Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и остановимся в этой главе (см. также главу 41).
Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря Мастерсу и Джонсон (Masters amp; Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере. ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo amp; LoPiccolo, 1978) продолжили подход Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения. Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств. Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold amp; Christmann, 1995). Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на чувствах и ощущениях).
5.1. SensateFocus
«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха. Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и ощущения партнера (см. также главу 41).
5.2. Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных расстройствах
В своем метаанализе Граве и др. (Grawe et al., 1994) охватили в целом 19 исследований катамнеза по сексуальной терапии у пар, где были богато представлены функциональные сексуальные расстройства (нарушения эрекции у мужчины, ускоренная эякуляция, нарушения женского оргазма) и расстройства сексуального удовлетворения. Результаты этих пре-, постисследований, касающихся исключительно вышеописанных интервенций, ориентированных на поведенческую терапию, во многом подтверждают значимые позитивные изменения. Приводимые чистые показатели эффективности центрированной на паре сексуальной терапии составляют примерно 50%. Таким образом, хотя и этот показатель успеха не столь впечатляет, как тот, что приводят Мастерс и Джонсон — 80%, однако имеющиеся эмпирические данные в целом подтверждают эффективность центрированной на паре сексуальной терапии.
В тех исследованиях, где регистрируется еще и качество партнерства, эта переменная оказалась важнейшим прогностическим показателем для терапевтического успеха. Помимо этого, значение имеют возраст, социальная поддержка партнера, длительность проблематики и, в единичных случаях, ориентация половой роли. Показана центрированная на паре сексуальная терапия прежде всего при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, состоящих в крепком, доставляющем удовлетворение партнерстве, поскольку партнер готов пройти курс лечения.
5.3. Объяснение способа воздействия супружеской терапии при сексуальных расстройствах
Воздействие ориентированной на пару сексуальной терапии по типу Sensate Focus базируется на системном определении проблемы и соответственно вовлечении в терапию обоих партнеров, благодаря чему можно выстроить и укрепить взаимопонимание, диадные синергии, взаимную поддержку и сотрудничество партнеров. Скрытые ожидания и нормы по поводу сексуального поведения партнера разбиваются ясными и открытыми правилами, и становится возможным свободное, непринужденное, не сконцентрированное на оргазме сексуальное поведение. Освобождение от давления повинности и вынужденных взаимоотношений благодаря высокой структурированности (активная и пассивная роль, положение сзади и спереди и т. д.) и поэтапному построению тренинга делает возможным поисковые, безбоязненные сексуальные эксперименты, при которых сенсорные ощущения доминируют над ориентированным на оргазм сексуальным поведением. Пошаговая стратегия на каждом этапе предоставляет удобный случай для переживания успеха и тем самым для построения ожидания самоэффективности. Благодаря тому что сексуальное поведение больше не связано с ранее типичными переживаниями неудачи (например, в случае ускоренной эякуляции) и благодаря структурированным рамкам, происходит переучивание этого аверсивного опыта и возникают новые, сенсорно позитивные переживания. Уравновешенная, четко распределяющая роли программа к тому же дает возможность приобрести опыт равноценности и редуцирует доминантность и завышенные требования в отношениях. Благодаря тому что после тренировки партнерам предлагается поговорить друг с другом об этом опыте, обсудить желания и интимные потребности и дать обратную связь, партнеры совершенствуют коммуникацию в смысле самораскрытия и закладывают тем самым краеугольный камень для адекватного коммуникативного обмена в отношениях.