Надподъязычная область (regio suprahyoidea). В клинической практике эту область обычно называют поднижнечелюстной областью. Область составляют парные поднижнечелюстные треугольники и непарный подподбородочный треугольник. Кожа в этой области подвижна, легко растяжима и имеет почти одинаковый цвет с кожей лица. Эти качества кожи, имеющие к тому же волосяной покров, широко используются при пластических операциях на лице.
Подкожная мышца (m. platysma), заключенная в поверхностную фасцию шеи, простирается от фасции кожи ниже ключицы до нижнего отдела лица, где она частично вплетается в волокна мимических мышц углов рта.
Позади задней пластинки подкожной мышцы под краем челюсти располагаются поднижнечелюстные лимфоузлы. В этом же слое проходит ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae). Ее направление как от основного ствола лицевого нерва, так и по отношению к нижнему краю нижней челюсти очень изменчиво. Знание вариантов ветвления краевой ветви лицевого нерва важно для предотвращения ее повреждения при разрезах около края нижней челюсти.
По данным Е. С. Малевич и Ю. А. Полишевского, краевая ветвь в большинстве случаев начинается одним стволом, реже — двумя или тремя, переходя затем в один ствол. В области задней трети тела нижней челюсти этот нерв чаще всего располагается у самого края, реже — выше или ниже его. Обычно нерв пересекает край нижней челюсти, проходя над сосудами, реже он пересекает край челюсти кзади от них и еще реже — впереди от артерии и вены.
Исходя из описанной топографии краевой ветви лицевого нерва, указанные авторы считают целесообразным пользоваться при операциях в поднижнечелюстном треугольнике разрезом, идущим по линии от середины подбородка к точке, располагающейся на 2 см ниже угла челюсти.
Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Он имеет следующие слои: кожу, подкожную клетчатку, m. platysma, заключенную в поверхностную фасцию, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубже ее — клетчатку с лимфоузлами, которые собирают лимфу из области подбородка, нижней губы, дна полости рта, кончика языка.
Клетчатка с боков ограничивается передними брюшками двубрюшных мышц. Дальше находится челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), а над ней — подбородочно-подъязычные мышцы (geniohyoidei). Кнаружи от последних мышц с одной и другой стороны располагаются стволы а. Пп- gualis.
Глубже всего располагаются подбородочно-язычные мышцы (mm. ge- nioglossi), покрытые сверху клетчаткой и слизистой оболочкой дна полости рта.
Разрезы по средней линии в подподбородочном треугольнике безопасны.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). Слои: кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца с листками поверхностной фасции, при удалении которых обнаруживается капсула поднижнечелюстной слюнной железы, образованная листками второй фасции. Вокруг капсулы железы у переднего и заднего ее краев лежат лимфоузлы, собирающие лимфу от тела нижней челюсти, боковых отделов нижней губы, дна полости рта, языка, зева, глотки.
Капсула со всех сторон свободно окружает поднижнечелюстную слюнную железу и при отсутствии воспалительных изменений в железе не срастается с ней. Между капсулой и железой имеется слой рыхлой клетчатки. Здесь, а нередко и в толще самой железы, располагаются лимфоузлы, что при метастазах злокачественной опухоли лица и челюстей диктует необходимость удалять не только поднижнечелюстные лимфоузлы, но и поднижнечелюстные слюнные железы.
Поднижнечелюстная слюнная железа имеет яйцевидную форму, у лиц пожилого возраста она не выходит за пределы поднижнечелюстного треугольника, у лиц молодого возраста она имеет большие размеры и может выходить вниз за сухожилие двубрюшной мышцы. В верхнем отделе железа примыкает непосредственно к нижнему краю нижней челюсти. Выводной проток слюнной железы (dictus submandibularis) начинается от ее внутренневерхнего края и почти сразу же проникает в щель между задним краем m. mylohyoideus и т. hyoglossus, направляясь кпереди под слизистой оболочкой дна полости рта. Через щель протока наддиафрагмальные гнойные процессы могут распространяться в поднижнечелюстной треугольник.
Позади капсулы слюнной железы расположены 4 мышцы: двубрюшная (m. digastricus), шилоподъязычная (т. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная (т. hyoglossus). Первые 2 мышцы ограничивают с боков поднижнечелюстной треугольник, так как шилоподъязычная мышца примыкает к заднему брюшку двубрюшной мышцы, охватывая с двух сторон ее сухожилие. Вторые 2 мышцы образуют дно треугольника, так как лежат глубже первых двух мышц.
Челюстно-подъязычные мышцы срастаются между собой по средней линии, образуя diaphragma oris. Латеральнее и несколько глубже m. mylohyoideus лежит подъязычно-язычная мышца, которая начинается от подъязычной кости и идет почти вертикально вверх, вплетаясь в боковую поверхность языка.
В пределах поднижнечелюстного треугольника проходит ряд важных сосудов и нервов.
Лицевая артерия (a. facialis) проникает в ложе поднижнечелюстной слюнной железы из-под шилоподъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы, т. е. появляется в наружном от-деле поднижнечелюстного треугольника.
Снизу она подходит к заднему концу слюнной железы, проходит по ее внутренней поверхности, а затем прободает капсулу железы и появляется на лице. Край нижней челюсти артерия пересекает у переднего края m. mas- seter и здесь легко прощупывается. В пределах треугольника от артерии отходят веточки к слюнной железе, мышцам, мягкому нёбу и небной миндалине.
Артерию сопровождает передняя лицевая вена (v. facialis anterior). В области края нижней челюсти она располагается позади артерии. Спускаясь вниз, вена располагается примерно на том же уровне, что и лицевая артерия, но в отличие от нее проходит по передней поверхности слюнной железы. Далее она сливается с v. retromandibularis (v. facialis posterior по старой терминологии), участвуя в образовании v. facialis communis.
Следовательно, в пределах поднижнечелюстной слюнной железы передняя лицевая вена отделена от лицевой артерии задним концом железы. Отмеченное положение артерии и вены по отношению к слюнной железе в случаях ее воспаления приводит к плотным Рубцовым спайкам их между собой, и во время операции удаления железы часто приходится перевязывать и пересекать эти сосуды в двух местах — выше и ниже слюнной железы.
В нижнем отделе поднижнечелюстного треугольника позади капсулы слюнной железы, на 3—9 мм выше сухожилия двубрюшной мышцы проходит двигательный нерв языка — п. hypoglossus. Он идет сзади наперед в сопровождении v. lingualis и затем проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, разветвляясь в языке.
В верхнем отделе поднижнечелюстного треугольника в этом же слое проходит чувствительный нерв языка — п. lingualis, пересекающий в поперечном направлении наружную поверхность подъязычно-язычной мышцы.
Небольшое пространство, ограниченное сверху подъязычным нервом, снизу — сухожилием двубрюшной мышцы, спереди — задним краем m. my- lohyoideus, носит название треугольника Пирогова. Дно треугольника составляет подъязычно-язычная мышца. В пределах этого треугольника, который бывает выражен только при откинутой назад и повернутой в противоположную сторону голове, можно отыскать и перевязать язычную артерию (a. lingualis). Для этого необходимо разъединить волокна подъязычно-язычной мышцы, позади которой и располагается артерия.
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea).
Границы области соответствуют положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа тонка, подвижна, подкожная клетчатка у разных лиц выражена неодинаково. Ближе к сосцевидному отростку клетчатка более плотная и связана соединительно-тканными перемычками с более глубокими слоями.
При снятии подкожной клетчатки и подкожной мышцы обнажается грудино-ключично-сосцевидная мышца, покрытая снаружи и изнутри листками второй шейной фасции. Здесь обнаруживаются вены, нервы и лимфоузлы.
Наружная яремная вена (v.jugularis externa) образуется из ветви по- задичелюстной вены и задней ушной вены (v.auricularis posterior). Примерно в средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы наружная яремная вена снаружи косо сверху вниз пересекает ее и спускается, следуя вдоль заднего края мышцы до надключичной ямки, где уходит в глубину, прободая третий листок фасции. Впадает она либо во внутреннюю яремную вену, либо в подключичную. Выше вены из-под заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы выходят нервы из шейного сплетения, которые затем расходятся, иннервируя кожу области околоушной слюнной железы, ушной раковины, затылочно-теменной области, кожу средних отделов шеи, грудиноключично-сосцевидной области.
Вдоль краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположено небольшое количество лимфоузлов. По удалении грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задней стенки ее влагалища обнаруживается сосудистонервный пучок шеи, состоящий из общей сонной артерии (a.carotis communis) с ее ветвями, внутренней яремной вены (v.jugularis interna) и блуждающего нерва (п.vagus).
В нижней трети области пучок полностью покрывается грудино-ключично-сосцевидной мышцей, и здесь же его пересекает спереди лопаточно-подъязычная мышца. В верхней трети сосудисто-нервный пучок выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Общая сонная артерия лежит впереди, яремная вена — кзади от артерии и несколько поверхностней ее, блуждающий нерв — между ними и глубже.
Глубже сонной артерии под позвоночной фасцией проходит шейный симпатический нерв. Кнаружи от внутренней яремной вены на передней поверхности передней лестничной мышцы лежит диафрагмальный нерв (n.phrenicus), берущий начало от сегментов С4 и C5 либо от С3 и С4 спинного мозга.
В верхней трети рассматриваемой области выделяют треугольник, называемый сонным.
Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху и несколько спереди задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу и спереди — верхней головкой лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи — грудино-ключичнососцевидной мышцей.
В пределах треугольника можно прощупать сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.
На уровне верхнего края щитовидного хряща во внутреннюю яремную вену впадает общая лицевая вена. Перед впадением ее в яремную вену она принимает ряд венозных стволов, образующих веерообразную фигуру, которая прикрывает спереди сонную артерию. Для обнаружения сонной артерии на этом участке необходимо пучок вен оттянуть кверху или перевязать их и пересечь.
Выше пучка вен дугообразно проходит подъязычный нерв. Дуга нерва пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии и направляется затем в поднижнечелюстной треугольник.
Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю артерии непостоянен. По данным Г. А. Орлова и Л. М. Плюсниной, лишь в 50 % деление происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. В остальных же случаях деление происходит либо выше края хряща, что бывает чаще при короткой шее, либо ниже. Внутренняя сонная артерия располагается позади и несколько глубже наружной сонной артерии, но они могут располагаться и рядом друг с другом.
Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя обычно их не имеет. На уровне бифуркации или выше ее от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a.thyreoidea superior). Несколько выше подъязычной кости отходит a.lingualis, еще выше — a.faci- alis, которые идут вверх и кнутри.
От задней поверхности наружной сонной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы отделяется a.occipitalis.
Порядок расположения ветвей наружной сонной артерии бывает, однако, не всегда таким, как указано. Иногда все три артерии отходят общим стволом, а потом ветвятся, иногда образуется совместное отхождение язычной и лицевой артерий и т. п.
Глубже наружной и внутренней сонных артерий в поперечно-косом направлении проходит верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) — ветвь блуждающего нерва.
Подподъязычная область (regio infrahyoidea). В этой области челюстнолицевые хирурги оперируют нечасто, оперативные вмешательства сводятся главным образом к трахеотомии, разрезам при распространении гнойного процесса из области лица, реже — при пластике пищевода. Частично с этой областью приходится соприкасаться при удалении срединных свиа\ей шеи, лимфоузлов по поводу метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
Слои: кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца. Далее следует вторая фасция. Третья фасция образует с каждой стороны влагалище мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm.sternohyoideus, sterno- thyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus). По удалении мышц с фасцией обнаруживается листок четвертой фасции, .под которой располагаются: в верхнем отделе — гортань, в среднем — перешеек щитовидной железы, в нижнем — трахея.
Гортань связана с подъязычной костью сухожильной пластинкой, называемой membrana hyothyreoidea. Располагается гортань на уровне V и VI шейных позвонков впереди глотки.
Ниже перстневидного хряща располагаются хрящевые кольца или, точнее, .полукольца трахеи. Положение трахеи соответствует искривлению шейной части позвоночника, поэтому в начальном отделе она расположена поверхностно (на глубине 1—2 см), а в нижнем отделе — более глубоко (на уровне вырезки грудины до 4 см).
На передней поверхности 2-го, 3-го, 4-го колец располагается перешеек щитовидной железы, по бокам же трахеи от середины гортани до 6—7-го кольца трахеи простираются доли щитовидной железы.