3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий
Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у пациента. Какие психологические механизмы активизируются при проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в конечном итоге устранить или смягчить расстройство?
Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма изменения,которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые механизмы.
Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении» («mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания. Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода, активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.
Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений» («clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход, который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice amp; Elliott, 1993).
Третий механизм, «актуализация проблемы»,состоит в актуализировании проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl amp; Triebel, 1977).
Четвертый механизм, «активация ресурсов»,означает мобилизацию сил со стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и стабилизировались изменения.
Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того, выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания или соответствующие изменения открыты для многих теоретических концептуализаций.
Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente amp; Norcross, 1992), которые различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений (табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят акцент на разных процессах изменений.
Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции (Prochaska, DiClemente amp; Norcross, 1992)

Процессы	Цели и психологические средства для активизации процессов
Самоэксплорация/ саморефлексия (consciousness raising)	Получение новой информации о самом себе и о проблемах: наблюдение, конфронтация, интерпретации /толкования, библиотерапия
Изменение самооценки (self-reevaluation)	Констатация того, как человек чувствует и мыслит о самом себе в отношении какой-то проблемы: прояснение ценностей, работа представления, коррективный эмоциональный опыт
Самоосвобождение (self-liberation)	Принятие решения и убежденность по поводу изменения поведения, укрепление веры в способность измениться: терапия принятия решений, логотерапевтическая техника, техника мотивирования
Контробусловливание (counter-conditioning)	Угашение проблемного поведения с помощью альтернативного поведения: релаксация, десенсибилизация, тренинг уверенности в себе, позитивное самоинструктирование
Контроль стимула (stimulus control)	Избегание или борьба со стимулами, вызывающими проблемное поведение: реструктурирование окружающих условий (например, запретить себе алкоголь или вредные пищевые продукты), избегание опасных ситуаций риска
Процедуры подкрепления (reinforcement management)	Самоподкрепление и подкрепление со стороны желательного поведения: договоры о строго определенных рамках поведения, открытое или скрытое подкрепление, самовознаграждение
Отношения помощи (helping relationships)	Доверие к тем людям, которые могут помочь: терапевтический альянс, социальная поддержка, группы самопомощи
Облегчение выражения эмоций (dramatic relief)	Умение обнаруживать и выражать чувства по поводу своих проблем и их решения: психодрама, ролевая игра
Новая оценка окружающих	Определение того, как собственные проблемы отягощают окружающих: тренинг эмпатии
Социальное освобождение (social liberation)	Приобретение или закрепление конструктивного поведения в социуме: выступление за права угнетенных, занятие активной, в том числе и политической, жизненной позиции

В общей для всех теорий и методов модели (Prochaska, DiClemente amp; Norcross, 1992) фазы изменений интегрированы с процессами. Эта модель исходит из того, что инициировать процессы следует с учетом расстройства и фазы, в которой находятся пациенты. Если человек с тяжелыми поведенческими проблемами пребывает еще только в первой или во второй фазе, а лечить его начинают с четвертой, то прогноз будет плохой. Вышеназванные авторы различают две формы терапевтических «несоответствий» между фазой (в которой пребывает пациент) и терапевтическим предложением: (1) метод делает акцент на процессах той фазы, до которой пациент еще не дошел, или (2) фазы, которую он уже прошел, например, пациент уже готов к фазе действия, а терапия сосредоточивается на процессах, важных для фазы размышления. В том и другом случае прогноз неблагоприятный.
3.2. Психологические средства и процессы научения в психотерапевтических интервенциях
В предыдущем разделе уже назывались примеры методов/средств (Grawe, 1997; Prochaska, DiClemente amp; Norcross, 1992), применяемых для активации терапевтических механизмов изменений в разных видах терапии.
Этот процесс Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente amp; Norcross, 1992) систематизировали, ориентируясь на эмпирический компонентный анализ характеристик пациентов и их изменений во многих исследованиях во время различных фаз процесса. Результат систематизации — описательное различение процессов изменений на некоем среднем уровне абстракции, как отмечают сами авторы.
Ниже мы эскизно представим вариант систематизации, ориентирующийся на конкретную теорию, согласно которой процессом, лежащим в основе всех психотерапевтических изменений,является научение.При этом можно увидеть некоторые соответствия с вариантами, представленными в разделе 3.1. В этой классификации выделяют 7 типов психологических средств и соответствующие процессы научения.
Процессы терапевтических изменений могут затрагивать либо в основном отдельные психические функции (при тренинге функций), либо всю психобиологическую систему личности, а значит, мотивационные, эмоциональные, когнитивные, моторные, психофизиологические, биохимические и неврологические функции (при психотерапии). Некоторые виды психотерапии больше касаются одних функций, чем других. Так, при методах биологической обратной связи на первом плане стоят психофизиологические и когнитивные функции, а в рационально-эмотивной терапии — больше мотивационные, когнитивные и эмоциональные функции; что, впрочем, еще не означает, что, фокусируясь согласно конкретной методике на некоторых функциях или осуществляя их тренинг, нельзя вторично повлиять и на все остальные функции. Вне зависимости от точки приложения терапии, если стабильное изменение не сводится исключительно к биохимическим процессам или процессам созревания, но зависит от терапевтического опыта научения, то в позитивном случае, как уже говорилось, всегда имеют место процессы научения.
Психотерапевтические методы, так же как и методы лечения нарушений функций, можно описывать и исследовать по механизмам и средствам научения,общим для всех методов и применяемым, по отдельности или комбинированно, любой школой, невзирая на выдвигаемые ею каузальные атрибуции. Последние представляют собой элементы психологического объяснения процесса изменений, и в ходе будущих исследований, особенно исследования научения, они будут дифференцироваться дальше и корректироваться. Проблемам точного объяснения психотерапевтических эффектов уделяли внимание, в частности, Бастин (Bastine, 1988) и Вестмейер и Хофманн (Westmeyer amp; Hoffmann, 1977) (ср. также главу 4).
Какой-либо психологически строгой таксономии психологических средств и принципов научения, нашедших применение в психотерапии и лечении нарушений функций, до сих пор нет, да и здесь мы не будем пытаться создать ее. Комплексные терапевтические подходы всегда используют несколько средств, а каждое средство обычно делится, в свою очередь, на несколько «подсредств», что очень затрудняет их исследование в терапевтической практике. Тем не менее для отдельных средств, а значит и соответствующих им механизмов научения, существуют исследования, в частности для метода дифференцированного внимания (ср. Ischi, 1985) или биологической обратной связи (ср. Zeier, 1998). Процессы научения принципиально возможно реконструировать с опорой на различные теории. Вместо «классических» принципов научения для систематики можно было бы, например, использовать концепции переработки информации. Попытка систематизации психологических средств, предлагаемая нами ниже, ориентируется в первую очередь на «классические» положения психологии научения (ср. Spada, 1992), ни в коей мере не претендуя на совершенство.
1) Формирование стереотипа путем тренировки. Подразумеваются такие средства, которые должны усиливать аффективные, когнитивные, моторные и т. д. поведенческие диспозиции за счет повторения поведения.Особым вариантом тренировки является ментальный тренинг,когда поведение повторяется в соответствии с представлением (ср. здесь (5) — когнитивные средства). Психотерапевт инструктирует и при известных условиях служит моделью. Таким образом, при упражнении используются элементы других групп средств — инструкция и предъявление модели. Упражнение играет большую роль в техниках релаксации и в био-обратной связи; упражнение или повторение присутствует и в процессах кондиционирования и декондиционирования, например при десенсибилизации или экспозиционной терапии. Когнитивные привычные действия тоже изменяются при когнитивном переструктурировании путем тренировки.
2) Конфронтация с ситуацией, вызывающей страх. Многие методы используют это средство для редукции или ослабления аффективных реакций. Этим способом активизируются психологические процессы угашения, контробусловливания или габитуации, в которых участвуют и когнитивные изменения (Fiegenbaum amp; Tuschen, 1996). В качестве социального агента, тормозящего страх, могут действовать также характеристики психотерапевта (ср. Martin, 1975).
3) Позитивная или негативная, вербальная или невербальная обратная связь со стороны психотерапевта. Это средство играет роль при любом виде психотерапии; такую форму обратной связи называют еще мотивационной обратной связью. Благодаря этому в мотивационной плоскости начинают работать процессы социального подкрепления (об информационных аспектах обратной связи см. «когнитивные средства»). Краснер (Krasner, 1962) интерпретирует интерактивный процесс терапии как процесс социального подкрепления, назвав в этой связи психотерапевта «social reinforcement machine» (машиной социального подкрепления). В вербальной интеракции подкрепление присутствует в виде избирательного внимания, обратной связи и т. д., а когда преследуются конкретные цели научения, подкрепление может происходить эксплицитно (как при формировании способов поведения у депрессивных лиц) или имплицитно. Социальным подкреплением объясняется отчасти и воздействие переменных психотерапевта Роджерса. К средствам этого же типа принадлежит намеренный отказ от наказывающих реакций в вербальной интеракции, когда надо переработать табуированные содержания; в частности, именно этим терапевтический диалог отличается от обыденного диалога. Подкрепление является также главным терапевтическим средством при применении оперантных методов (Maercker, 1996).
4 ) Психотерапевт в качестве модели. В качестве модели адекватных человеческих отношений и адекватных взаимодействий психотерапевт вводит в игру самого себя. Благодаря этому пациент может имитировать новые способы поведения или ослабить нежелательные, например снижая вызванные страхом тенденции к избеганию (ср. Helm, 1980). В общем и целом мы уже обсуждали научение по моделям, когда говорили об общих для всех методов переменных психотерапевта. Добавим, что модели эксплицитно применяются в качестве терапевтических средств прежде всего в поведенческой терапии (ср. Bandura, 1987).
5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение, информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы, и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т. д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием. В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki amp; Brewin, 1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw amp; Emery, 1983; Grawe, 1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср. Leuzinger-Bohleber amp; Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).
6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировка.
Терапевтические отношения в различных видах психотерапии систематически действуют как посредник терапии. Наиболее дифференцированы отношения психотерапевт—пациент в психоанализе благодаря анализу переноса, и служат они микросоциальной эмпирической моделью для терапевтического научения. В этом процессе применяются различные средства:социальное подкрепление, научение по моделям или другие когнитивные средства. Использовать терапевтические отношения в качестве психологического средства для терапевтического научения — значит создать пациенту микросоциальную (искусственную) модельную ситуацию, предоставляющую удобный случай разобраться с вызванными страхом содержаниями без риска наказания, возможность без страха испытать модель партнерских отношений, испытать социальное подкрепление и т. д. Все эти возможности приобретения опыта содержат элементы вышеописанных психологических средств.
То, что разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные виды терапии имеют разные эффекты, можно интерпретировать как результат особого акцентирования единичных или нескольких средств и процессов, которые упоминались выше. Однако такое акцентирование отдельных средств не означает, что при этом не активируются и другие процессы. Например, при тренировке — т. е. методе, ориентированном на реакцию, — активируются также и когнитивные процессы. И все-таки предположение, что разные терапевтические методы имеют одинаковое воздействие, нельзя поддержать при нынешнем уровне знаний. Великолепный обзор различных воздействий и соответственно методов выбора средств для ряда расстройств дают Хубер (Huber, 1992) и Селигман (Seligman, 1994).