Поскольку нарушения сна сильно различаются в количественном и качественном отношении, следует исходить из того, что в этиологии первичных расстройств играют роль различные, влияющие друг на друга условия.
3.1. Биологические условия
Существуют ли на протяжении всего развития индивида особые периоды, во время которых на базе непатологических изменений ритма сна—бодрствования увеличивается предрасположенность к расстройствам сна? Да, к таким периодам относятся раннее детство, подростковый возраст и старость.
В первые годы жизни из первоначально многофазной структуры сна при сокращении общей его продолжительности развивается двухфазный цикл, который затем для большинства взрослых нашего культурного ареала трансформируется в однофазный цикл. В подростковом возрасте происходит дальнейшее сокращение общей продолжительности сна. В преклонном возрасте начинаются новые процессы — уменьшается глубина и стабильность сна, но зато пожилые люди часто спят в дневное время (Borbely, 1984). Такие изменения ритма сна—бодрствования могут сопровождаться адаптационными трудностями, которые, в свою очередь, могут вызывать расстройства сна.
Естественно, большинство нарушений сна в раннем детстве не являются хроническими. Клаккенберг (Klackenberg, 1982) на основе лонгитюдного исследования приходит к выводу, что только 5-10 % нарушений сна, обнаруженных у юношей и девушек от 8 до 16 лет, существовали уже в 4-летнем возрасте. Хаури и Ольмстед (Hauri amp; Olmstead, 1980) сумели показать, что нарушения сна, закрепляющиеся с детства, связаны с легкой неврологической дефицитарностью, т. е. объясняются органическими причинами.
Так же и в подростковом возрасте, проблемы со сном закрепляются только в исключительных случаях. В одной исходной группе 10-14-летних школьников, характер сна которых мы обследовали шесть раз через каждые два года, не нашлось ни одного, кто бы указал на какое-либо отклонение от нормального сна. Но через десять лет уже только 41% обследуемых не имели этих проблем. Большинство подростков временами испытывали некоторые сложности с засыпанием, что было связано с насущными проблемами и отсутствием режима (Strauch, Meier amp; Steiger, 1987).
В пожилом возрасте обычно увеличивается количество пробуждений, сон становится менее глубоким, что дает повод для жалоб, хотя в остальном психическое состояние остается ненарушенным (Spiegel, 1981).
Наряду с этими обусловленными развитием причинами бессонницы можно привести также и конституциональные факторы. На фоне вегетативной нестабильности вредное воздействие на качество сна может оказывать уровень повышенной физиологической активности. Влияние такой повышенной активности во время сна на его качество впервые показал на примере плохо спящих людей Монро (Monroe, 1967).
3.2. Психодинамические условия
Может ли расстройство сна объясняться непереработанными, бессознательными психическими конфликтами? Хоффман (Hoffmann, 1975) исходя из теории Зигмунда Фрейда предложил этиологическую модель бессонницы. Он отличал хронические невротические нарушения сна с интернализованными конфликтами от таковых с конфликтами, направленными вовне. В первой группе сон может быть нарушен, например, желанием искупления «супер-эго» («Я не могу позволить себе отдых»), или страхом перед регрессом своего «Я», связанным со сном, или из-за нарастающего, не совместимого с «Я» побуждения. Во второй группе нарушения сна приводят к вторичной выгоде от болезни. Это выражается в том, что «Я» ввиду своей незрелости доносит свои желания до внешнего мира в виде конфликтов.
Общеизвестно, что стрессовые жизненные события способны вызвать расстройства сна. Подавляющее большинство пациентов с хроническими нарушениями сна объясняют свои недомогания жизненной ситуацией, причем чаще всего называются личные проблемы (Hohagen, Grasshoff, Schramm, Ellringmann, Riemann, Weyerer amp; Berger, 1991). Психосоциальные конфликты, свойственные определенному возрасту, операционализированные по модели развития Эриксона, выявляют при расстройствах сна Вагнер, Лорион и Шипли (Wagner, Lorion amp; Shipley, 1983). У молодых людей возникают нарушения сна в связи с проблемами идентичности, а у пожилых людей — в связи с общим недовольством жизнью, страхом смерти и негативным отношением к старению.
Гипотеза конфликтной природы расстройств сна находит подтверждение во многих современных исследованиях, доказавших связь между нарушениями сна и уровнем нейротизма, определенного с помощью личностного теста. Повышенные значения нейротизма были зарегистрированы у многих — но не у всех — пациентов, страдающих расстройством сна, например по MMPIв клинических шкалах: «депрессия», «психастения», «истерия» и «ипохондрия» (Kales, Caldwell, Soldatos, Bixler amp; Kales, 1983). Конечно, этот синдром не является специфическим индикатором расстройств сна, он встречается и при других психических расстройствах. Некоторые исследователи (Piccione, Tallarigo, Zorick, Wittig und Roth, 1981) предлагают отличать пациентов с расстройствами сна от групп с другими психическими нарушениями прежде всего по высоким значениям шкалы «психастения», которая включает тревожные размышления и напряжение.
3.3. Когнитивные и поведенческие условия
Когнитивные интерпретации расстройств сна исходят из того, что приходу сна препятствует мыслительная деятельность, выражающаяся в болезненном мудрствовании. Фиксирование мысли на отсутствии сна подкрепляет проблему, особенно если оно сопровождается чрезмерной озабоченностью индивида своими проблемами со сном. Опросы людей с нарушением сна, касавшиеся фазы засыпания, показали, что у более чем половины из них присутствуют мысли, задерживающие приход сна. Каждый третий испытывает как когнитивную, так и физическую активизацию, и только 5% чувствовали, что причиной бессонницы является только физическое напряжение (Lichstein amp; Rosenthal, 1980). Хейден, Шмек-Кесслер и Шрайбер (Heyden, Schmeck-Kessler amp; Schreiber, 1984) также обнаружили, что пациенты с хронически нарушенным сном сообщают о часто посещающих их навязчивых мыслях перед сном и о фокусировании своего мышления на сне. В этой связи интересно исследование, которое провели Хайнс, Адамс и Францен (Haynes, Adams amp; Franzen, 1981). Оно показало, что пациенты с нарушением засыпания по-другому реагируют на легкий стрессор (им было дано небольшое задание на вычисление), нежели люди без нарушений сна. Время засыпания таких пациентов сократилось, предположительно, потому, что этим заданием была прервана мыслительная деятельность, препятствовавшая засыпанию.
Одно из возможных объяснений нарушений сна сформулировали Бутцин и Никассио (Bootzin amp; Nicassio, 1978) на основе принципа оперантного научения. Окружающая среда перестает содействовать засыпанию, если в ситуацию засыпания «вкрадываются» несовместимые со сном привычки, например телевизор или еда в постели. Подтверждение этой гипотезы можно найти в тех фактах, что люди с нарушением сна лучше спят в новой обстановке, например в лаборатории, чем дома. Тем не менее Шиндлер, Хоэнбергер и Мюллер (Schindler, Hohenberger amp; Muller, 1984) в своих исследованиях констатировали, что люди без нарушенного сна чаще демонстрируют способы поведения, не совместимые со сном, нежели люди с расстройствами сна. Эта работа интересна еще и тем, что в ней впервые был предпринят дифференцированный анализ поведения людей с плохим и хорошим сном. Испытуемые, имеющие проблемы со сном, оказались, в общем, более неудовлетворенными своей жизнью, их жизнь была сопряжена с большими перегрузками в различных сферах жизни, вызывающими большее внутреннее перенапряжение. Эти результаты указывают на то, что субъективная оценка стресса и недостаток стратегий совладания могут быть важными факторами поддержания расстройств сна.
Как показали другие исследователи (Marchini, Coates, Magistad amp; Waldum, 1983), повышенное напряжение характерно не для всех испытуемых с плохим сном. Они выборочно перепроверили дневное поведение у 10 человек с плохим сном и у 11 человек, не имевших проблем со сном. Сон этих обеих групп за несколько месяцев до этого измерялся с помощью полиграфического метода, причем при этом у пациентов с плохим сном были зарегистрированы психофизиологические отклонения. Испытуемые в течение трех рабочих и двух выходных дней носили на себе таймер, издававший акустические сигналы с нерегулярными интервалами. По сигналу необходимо было зафиксировать текущие действия, мысли, настроение и самочувствие. Это исследование установило, что испытуемые с нарушенным сном оказались относительно контрольной группы менее активными. Они больше времени проводили в хождении по магазинам, перед телевизором или отдыхая, в то время как хорошо спящие больше внимания уделяли всевозможным делам или общению с другими людьми. Соответственно испытуемые с плохим сном были заняты больше мыслями о самих себе или окружении, без привязки к конкретной личности. По настроению и самочувствию они отличались большим спокойствием, расслабленностью и безучастностью. Хотя данная выборка и невелика, интересно, что испытуемые не показали повышенных депрессивных значений в MMPI.
Пониженная дневная активность испытуемых с плохим сном, обнаруженная в этом исследовании, находится в противоречии с данными других исследований, в которых у пациентов, страдающих расстройствами сна, был выявлен прямо противоположный результат. Это противоречие снимает Де ля Пена (De la Pena, 1978) в своей психофизиологической объяснительной модели бессонницы, в соответствии с которой к нарушению ритма сна и бодрствования может привести любое отклонение от оптимального уровня активности, например повышенная или пониженная переработка информации.