3.1. Возможные связи
Стрессоры могут оказывать на психические расстройства эффекты различного рода (ср. также главу 9).
- Причина. Стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства; другие факторы влияния установить невозможно (Katschnig, 1980). Типичные примеры — хронизированные адаптивные и стрессовые реакции, такие как чрезмерная печаль или посттравматическое стрессовое расстройство (см. ниже).
- Частная причина, или кодетерминанта. Этот вариант имеет место тогда, когда для возникновения расстройств дополнительно требуются и другие факторы. Например, диатез-стресс-модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения определенного расстройства у индивида должна быть еще особая уязвимость.
- Усугубляющее действие. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Подобную усугубляющую функцию можно предполагать при многих проблемах пубертатного и подросткового возраста.
- Провоцирующее действие. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или — при долго продолжающейся перегрузке — стрессовое событие может в конце концов повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства. Иногда такого рода функции предполагаются в связи с началом шизофренических шубов. Возможно, в этом случае добавившееся стрессовое событие приводит к активации дезадаптивных процессов совладания и переработки и к превышению критического порога при уже имеющихся продромальных симптомах.
- Протективные относительно расстройства функции. Стрессовое событие может иногда привести и к активации личностных и социальных ресурсов и даже к некоторому изменению отношения к имеющейся психической проблеме.
Наряду с простыми прямыми функциями стрессовых событий имеют значение и более сложные связи, учитывающие и другие переменные. Кроме того, стрессоры могут брать на себя функцию управления течением уже существующего расстройства.
3.2. Критические, изменяющие жизнь события(макрострессоры)
3.2.1. Понятие «критические, изменяющие жизнь события»
Под критическими изменяющими жизнь событиями — LifeEvents— следует понимать такие события в жизни человека, которые удовлетворяют по меньшей мере следующим трем критериям (Filipp, 1990, S. 24f). (1) Их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров. (2) Они требуют качественной структурной реорганизации в структуре индивид—окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации. (3) Они сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в повседневной жизни. Соответственно требуется более продолжительное время для адаптации и более высокие затраты на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных стрессоров (ср. рис. 17.1); поэтому мы называем такие события макрострессорами (см. также Katschnig, 1980; Filipp, 1990; Plancherel, 1998).
Критические изменяющие жизнь события называются нормативными,если их можно предсказать: они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и почти всегда наступают у всех членов определенного культурного сообщества. Соответственно ненормативные критические изменяющие жизнь события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например, неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как позитивные жизненные события (= желаемые, социально связанные с отчетливо позитивным знаком, — брак, рождение ребенка и т. д.), так и негативные (= нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями — печалью, страхом, депримированностью). В том и другом случае психика — пусть даже и различным образом — подвергается стойкой перегрузке из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью (dependent)или независимостью (independent)события. Причины так называемых зависимых событий можно приписать, по крайней мере отчасти, собственным поступкам или упущениям (например, тяжелый разрыв отношений). Независимые события происходят по внешним причинам, например потеря места работы из-за закрытия фирмы.
Кроме названных аспектов (нормативность, позитивность/негативность, зависимость) эффект, оказываемый на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других признаков жизненных событий и стрессоров. На сегодняшний день важными представляются следующие семь параметров, отчасти зависимые друг от друга (ср. также здесь Lazarus amp; Folkman, 1984; Thoits, 1983): (1) интенсивность и длительность события; (2) отдельное событие или кумуляция событий и стрессов; (3) объем изменений, которые влечет за собой событие, и затраты на новое приспособление; (4) прогнозируемость и вероятность наступления, а также момента наступления (= уверенность в событии и времени его наступления/неуверенность в событии) и связанная с этим возможность превентивного приспособления к событию и подготовки к совладанию; (5) новизна события и неосведомленность в нем; (6) двусмысленность и недостаток определенности и (7) контролируемость события.
Интерес представляет изучение различных жизненных событий, наблюдаемых в фазе, предшествующей началу расстройства (Goodyear, 1994). Жизненные события могут наступать одновременно или поочередно; они могут обладать аддитивным или мультипликативным воздействием. Чтобы понять, каким образом воздействуют стрессовые события, были разработаны различные теоретические модели. См., например, обзор так называемых «буферных моделей», в которые включаются также в качестве протективных факторов ресурсы в кн. Plancherel, Bolognini amp; Nunez, 1994 (см. рис. 17.3).
S — стрессор
R — ресурсы
D — негативные эффекты
+ фактор увеличивает
- фактор уменьшает
  {foto}     Рис.17.3. Различные модели воздействия (Plancherel, Bolognini amp; Nunez, 1994)
    
Ожидаемое воздействие зависит от той или иной констелляции; то же самое можно сказать и о воздействии хронических и повседневных стрессоров. Модерирующие факторы (например, личностные признаки) мы рассмотрим подробнее в разделе 4.
3.2.2. Связь с психическими расстройствами
К настоящему времени наиболее интенсивно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (ср. Kessler, 1997), поэтому в первую очередь мы будем говорить именно о них, немного коснувшись при этом тревожных расстройств и шизофрении (другие расстройства см., например, Fiedler, 1995; Goldberger amp; Breznitz, 1993). Поскольку наиболее тесно с травматическими жизненными событиями связаны так называемые посттравматические стрессовые расстройства, им посвящен собственный раздел (травматические события).
Многие авторы указывают на повышенное число критических жизненных событий в фазе, предшествующей началу депрессивных расстройств. Уже Браун и Харрис (Brown amp; Harris, 1978) в своем ретроспективном исследовании, выполненном тем не менее на высоком методическом уровне и контролирующем среди прочего хронический стресс и социальную поддержку, смогли установить повышенное по сравнению с контрольными лицами накопление угрожающих событий или потерь в качестве антецедентов депрессивных расстройств; этот факт нашел подтверждение в более поздних работах. Кесслер (Kessler, 1997) обобщает современное состояние данных следующим образом. (1) Можно твердо констатировать наличие связи между переживанием критических жизненных событий и наступлением эпизодов большой депрессии. (2) Прочность этой связи варьирует у разных авторов и зависит от использованных методов регистрации жизненных событий и (3) от негативной значимости событий. Контекстуальная информация о событиях укрепляет связь. Аналогичные результаты сообщает Джонсон (Johnson, 1986) в своей обзорной работе о депрессивных расстройствах у подростков. Критические жизненные события в преддверии депрессивных расстройств, по-видимому, имеют и некоторую прогностическую ценность для хода терапии. Однако не стоит обольщаться: на сегодняшний день уровень экспериментального оснащения не достаточен, чтобы можно было бесспорно доказать причинную связь (например, в ретроспективных исследованиях).
Хотя и клинический опыт, и теоретические предположения (в частности, теория Айзенка о возникновении страха; психофизиологическая теория панического расстройства) указывают на то, что стрессовые события провоцируют многие тревожные расстройства,однако эмпирическая очевидность здесь менее однозначна, чем в отношении депрессии. К тому же для многих тревожных расстройств отсутствуют работы, приемлемые в методическом плане (и тоже прежде всего ретроспективные исследования); достаточно четкими данными мы располагаем только в отношении панического расстройства, агорафобии и навязчивых состояний (ср. Edelman, 1992). Согласно этим данным, тревожные расстройства или другие психопатологические симптомы могут провоцироваться травматическими жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992).
По шизофрении у нас больше данных — существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективные); но и здесь информация неоднозначна. Беббингтон (Bebbington, 1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические жизненные события обладают пусть и небольшим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Но и меньшие повседневные жизненные перегрузки имеют значение для возникновения и течения шизофрении (см. ниже); и прежде всего хронические семейные стрессы, которые дискутируются в концепции «выраженных эмоций» («Expressed Emotion») (Leff, 1996). В конечном итоге Беббингтон (Bebbington, 1996) делает следующий вывод: при возникновении и управлении течением шизофрении в отличие от депрессивных и тревожных расстройств большее значение имеют хронические условия и повседневные жизненные стрессы, а не критические жизненные события.
3.3. Травматические события и травматический стресс
3.3.1. Понятия «травма» и «травматический стресс»
Исследование экстремальных перегрузок традиционно проводилось прежде всего в связи с войнами. С начала 80-х гг. существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или, попросту, «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (ср., например, Freedy amp; Hobfoll, 1995). По DSM-IV(American Psychiatric Association, 1996), травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно — через релевантных лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Итак, травматический стресс можно определить как специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда — еще и материальное имущество, а при случае — социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие). В этом отношении можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко — еще и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой». Кроме военных травм у солдат и гражданского населения все больше исследуются и «гражданские» травматические стрессы (ср. для обзора: Freedy amp; Hobfoll, 1995) — природные катастрофы (например, землетрясение), технические катастрофы (железнодорожные аварии), насилия (изнасилование, захват заложников), угрожающие жизни события (тяжелые (дорожные) происшествия).
3.3.2. Связь с психическими расстройствами
Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются; событие и переживания интегрируются в Я-концепцию. Однако не надо обманываться: все-таки, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т. д.
В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, lt; 6 месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV,у жертв тяжелых стрессов часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции.
Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumaticstress-disorderPTSD;Saigh, 1995; Foa amp; Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV,это расстройство характеризуется, в частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей, людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились довольно отчетливые связи между травматическими событиями — особенно военными, но не только — и возникновением PTSD. Что касается течения PTSD,то этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие длительность, течение и исход этого расстройства.
3.4. Повседневные перегрузки (микрострессоры) и их воздействие
Группа исследователей (Kanner, Coyne, Schaefer amp; Lazarus, 1981), сославшись на стихотворение Чарльза Буковского, произвела своего рода переворот в исследовании жизненных событий: люди сходят с ума не из-за крупных превратностей судьбы, а по вине мелких, непрекращающихся, ежедневных «трагедий». При этом обсуждаются различные классы повседневных перегрузок, которые, правда, часто невозможно четко отграничить друг от друга, а также от критических жизненных событий, обычно тоже содержащих в себе менее значительные перегрузки (ср. Filipp amp; Braukmann, 1990). Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) понимают под повседневными перегрузками («dailyhassels»)вызывающие нарушения, фрустрирующие события в повседневной жизни, которые плохо сказываются на самочувствии и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями или фрустрирующие. Другие авторы рассматривают повседневные перегрузки как более мелкие жизненные события, обладающие высокой вероятностью наступления в жизни индивида. Третьи (например, Perrez amp; Reicherts, 1992) определяют повседневные перегрузки как отягощающие эпизоды повседневного переживания и поведения, связанные с соответствующими оценками (релевантными для стресса когнициями) и требующие непривычной адаптации. В содержательном плане различные исследователи приходят к относительно сходным результатам. Так, например, Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) чаще всего называют следующие проблемы: недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы и оплата налогов и т. д. В дополнение к этому повседневные перегрузки можно регистрировать и категоризировать обычными понятиями: рабочие стрессы (слишком много работы; конфликты на работе, сжатые сроки и т. д.), межличностные и социальные перегрузки (конфликты, трения, лицемерие и т. д., ср. Lettner, 1994), ролевые перегрузки (например, двойная роль — быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).
По мнению Лазаруса и его единомышленников, в жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и так называемые uplifts(духовные подъемы),которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями и, возможно, способствуют буферизации отрицательных событий и перегрузок (= редукции подверженности посредством защиты). Однако эти рассуждения подтвердить не удалось, поэтому данный подход не нашел дальнейшего развития.
Теоретически и группа Лазаруса, и другие исследователи обсуждали различные модели, в которых учитывались как независимые, так и модерирующие функции повседневных перегрузок. Так, было выдвинуто предположение (ср. Kanner et al., 1981), что повседневные перегрузки вне зависимости от более тяжелых стрессов могут оказывать непосредственные и независимые эффекты на самочувствие и психические или соматические функции, но могут и усиливать эффекты более сильных и хронических стрессов; например, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество новых повседневных перегрузок: приходится самостоятельно улаживать незаконченные дела, ограничивать себя в денежных расходах и т. д.
Тот факт, что повседневные стрессовые события потенциально способствуют расстройствам, можно считать хорошо подтвержденным эмпирически. Существуют, правда, проблемы с определением направленности воздействия, так как во многих исследованиях оказалось, что, с одной стороны, повседневное стрессовое событие может повлечь за собой ухудшение самочувствия, а с другой — наоборот, уже имеющиеся психические симптомы в некотором роде способствуют тому, что какое-то повседневное событие переживается как стресс. Существуют также хорошо подтвержденные свидетельства того, что патогенное воздействие личностной тревоги на возникновение психических симптомов опосредуется повседневными перегрузками (Kohn, Lafreniere amp; Gurevich, 1991).
По современному состоянию исследований стоит критически отметить, что в настоящее время мы еще не располагаем действительно надежной таксономией повседневных перегрузок; что многие события скорее можно рассматривать как симптомы психических затруднений, чем как независимые события; что тяжесть какого-то события не может не зависеть от субъективных оценок и от настроения самого индивида и что повседневные события сами по себе состоят друг с другом в очень сложных причинно-следственных отношениях.
3.5. Хронические перегрузки и их воздействие
Понятие «хронические перегрузки» определяется временной протяженностью стресса (ср. рис. 17.1). В противоположность дискретным и ограниченным по своей длительности жизненным событиям и повседневным перегрузкам хронические перегрузки продолжаются более долгое время и, по крайней мере по мнению большинства авторов (например, Pearlin, 1982), представляют собой все время повторяющиеся тяжелые испытания (таковы, например, перегрузки на работе или в семье, часто называемые также chronicstrain(хроническим напряжением)).Но под хронической перегрузкой можно также понимать затянувшиеся перегрузки, возникающие по вине дискретных событий, или следствия последних (например, долго испытываемый стресс после развода).
Эмпирические работы показывают, что наносить вред здоровью и самочувствию могут и интенсивные, более или менее короткие жизненные события, и длительные последствия дискретных перегрузок, и хронические перегрузки. Это относится как к симптомам вообще (Pearlin, 1982), так и к специфическим психическим расстройствам, в частности, для которых исследовались в первую очередь межличностные хронические перегрузки (например, шизофрения: Leff, 1996; депрессивные расстройства: Gilbert, 1992).