоциализации вследствие злоупотребления ПАВ являются результатом взаимодействия многих факторов, психобиологических и психопатологических характеристик пробанда, социальных условий развития, темпа развертывания токсикомании, выраженности приобретенных изменений личности. Все эти факторы, в каждом конкретном случае, создают своеобразную модель поведения и социального снижения личности больного, тенденции которой выявляются как с позиций клинико-описательных, так и клинико-математических и эпидемиологических
Более широкое применение такой категории, как «Диссоци- альное личностное расстройство» в качестве «второго диагноза», в некоторой степени позволит врачам раскрыть «психосоциальные проблемы и проблемы ближайшего окружения» пациента (четвертая ось DSM-IY), а также приближает нас к мнению о необходимости построения новой диагностической системы с учетом критериев, характеризующих понятие «функционального диагноза». Такой подход необходим при проведении профилактических мероприятий как в отношении предупреждения ООД лицами употребляющих ПАВ, так и по их ресоциализации.
Состояния острой интоксикации (Flx.O) ПАВ относятся к факторам риска, способствующим совершению ООД. Поданным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Россия), доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию. В нетрезвом виде совершается две трети всех тяжких преступлений, 70 % убийств и самоубийств, а гА всех преступлений связано с употреблением алкоголя
Рассматривая механизмы влияния острой интоксикации на совершение ООД, следует отметить, что даже небольшие дозы алкоголя могут вызывать существенные изменения психической деятельности, о чем свидетельствуют экспериментальные данные о влиянии алкоголя на познавательные процессы, сознание и самосознание Уже при легкой степени алкогольного опьянения восприятие приобретает более эмоциональный, субъективный характер, повышается самооценка, а воспринимаемые стимулы интерпретируются более упрощенно. В состоянии опьянения происходит своеобразная генерализация агрессивного смысла поведенческих ситуаций индивида, возрастает субъективная оценка ситуаций как более конфликтогенных, угрожающих собственному «Я», растет личностная сензитивность, хотя субъективно он может ощущать ослабление напряженности, релаксацию.
Мотивы противозаконных действий лиц в состоянии острой интоксикации алкоголем в значительной мере отражают переживания прошлых событий. Так, при ослаблении деятельности высших сдерживающих центров легко актуализируются старые переживания, обиды, давно волновавшие события, преждевременно реализуются возникшие намерения и желания. Негативные переживания прошлого приводят к развитию состояний обидчивости, недоверия, болезненного самолюбия, создают готовность к определенной форме зависимого поведения, которое и проявляется в стремлении достижения повторного состояния опьянения Именно поэтому поступки и действия, кажущиеся немотивированными, обусловлены не ситуационным поводом, а следами прежнего опыта, потребностями, отражающими влияние пережитого (Лифшиц С. М., Яворский В А, 1975).
Криминогенная роль острой интоксикации главным образом обусловлена тем, что аффект непосредственно переходит в действие, нередко противоречащее обычному поведению субъекта При определенном стечении обстоятельств это приводит к совершению импульсивных и весьма жестоких действий. Аффективные нарушения имеют психологическое происхождение — это реакция на замечания, грубое высказывание, ссору и т. п. При простом алкогольном опьянении аффективные проявления, свойственные начальной стадии опьянения (эйфория, беспечность), сменяются злобно-раздражительным настроением с последующими разрушительными или агрессивными действиями. В таких условиях особую силу приобретают психогенные моменты, быстрое переключение представлений на моторную зону. Интенсивность двигательного возбуждения может колебаться в зависимости от изменений внешней обстановки и поведения окружающих. Криминальное поведение имеет определенную направленность, сопровождается чувством обиды, раздражительности, мести и злобы (Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В., 1997)
Большинство преступлений, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения, является следствием присущих подэкспертным характерологических особенностей, достигающих психопатоподобного уровня формирования личности при наличии аффективных расстройств, повышающих ответную реакцию на провоцирующий фактор. Агрессивные действия в прямой форме отражают тягостные переживания лиц в состоянии опьянения, а их немедленные действия направлены на устранение «травмирующего начала». После свершения агрессивных деяний поведение характеризуется подавленностью, эмоциональной неустойчивостью, растерянностью.
Острая интоксикация другими ПАВ проявляется многообразными аффективными, невротическими, психосенсорными и вазовегетативными нарушениями. В состоянии токсикоманического опьянения могут наблюдаться различные нарушения мышления, от изменения его темпа до утраты последовательности суждений; расстройства восприятия, от сенестопатий до иллюзорных переживаний. Резко страдают эмоционально-волевые процессы — от их ослабления до расторможенности. Ориентировка в окружающем может быть неточной или искаженной, возможно частичное ослабевание памяти.
Несмотря на наличие у свершивших правонарушение лиц вышеперечисленных психических расстройств, протекающих на фоне простого или измененного алкогольного опьянения, а также непсихотической формы наркотического опьянения, при производстве судебно-психиатрической экспертизы они признаются вменяемыми и подлежат наказанию в установленном законом порядке.
Наиболее криминогенную опасность среди лиц с зависимостью от ПАВ представляют пациенты, в клинической картине которых преобладают симптомы абстиненции в рамках синдрома зависимости (Fix.2) и состояния отмены (Flx.3), поскольку возникающие нарушения влечений имеют преимущественно антиобщественную направленность, что и определяет большую частоту ООД, совершаемых данной группой больных.
Результаты клинико-психопатологических исследований синдрома патологического влечения к ПАВ (СПВ) улиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию в связи с привлечением к уголовной ответственности, свидетельствуют о его первичном и стержневом характере, который определяется на всех этапах становления и развития токсикоманий. Данный синдром отвечает всем основным критериям истинных влечений, является самостоятельным психопатологическим образованием и проявляется нарушениями различного уровня поражения психической деятельности, идеаторного, аффективного, соматоневрологического, нейровегетатив*ного и поведенческого (Клименко Т В , Субханбердина А. С , 2002) Выявленные закономерности не зависят от морбидных влияний и могут быть использованы в качестве диагностического теста при определении стадии токсикомании.
Выделяют обсессивный, компульсивный и импульсивный варианты патологического влечения. Следует отметить, что все они являются последовательными этапами развития единого психопатологического образования — синдрома патологического влечения к ПАВ. По мере нарастания интенсивности влечения к ПАВ отмечается расширение диапазона входящих в структуру синдрома расстройств, в основном, за счет появления нарушений более «глубокого» уровня поражения, с формированием своего характерного психопатологического типа динамики, от волнообразного — на этапе обсессивного влечения, до циклического — при компульсивном и пароксизмального — при импульсивном варианте влечения.
При обсесивном варианте патологическое влечение к ПАВ не оказывает существенного влияния на социальную, в том числе криминальную активность лиц. Ведущими являются нарушения идеаторного и аффективного уровней, при незначительной выраженности поведенческих, соматоневрологических и нейровегетативных
расстройств. Лежащая в основе навязчивых нарушений слабость волевой сферы находится под контролем интеллекта, который наряду с социальной ориентацией морально-нравственных установок и социально-ограничительных представлений и определяет поведение больных
Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строится на анализе соотношения патологического влечения к наркотикам с другими психопатологическими проявлениями, обусловленными токсикоманией и сочетанными с ней психическими аномалиями в сопоставлении с их влиянием на возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими
В процессе формирования компульсивного варианта патологического влечения расстройства идеаторного уровня, как правило, подвергаются более выраженной редукции, в связи с чем на первый план выступают аффективные нарушения, при обязательном их сочетании с нейровегетативными стигмами. Данное расстройство в виде явлений аффективно суженного сознания, характерной для этих лиц парциальной интеллектуальной слабости в отношении вопросов, связанных с ПАВ, при сохраненном общем интеллектуальном уровне, ограничивает возможность пациента в полной мере осознавать фактическую сторону и общественную опасность деяния или руководить своими поступками при совершении противоправных действий. Указанный феномен позволяет правомерно ставить вопрос о целесообразности применения в отношении этих лиц критерия «ограниченной вменяемости»
Поскольку критерий ограниченной вменяемости является одним из уголовных аспектов вменяемости и обстоятельством, которое по усмотрению суда может быть расценено как обстоятельство, смягчающее наказание, ее применение возможно лишь в отношении лиц с первичным механизмом актуализации влечения В отношении лиц с вторичным по механизму развития влечением более целесообразно придерживаться положения о невозможности смягчения наказания, поскольку они осознанно привели себя в состояние интоксикации.
Импульсивный вариант патологического влечения к ПАВ протекает с наибольшей интенсивностью психопатологических проявлений и характеризуется ведущими поведенческими отклонениями, массивными соматоневрологическими и нейровегетативными нарушениями, частично измененным уровнем сознания,
при незначительной выраженности нарушений идеаторного и аффективного уровней.
Пароксизмальный тип динамики импульсивного варианта в виде неодолимости и быстро нарастающим чувством овладения переживаниями, отсутствие внутренней переработки побуждений, автоматизированный и стереотипный характер действий, связанных с реализацией влечения, витальный аффект, признаки измененного сознания на высоте развития влечения, свидетельствуют о психотическом уровне расстройства. В случае присутствия указанных проявлений в период совершения данным лицом ООД, они полностью соответствуют критериям временного болезненного расстройства психической деятельности как одному из медицинских критериев невменяемости и являются основанием для решения вопроса об экскульпации.
В большинстве случаев, вышеперечисленные клинические проявления синдрома патологического влечения к ПАВ являются наиболее характерными для синдрома отмены вследствие злоупотребления алкоголем, однако в той или иной степени выраженности они проявляются в случаях зависимости от других наркотических веществ. Главное, что предложенный подход обоснованно ставит вопрос необходимости анализа структуры и глубины нарушенного влечения с непременной его экстраполяцией на решение основных экспертных вопросов. Реализация предложенной стратегии должна выражаться с учетом этапности в проведении судебно-психиатрической экспертизы.
Первый этап заключается в определении нозологической принадлежности СПВ, и в случае, если такая принадлежность однозначно обусловливает экскульпацию пациента, решение экспертных вопросов можно считать законченным.
На втором этапе, в случае неопределенности экспертных решений на принципах нозологического подхода, проводится исследование динамических и структурных характеристик СПВ с обоснованием решения вопроса о вменяемости. Изучение клинико-психопатологических особенностей СПВ необходимо проводить на основании исследования структурных особенностей нарушенного влечения на момент совершения ООД с учетом способности больного удерживаться от совершения поступка и противостоять своим побуждениям, а также принимая во внимание динамические характеристики СПВ.
Экспертное решение о невменяемости или о рекомендации применения «ограниченной вменяемости» в связи с констатацией факта СПВ в период совершения ООД должно зависеть не только от характера противоправного поведения, поскольку с современных позиций судебно-психиатрической экспертизы экспертное заключение должно основываться на анализе психического состояния испытуемого в соответствии с медицинскими и психологическими критериями невменяемости, а не на предположении о возможном генезе противоправного деяния (Игонин А. Л., Клименко Т. В., Тузикова Ю. Б., Кондрашова А. С. и др., 2003.)
Лица с опийной зависимостью, находящиеся в экспертно значимых ситуациях, наиболее часто привлекаются к уголовной ответственности за правонарушения против личности, общественного порядка и безопасности, а также действия, связанные с незаконным оборотом наркотических средств. В большинстве случаев обследование испытуемых в период инкриминируемого им противоправного действия проводится на фоне клинических проявлений синдрома отмены опиатов (ОАС). В судебно-психиатрической практике ОАС имеет свой традиционный стереотип развития. Его психопатологический вариант и клиническая тяжесть соотносятся с основными клиническими характеристиками опийной зависимости (длительность, прогредиентность), характером коморбидной психической патологии (расстройство личности, органическое психическое расстройство). В процессе экспертизы следует учитывать, что ОАС является сложным психопатологическим образованием, в рамках которого наблюдаются ассоциативные расстройства от изменения темпа мышления до утраты последовательности суждений, иллюзорные расстройства восприятия, патология волевой и эмоциональной сферы.
В большинстве случаев, выраженность симптомов не достигает степени, позволяющей расценивать их состояние как психотическое, поскольку они не соответствуют требованиям эскульпирующего решения. Наличие компульсивной структуры патологического влечения к наркотику с нивелированием его ассоциативного компонента, доминирующие в структуре влечения и в структуре абстинентного синдрома аффективные, эмоционально-волевые и выраженные, субъективно чрезвычайно интенсивные соматовегетативные (в первую очередь, алгические) нарушения определяют сужение сознания на доминирующей потребности употребления наркотика. Описанный выше психопатологический регистр оказывает влияние на целостную самооценку поведения в экспертно значимой ситуации и на способность лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Мосикян Г. И., Клименко Т. В., 2005).
У лиц с синдромом патологического влечения к амфетаминам структурно-динамические особенности выражаются в тенденции к его прогредиентному развитию за счет трансформации сверхценного варианта влечения на начальных этапах наркомании в расстройства более глубокого уровня поражения в рамках паранойяльного и импульсивного варианта. Такая динамика процесса ставит правомерный вопрос о возможности различных подходов при судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц, в структуре психического состояния которых (острая интоксикация, абстинентный синдром) отмечался СПВ к наркотику.
Так, при сверхценном варианте СПВ к амфетаминам восприятие больными навязчивых переживаний как чуждых, с критическим к ним отношением, свидетельствует о сохранении интеллектуального контроля над происходящими психопатологическими процессами и, следовательно, об отсутствии интеллектуальной составляющей юридического критерия невменяемости. Юридический критерий невменяемости волевого компонента данного варианта СПВ, находится в прямой связи с интеллектуальным контролем, а имеющиеся эмоционально-волевые нарушения не достигают той глубины, при которой можно говорить об эскуль- пации таких лиц.
При импульсивном варианте СПВ к амфетаминам искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, всепоглощающий характер влечения и его распространение на всю психическую деятельность, признаки витализации эффекта, двигательные стереотипии, внешняя немотивированность поведения могут свидетельствовать о психотическом уровне расстройства психической деятельности и является аргументом для эскульпа- ции больных.
При паранойяльном варианте СПВ доминирующие аффективные нарушения, вплоть до аффективно суженного сознания, не позволяют больным в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих деяний
(интеллектуальный признак формулы невменяемости), либо руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности, относительно волевого компонента, в виде неодолимого влечения (Кошелева Т. С., 2005).
Острые и хронические алкогольные психозы (F10.4y F10.5, F10.6) представляют общую опасность как для самого пьющего, так и особенно для окружающих. Данные ВОЗ свидетельствуют, что заболеваемость алкогольными психозами составляет 10% от общего числа больных алкоголизмом. Поданным Т. Б. Дмитриевой, А. Л. Игонина, Т. В. Клименко и др. (2000), этот контингент чаще, чем лица с другими психическими расстройствами, совершают ООД, направленные против жизни, здоровья и достоинства личности (76%). Из них 41,4% случаев составляют такие особо опасные деяния, как убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, а имущественные правонарушения и правонарушения против общественной безопасности и порядка составляют незначительную долю.
Из анализа степени криминогенности различных психопатологических синдромов вытекает следующая градация:

• наибольшее количество опасных для жизни правонарушений совершают больные с сумеречным расстройством сознания — 100%;
• в группе острых психозов преобладают психозы с делири- озными расстройствами (86 % совершают ООД против личности),

^              — в группе хронических психозов наиболее криминогенными
являются психозы с бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (в 90 и 92 % случаев ООД направлены против личности);

• наибольшую опасность представляют больные с бредом ревности (в 100 % случаев ООД направлены против жизни и здоровья)

Таким образом, среди всех правонарушений у больных с психотическими формами алкоголизма преобладают ООД, совершенные по продуктивно-психотическим мотивам, среди которых преобладали преступления по механизмам бредовой защиты. Правонарушения, совершаемые по мотивам бредовой мести, характерны для больных с хроническими параноидными психозами. Иногда этот же механизм наблюдается при развитии параноидных идей ущерба, обладания, отравления, когда ООД совершается на высоте аффективного напряжения. Без бредовой мотивации совершаются правонарушения, связанные с наличием устрашающих зрительных, императивных вербальных галлюцинаций и элементов синдрома психического автоматизма, которые встречаются при делириозном помрачении сознания.
Аналогичная ситуация складывается при острых психозах (Fix.4, Fix.5) и при психотической форме опьянения (F10.07) Среди больных с острыми алкогольными галлюцинозами и параноидом отмечается как пассивный (реакция «осадного положения»), так и активный («преследование преследователей») варианты данного механизма, которые отражают различные этапы психозов. У лиц с острыми алкогольными психотическими расстройствами делириозной структуры преобладают правонарушения против личности, а в большинстве случаев — в отношении родственников и старых знакомых. Криминальная активность имеет место под влиянием иллюзий или зрительных обманов восприятия, содержание их носит чаще устрашающий характер, реже — эротическую направленность (сцен супружеской неверности).
Правонарушения, совершаемые в состоянии острого алкогольного психоза галлюцинаторно-параноидной структуры, чаще всего направлены на случайных знакомых и незнакомых. Ведущими мотивами являются идеи преследования; отмечаются вербальные галлюцинации в виде эффекта воздействия, представляющего реальную угрозу жизни больного. Криминальная активность этих расстройств усиливается при наличии в структуре психоза зрительных и вербальных обманов восприятия с аффектом страха и ужаса. В этих случаях действия больных носят оборонительный характер с агрессивно-наступательными тенденциями и представляют большую социальную опасность (Макаров Н. Н., 2001).
Во время психотического эпизода поведение больных полностью определяется содержанием имеющейся у них патологической продукции и не подлежащей критической переработке и осмыслению Такие лица, совершившие ООД в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми и эскульпируются.
К сверхострым транзиторным психотическим расстройствам, развивающимся на фоне острой алкогольной интоксикации и характеризующимся сумеречным помрачением сознания — относится состояние патологической интоксикации, или опьянение Патологическая интоксикация является довольно редким феноменом (Доброгаева М. С., 1989) и возникает в результате совпадения по времени целого ряда патогенных факторе^: церебрально-органической недостаточности, переутомления, психического истощения, психогении, употребления алкоголя, из которых последний фактор является основным провоцирующим агентом.
Патологическое опьянение квалифицируется как сумеречное состояние сознания, поскольку его отличительными признаками являются:

• внезапность возникновения и быстрота развития;
• глубокое нарушение сознания с отключением от ситуации,
• отсутствие реагирования на раздражители, последующая оглушенность;
• неадекватная реакция на происходящее;
• терминальный сон;
• полная или частичная амнезия событий и своих болезненных переживаний.

Патологическое опьянение сопровождается безмотивным возбуждением, бесцельным неистовством, яростью и совершением тяжелых противоправных деяний агрессивного характера. При проведении судебно-психиатрической экспертизы такие лица признаются невменяемыми. Поданным Т.П. Печериковой (1998), среди всего контингента экскульпированных они составляют 1-2 %.
Значительная часть ООД с насильственными, разрушительными действиями совершается при патологических просоноч- ных состояниях. М.С. Доброгаевой (1986) описываются три клинических варианта таких состояний-

1. «Опьянение сном» — сумеречное состояние сознания, возникающее в период пробуждения от сна
2. Просоночное состояние с иллюзорной симптоматикой, когда его наступлению непосредственно предшествует острая алкогольная интоксикация.
3. Просоночное сумеречное состояние сознания без сопутствующей психотической симптоматики, наступлению которого предшествовало алкогольное опьянение.

Первый вариант просоночного состояния с употреблением алкоголя не связан. При втором варианте «с иллюзорной симптоматикой» наступлению просоночного состояния непосредственно предшествует острая алкогольная интоксикация, а его клиническая картина, помимо нарушенного сознания, определяется галлюцинаторно-иллюзорными расстройствами. Третий вариант просоночных состояний возникает как следствие алкогольного эксцесса и характеризуется сумеречным нарушением сознания, без какой-либо сопутствующей симптоматики. У лиц перенесших просоночное состояние, хронический алкоголизм диагностировался в 46,2 % случаев, а в 28,1 % случаев имело место систематическое пьянство. При проведении судебно-психиатрической экспертизы, лица, совершившие ООД в просоночном состоянии, признавались невменяемыми.
В процессе острого и хронического злоупотребления алкоголем больные алкоголизмом старших возрастных групп (50 лет и старше) чаще всего совершают ООД в виде особо опасных действий, направленных против жизни и здоровья граждан и гораздо реже —хулиганские действия и имущественные правонарушения. При хроническом алкоголизме эмоциональная неустойчивость проявляется в способности очень быстро переходить от благодушия и веселья — к злобе и грубости. При определенной давности болезненного процесса алкоголики теряют профессиональный статус, переходят на случайные заработки, а далее и к паразитическому образу жизни, т.е. наступает алкогольная деградация личности Понятие алкогольной деградации личности включает в себя морально-этическое огрубление, интеллектуальные расстройства и социальное снижение (Снежневский А. В., 1983).
Изменения в интеллектуальной сфере нарастают параллельно все большему злоупотреблению алкоголем, происходит снижение памяти, сообразительности, творческих навыков. Ведущими становятся изменения личности в виде черствости, грубости, цинизма, грубой сексуальности. Перечисленные свойства личности выступают мотивами противоправных действий в виде: хулиганских, оскорбительных поступков; сексуальных правонарушений, воровства, подлога и мошенничества; грабежей и насилия; увечий и убийств. Развивающаяся с годами подозрительность, недоверчивость, ревность приводят к более тяжким преступлениям.
Для ООД, совершаемых больными хронической алкогольной энцефалопатией, характерными -являются негативно-личностные механизмы и ситуационно-спровоцированные действия. Поведение больных обусловлено отсутствием критической оценки
ситуации, повышенной внушаемостью, эмоционально-волевым и интеллектуально-мнестическим дефектом.
Следует отметить, что в отличие от преступлений, совершаемых больными алкоголизмом, которые имеют общую тенденцию к увеличению частоты более тяжелых преступлений, больные с наркотической зависимостью совершают правонарушения, больше связанные с хранением, изготовлением, перевозкой и сбытом наркотических и других сильнодействующих веществ. Затем следуют хищения общественной и чужой собственности. Среди этой категории лиц наиболее опасными в социальном аспекте являются больные с далеко зашедшей формой наркотической зависимости, которая проявляется признаками наркоманической де- градациии с социальной дезадаптацией, нарушенными семейными взаимоотношениями, криминогенными наклонностями.
Нарушение психической деятельности вследствие злоупотребления ПАВ нередко приводит к нарушениям способности регулировать собственное поведение адекватно окружающей обстановке, что часто приводит к свершению асоциальных и антисоциальных деяний и поступков.
Аутоагрессивное поведение
и злоупотребление психоактивными веществами
Среди опасных медико-социальных последствий у больных алкоголизмом и наркоманией сохраняется высокий риск суицидальных поступков. Алкогольное опьянение играет значительную роль в причинах, приводящих к суицидальным действиям. А ранний алкоголизм и аддиктивное поведение не только связаны с антидисци- плинарным и деликвентным типами нарушения поведения, но и являются частой причиной аутоагрессии и суицидальных попыток. По данным ВОЗ, в разных странах от 40 до 60 % всех аутоагрессивных действий (самоубийства, суицидальные попытки и опасные для жизни самоповреждения) совершаются лицами, злоупотребляющими алкоголем. На фоне алкоголизма суициды и другие формы аутоагрессивного поведения наблюдаются в 20-60 раз чаще, при этом женщины покушаются на свою жизнь в 2 раза больше, чем мужчины-алкоголики и в 37 раз чаще, чем непьющие женщины (Амбрумова А. Г., Чуркин Е.А., 1980). По данным Э.В. Ляшок, А В. Ляшок, Э.М. Сербин (1981), в состоянии простого алкогольного опьянения производятся 90 % всех попыток самоубийств.
По имеющимся данным, суицидальный риск среди наркоманов превышает популяционный уровень в 5-20 раз. По мнению М.Л. Рохлиной, А. А. Козлова, И.Я. Каплана (1998) суицидальные тенденции и попытки фиксируются у 73,8 % больных наркоманией. В большинстве случаев (48,8 %) они наблюдаются в состоянии абстиненции и реже в состоянии наркотической интоксикации. У наркозависимых наблюдаются истинные суицидальные тенденции, когда они наносят себе тяжелые повреждения (обычно порезы), однако эти действия носят больше демонстративный характер, с целью снятия напряжения на высоте аффекта, а вид крови их, как правило, успокаивает.
Под аутоагрессивным поведением, в широком смысле слова, подразумеваются поступки, направленные против целостности и самосохранения собственной личности, которые в силу такой направленности могут быть отнесены к одному из видов асоциального поведения как действия, противоречащего признанным в обществе нормам, нехарактерного для большинства представителей современного общества. Выделяют следующие предикторы аут