4.1. Определение, концепции
В семейно-центрированных интервенциях, так же как и при методах супружеской терапии, первоочередное значение придается отношениям и их развитию. В широком смысле под семейной терапией мы понимаем такие интервенции, когда к лечению привлекаются по меньшей мере два поколения и работа по изменению проблемы ведется в контексте семейных отношений, т. е. путем изменения актуальных и прошлых констелляций отношений. Речь идет об интервенциях у лиц, тесно связанных друг с другом.
Большинство таких методов интервенции базируется на концепциях коммуникативной терапии, кибернетики, теории систем и т. д. и нацелено на то, чтобы изменить отношения между отдельными членами семьи и провести реорганизацию системы. Если понимать расстройства не как явления, изолированные от социальных процессов в семье — наиболее важной системе отношений, — а как прямое выражение дисфункций этой биопсихосоциальной системы perse,то такое предположение настоятельно предлагает как экологический анализ, так и семейно-центрированную интервенцию. Отсюда вытекает в соответствии с системным мышлением, что этот метод ориентирован на семейные отношения, так как изменение паттерна этих отношений должно привести к изменению симптома и viceversa.
На этом теоретическом и концептуальном фоне в семейной терапии особенно важна диагностика паттерна отношений как основы целенаправленной интервенции. Такая диагностика может базироваться на семейном разговоре, циркулярных вопросах, классическом анализе поведения, систематическом наблюдении за поведением, генограмме, скульптурных методах или других способах. В зависимости от теоретической ориентации репертуар методов значительно варьирует, и между разными школами семейной терапии часто нельзя найти никаких общих знаменателей, кроме центрирования на процессах семейных отношений. И все-таки есть несколько аспектов, имеющих значение для всех школ, например особенно важный в семейной терапии «Joining», т. е. образование терапевтических союзов, создание доверительной атмосферы и установление общих правил работы. При Joiningв рамках семейной терапии психотерапевту важно иметь беспристрастную основную установку (стоять на нейтральной позиции), а также постараться не вмешиваться в паттерны отношений, а выделить их, с помощью терапевтических интервенций сделать очевидными для членов семьи и таким образом способствовать расширенному пониманию проблемы. Благодаря тому что психотерапевт работает с семьей, изменяется и организуется заново вся система, при этом могут иметь место новые коалиции или треугольники отношений. Как уже говорилось во введении, терапевтической мишенью может быть и изменение самой констелляции отношений, и улучшение семейных навыков и умений. Для всех интервенций, фокусирующихся на семейной интеракции, характерны следующие цели: понимание, изменение паттернов трансакций и значений, изменение ролей и содействие индивидуализации и автономии членов семьи, изменение семейных структур (иерархии и границ), а также улучшение коммуникативных навыков и умений и способов решения проблем (табл. 22.5.4).
Таблица 22.5.4. Некоторые значимые подходы в семейной терапии

	Психодинамический	Ориентированный на опыт/ гуманистический	Ориентированный на несколько поколений	Структурный	Ориентированный на коммуникацию/ стратегический	Поведенческий
Важнейшие представители	Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Richter, Willi	Satir, Whitaker, Kempler	Bowen, Boszormenyi-Nagy, Stierlin, Sperling	Minuchin, Haley	Boscolo, Cecchin, Madanes, Selvini-Palazzoli, Watzlawick	Patterson, Stuart, Liberman, Hahlweg, Jacobson, Margolin
Теоретические основы	Психоанализ	Экзистенциальная психология, гуманистическая психология, феноменология	Теория систем	Структурная теория систем	Теория коммуникации, теория систем	Теории когнитивного и социального научения
Терапевтические цели	Инсайт, усиление Я-функций, улучшение объектных отношений	Развитие, более совершенный паттерн интеракции, более ясная коммуникация, расширенное сознание, аутентичность	Увеличение самодифференциации и самоценности, «направленная индивидуация» (Stierlin)	Реструктурирование дисфункциональных паттернов интеракции, реорганизация структур и установление четких границ	Обнаружение скрытых паттернов интеракции, прерывание «семейных спиралей»	Приобретение компетентности в общении и в решении проблем
Техники интервенции	Вскрытие бессознательных процессов, семейных тайн, беседы с несколькими поколениями, вскрытие «делегирования полномочий», коллюзий. [Коллюзия (collusion) — сговор, тайная договоренность; здесь — негласное соглашение. — Прим. ред.]	Гуманистическая основная установка, аутентичность и спонтанность психотерапевта, указания на неконгруэнтную коммуникацию, показ благоприятной коммуникации, работа с надеждами и ожиданиями	«Наставничество» для обнаружения семейных правил, генограмма, скульптура семьи	Вскрытие властных структур и границ, распределение задач, создание кризисов, чтобы ввести семью в новое состояние равновесия, рефреминг, парадоксальные интервенции, работа над когнитивными структурами	Нарушение системы циркулярными вопросами, парадоксальные интервенции, ритуалы, новые интерпретации	Психологические обучающие программы, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем

Если бы мы взялись в этой статье описывать чрезвычайно широкий и многообразный репертуар методов различных подходов семейной терапии (работа с метафорами, рефреминг, разговор с несколькими поколениями, генограмма, скульптура, ритуалы, циркулярные вопросы, позитивная коннотация и т. д.), то это увело бы нас далеко в сторону. Обзор можно найти в «Handbook of Family Therapy» Gurman amp; Kniskern, 1991, который регулярно переиздается в переработанном виде и в котором обзорно представлены различные подходы (ср. также Jacobson amp; Gurman, 1986).
В зависимости от теоретической ориентации применяются и другие методы. Так, приверженец структурного подхода работает на границах между отдельными членами семьи, отдельными подсистемами и всей системой по отношению к внешнему миру и пытается заново определить и реорганизовать структуру семьи. Психодинамические подходы концентрируются больше на семейных связях, поручениях и «посланиях» между поколениями («делегирование полномочий») и семейных тайнах, пытаются вскрыть их и сделать явными. Если структурные подходы исходят из нормативного представления о функционирующей семье, а значит, из понятия нормальной семьи, то стратегическая семейная терапия нацелена непосредственно на изменение поддерживающих условий проблемы и, «возмущая систему», позволяет организовать ее заново. Важнейшие вспомогательные средства для этого — циркулярные вопросы («Как вы полагаете, что думает по этому поводу ваша мать?», «Как вы думаете, на взгляд вашей жены, у кого более тесные отношения с вашим сыном — у нее или у вас?»), а также парадоксальные интервенции.
4.2. Парадоксальные интервенции
Парадоксальные интервенции включают в себя такие методы, как предписывание симптомов, провокационное преувеличение, симуляция симптомов, прогнозирование неудачи и предписывание рецидива и т. д. Они основаны на предположении, что этиология расстройства не должна быть известна, но для расстройства исключительно значимы актуальные дисфункциональные паттерны отношений. Соответственно стратегические интервенции нацелены на изменение констелляций этих отношений. Задача парадоксальных интервенций — прояснить и изменить скрытые, тайные интеракции, которые находят выражение в каком-то симптоме. Среди этих методов главную роль играют переименование, предписывание симптома и установление барьеров (ср., например, Boscolo, Ceccin, Hoffman amp; Penn, 1987).
Цель переименования — изменить восприятие проблемы семьей, вскрыв лежащие в основе мотивы и выявив функциональный аспект способов поведения (например, голод переименовывается в самопожертвование, пациенту с агорафобией предписывается домашний арест и т. д.). Предписывание симптома базируется на переименовании, психотерапевт предписывает переименование, чтобы пациент смог осознать тот круг, который и привел к возникновению данного симптома, и тем самым прервать эту динамику. Благодаря предписыванию симптома тайные правила семьи должны открыться, а тайный повод к продуцированию симптома — стать безосновательным. Предписывание симптома может при этом или (а) прямо затронуть суть проблемного интеракционного события, или (б) благодаря переименованию и опознаванию ситуации быть воспринято семьей как неприемлемое. Таким способом можно найти доступ к первоначальной теме и разрушить непрямые, тайные правила интеракций. Для того чтобы парадоксальная интервенция была успешной, необходимо придерживаться предписанных задач на протяжении несколько сеансов, т. е. установить барьеры, не спешить с изменениями и иметь системный взгляд на проблему.
4.3. Психологические обучающие подходы в семейной терапии
В рамках семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, важное место занимают, в частности, коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем, а также психологические обучающие подходы. Последние играют большую роль и в рамках лечения психических расстройств (например, шизофрении). При психологическом обучающем подходе семью информируют об этиологии, течении, лечении и прогнозе психического расстройства, подробно разбирают чувства вины и неверные представления о причинно-следственных взаимосвязях и корригируют их, дают советы по преодолению трудной ситуации и улучшают компетентность семьи в общении и в решении проблем (ср. Goldstein amp; Miklowitz, 1995). Среди психологических обучающих подходов особенно важной оказалась работа с паттернами коммуникации семьи, поскольку та манера, в которой члены семьи эмоционально общаются друг с другом («expressed emotions»), обладает высокой прогностической ценностью в отношении рецидивов при шизофрениях и депрессиях. Исследовательские работы последних лет доказывают, что если ремиттирующие пациенты возвращаются в семейный климат с высоким уровнем ЕЕ, т. е. с высоким уровнем критичности (выражение неодобрения, гнева, отвержения, неприязни и т. д.), враждебности (обобщающие и принижающие высказывания), и один или несколько членов семьи берут на себя чрезмерные эмоциональные обязательства (заботливость, самопожертвование, нападающее поведение и т. д.), то риск рецидива у таких пациентов заметно выше, чем у лиц, живущих в атмосфере низкой эмоциональности. Особенно прогностической для рецидива является невербальная и паравербальная коммуникативная плоскость (интонация). Таким образом, названные подходы направлены на то, чтобы изменить проблематичную эмоциональную коммуникацию между членами семьи. В ролевых играх члены семьи учатся и тренируются выражать специфические позитивные или негативные чувства, конструктивно сообщать о желаниях и потребностях и активно слушать. Разработанные программы интервенций (например, Fiedler, Niedermeier amp; Mundt, 1986; Hahlweg, Durr amp; Muller, 1995) дают психотерапевту практическое руководство и предоставляют в его распоряжение полноценные рабочие материалы.
4.4. Эффективность и показания к семейной терапии
Шадиш и др. (Shadish et al., 1997) в метаанализе, охватывающем 101 исследование по семейной терапии (и 62 — по супружеской терапии), эмпирически доказали эффективность семейной терапии. Согласно этим данным, вероятность улучшения после семейной терапии составляет около 67%. В другом метаанализе (Markus, Lange amp; Pettigrew, 1990), проведенном практически только на основе семейной терапии, ориентированной на поведенческую терапию, приводится показатель улучшения 76%, который остался стабильным и в однолетнем катамнестическом исследовании, но все-таки заметно упал спустя 18 месяцев.
Во всех метаанализах семейная терапия в любом случае превзошла спонтанную ремиссию. Среди расстройств, воздействовать на которые пытались с помощью семейной терапии, особенные улучшения отмечены при нарушениях поведения у детей, семейных проблемах, недостатке коммуникативных навыков и способов решения проблем, тревожных расстройствах и конкретно фобий, шизофрении и более широких психических симптомах. Позитивный эффект семейной терапии удалось доказать также при аутистических расстройствах; правда, в этом случае, как показал анализ, семейная терапия не превзошла индивидуальную. Что касается аффективных расстройств, то здесь состояние оценочных исследований неудовлетворительное (Prince amp; Jacobson, 1995). Не выявлено заметных успехов или противоречивых результатов, например, при лечении делинквентности, алкоголизма и зависимости от психоактивных веществ (ср. Pinsof amp; Wynne, 1995). В лечении школьных и поведенческих проблем у детей семейная терапия, как оказалось, уступает индивидуальным интервенционным подходам.
Сравнение различных терапевтических направлений показало, что исследований, посвященных поведенчески ориентированной семейной терапии, было явное большинство и что этот подход оказался лучше, чем гуманистические, эклектические и не классифицируемые интервенции, однако не более эффективен, чем системные интервенции. Состояние эмпирических данных по психоаналитически ориентированной семейной терапии, с одной стороны, неудовлетворительно, а с другой стороны, на материале, обеспеченном данными, выявлены лишь сомнительные эффекты (ср. Grawe et al., 1994). Гуманистическая семейная терапия тоже выглядит в имеющихся метаанализах скорее негативно. Обобщая, можно констатировать, что среди разных подходов наиболее эффективна поведенческая и системная семейная терапия (Shadish et al., 1993; Grawe et al., 1994).
Окс, Фон Шлиппе и Швейтцер-Ротерс (Ochs, Von Schlippe amp; Schweitzer-Rothers, 1997), правда, указывают на то, что оценочное исследование супружеской и семейной терапии методически трудоемко, и интерпретации часто можно сделать только на более широкой основе (с учетом лечебных групп, времени регистрирования работ, исследовательской методической разработки, критериев эффективности и т. д.), чем к этому дают возможность некоторые исследования.
Что касается специфических расстройств, то позитивные эффекты обнаружились, в частности, при психологическом обучающем (поведенческом) лечении шизофрении, и особенно в отношении профилактики рецидивов. У пациентов терапевтической группы риск рецидивов составил от 0 до 14%, а у контрольных групп вероятность рецидива оказалась от 28 до 55%, или от 20 до 70% спустя два года (Goldstein amp; Miklowitz, 1995). Эти результаты подтверждены данными исследовательской группы Тальвега, которые показали, что для профилактики рецидивов полезно было изменить паттерны семейной коммуникации.
Семейная терапия часто показана при расстройствах в детском и подростковом возрасте, при конфликтах поколений, коммуникативных нарушениях в семье или в тех случаях, когда симптомы идентифицированного клиента указывают на то, что главным образом семейные проблемы ответственны за возникновение и поддержание расстройства (ср. также Bommert, Henning amp; Walte, 1990).
4.5. Объяснение способа воздействия семейной терапии
Нередко ориентация на социальную интеракцию может быть благоприятнее для терапевтического успеха, чем работа с индивидом. Если исходная диагностика выявляет, что налицо проблемные структуры отношений и что они играют важную роль, будучи поддерживающими условиями, то, возможно, показана семейная терапия. Воздействуя на систему, можно затронуть поддерживающие расстройство условия и изменить их. При этом ориентированные на определенную цель методы применяются или непосредственно (коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем), или используются непрямые техники, такие как парадоксальные интервенции, циркулярные вопросы, скульптура семьи и т. д. Воздействие следует среди прочего из измененного переживания структур отношений, изменения предшествующих, действенных для поведения стимулов и последствий в рамках интеракций, а также полученного при этом позитивного опыта (оперантное подкрепление). Посредством научения по моделям и формирования нового ожидания самоэффективности устанавливается функциональное поведение, после чего закрепляется и обобщается в домашних заданиях.
Системный подход предполагает, что уже малейшее изменение может оказать эффект на всю систему в целом. Вскрывая проблемные отношения, можно вызвать процессы саморегуляции и повлиять на реорганизацию системы. В целом механизмы воздействия в рамках семейной терапии в настоящее время еще мало исследованы.