1) Процесс лечения или психотерапии происходит, естественно, в каком-то институциональном и организационном контексте,что несомненно влияет, как отмечает Бастин (Bastine, 1988), на терапевтические условия. Территориальная и экономическая доступность какого-то учреждения сказывается на отборе пациентов, которые этим учреждением пользуются. Деревенские жители, живущие далеко от столицы округа, где находится ближайшая психологическая консультация, и вынужденные пользоваться общественным транспортом, с меньшей вероятностью обратятся в это учреждение, чем городские жители (ср. Kupper, 1986). Другим порогом являются тарифы учреждения, если оплата должна производиться пациентами. В роскошные клиники обращается не та же самая публика, что в общественные психосоциальные центры (ср. главу 19). Прямое влияние на ожидание успеха пациентом оказывает и социальный престиж учреждения, обусловленный, в частности, концепцией лечения, наличием известных специалистов и т. д.
2) Терапевтический процесс зависит также от социального окружения пациента. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения,имеют лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff amp; Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson amp; Gallagher, 1988). Согласно буферной гипотезе, социальная поддержка эффективна при стрессах. Лица, имеющие более сильную социальную поддержку, испытывают в дополнение к терапии еще один фактор влияния, редуцирующий стресс (ср. главу 17).
3) Кроме тесных рамок непосредственного институционального и социального окружения на терапевтический процесс вне зависимости от метода разнообразно влияют социокультурные факторы.Представления о болезни или расстройстве, а значит, и об их этиологии и терапии, которые пациент приобрел в процессе социализации в своей субкультуре, порой влияют на выбор того или иного психотерапевта. Там, где возможности выбора нет, эти представления, будучи предпосылкой для психотерапии (см. Orlinsky amp; Howard, 1986), облегчают или затрудняют — в зависимости от степени соответствия с концепцией психотерапевта — лечение и ко-ориентированную терапевтическую работу (ср. также Brehm amp; Smith, 1986). Ожидания пациента и приписываемая психотерапевту компетентность и надежность структурируются культурными и субкультурными условиями: кто-то ждет, что ему поможет духовный целитель путем наложения рук, кто-то верит в психоанализ или ожидает эффекта от биологической обратной связи, — это зависит от представлений о здоровье («health beliefs»), свойственных той культуре или субкультуре, с которой пациент себя идентифицирует. В той мере, в которой терапевтическое предложение не согласуется с культурно или субкультурно приемлемыми формами помощи, терапевтический процесс будет затруднен. Эту зависимость можно наблюдать не только среди этнических меньшинств США (ср. Sue amp; Zane, 1987), но и в крестьянской субкультуре альпийских стран, где экстрасенсы пользуются большим спросом.
Орлински и Говард (Orlinsky amp; Howard, 1986) схематично изобразили модель динамического взаимодействия различных существенных факторов, влияющих на воздействия психотерапевтических процессов (рис. 22.1.2). Схема моделирует структуру влияния и наглядно демонстрирует комплексность воздействующих факторов, а также иллюстрирует, с какими трудностями сталкиваются исследователи психотерапии, когда пытаются эмпирически оценить значение отдельных факторов и проанализировать их сочетанное действие.
  {foto}     Рис. 22.1.2.Общая модель структуры психотерапевтического процесса (Orlinsky amp; Howard, 1986, S. 367)