Соотношение между психофармакотерапией и психотерапией при лечении шизофрении, депрессии, тревожных расстройств и т. д. подробно анализируется и комментируется в других публикациях (Spiegel, 1995). Большое количество эмпирических работ ясно показывает, что фармако- и психотерапевтические назначения, даже у одних и тех же пациентов, не исключают друг друга и не обязательно влияют неблагоприятно, а в зависимости от показаний и состояния терапевтического процесса могут взаимно способствовать друг другу.
7.1. Нейролептики и лечение шизофрении
На пациентов в острой фазе шизофрении психотерапия часто не оказывает воздействия. Вследствие лечения нейролептиками многие пациенты успокаиваются и могут настолько избавиться от своих глубинных страхов, а иногда и от бредовых представлений, что делаются восприимчивыми к различного рода социальным и индивидуальным психотерапевтическим интервенциям (Katschnig, Konieczna amp; Etzersdorfer, 1992; ср. также главу 35). Такие нефармакотерапевтические интервенции сопровождаются регулярным приемом медикаментов под наблюдением врача: нейролептики обеспечивают снижение аффекта и стабилизацию, продолжительную защиту от чрезмерных эмоциональных реакций.
При такой формулировке становится более отчетливым положение нейролептиков в плане лечения при шизофрении: «антипсихотические» медикаменты не лечат болезнь, но они, образно выражаясь, затормаживают выведенную из равновесия систему и в результате стабилизируют ее настолько, что другие терапевтические методы и самоизлечение могут стать эффективными. Позднее в лечении ввиду часто отягощающих побочных эффектов и риска поздних дискинезий встает вопрос: как долго должен применяться нейролептик, и на основании каких критериев его следует отменить в том или ином случае. Сегодня принято продолжать прием нейролептиков после ремиссии заболевания, наступившего впервые, в течение минимум 12 месяцев, а потом постепенно «выходить» из этой ситуации. Если пациент перенес уже несколько шубов, то рекомендуется лечить его такими медикаментами годами, а в некоторых ситуациях всю жизнь, несмотря на все их недостатки и вне зависимости от всех остальных психотерапевтических мероприятий (Gilbert, Jackuelyn, Harris, McAdams amp; Jeste, 1995).
7.2. Антидепрессанты и лечение аффективных расстройств
Если нейролептики образуют основу лечения шизофрении, то при аффективных расстройствах терапевтический процесс менее единообразен, так как последние представляют собой по своей этиологии, симптоматике, степени тяжести и течению очень гетерогенную группу. Депрессивные эпизоды в рамках униполярных и биполярных аффективных расстройств имеют сильную тенденцию к спонтанной ремиссии; антидепрессанты здесь укорачивают длительность фаз, но не излечивают основное заболевание, так как спустя месяцы или годы депрессивные эпизоды опять могут наступить. Поэтому для надежности рекомендуется продолжать фармакотерапию после прекращения депрессивного эпизода в течение минимум 6 месяцев. Если депрессивные эпизоды наступают повторно у одних и тех же пациентов, то в настоящее время рекомендуется продолжающаяся годами вторичная профилактика с применением лития, а в случаях непереносимости или недостаточной эффективности лития — продолжительное лечение тегретолом (Carbamazepin). Долговременный прием антидепрессантов оправдан также для вторичной профилактики некоторых аффективных расстройств (Kupfer, Frank amp; Perel, 1992).
Лечение аффективных расстройств происходит по возможности амбулаторно; госпитализируются только пациенты с тяжелой депрессией и суицидными идеями, а также одинокие. Как амбулаторно, так и стационарно фармако- и психотерапия могут комбинироваться, причем вид психотерапевтических интервенций в большой мере определяется пациентом (и его желаниями) и еще больше — имеющимися в данном месте возможностями. В последние 20 лет, в основном в США, проводились многочисленные сравнительные исследования фармако- и психотерапевтических методов в лечении депрессии. В целом эти исследования позволяют сделать вывод, что медикаментозные и психотерапевтические интервенции сравнительно успешны при легких и средней тяжести депрессивных расстройствах. В случаях тяжелой депрессии более действенна, как правило, многомесячная фармакотерапия антидепрессантами (Elkin, Shea amp; Watkins, 1989; Klein amp; Ross, 1993). Комбинированная фармако- и психотерапия оказалась в некоторых исследованиях особенно эффективна; эмпирические указания на то, что эти два терапевтических подхода могут влиять неблагоприятно, отсутствуют. Также при тяжелых депрессивных расстройствах (меланхолии), где успех психотерапевтических усилий непосредственно едва заметен, рекомендуется комбинация фармако- и психотерапии (ср. Persons, Thase amp; Crits-Christoph, 1996).
В целом психотерапевтические интервенции разного рода играют важную роль в лечении депрессии; при составлении планов лечения важно знать, что фармако- и психотерапия могут осуществляться разными людьми. Так называемые реактивные депрессии и невротические расстройства с депрессивными проявлениями (МКБ: F32.0 и F34) необходимо лечить по возможности психотерапией и в крайнем случае временно — медикаментозно (см. раздел 9).
7.3. Транквилизаторы и лечение тревожных расстройств
Многообразие применений транквилизаторов в соматической медицине и психиатрии делает невозможным в рамках настоящей главы описать все их достоинства и недостатки по сравнению с немедикаментозными интервенциями. Какой терапевтический подход избрать в каждом отдельном случае, нередко зависит больше от экономических факторов, от представлений и желаний пациента и от ориентации врача или психолога, чем от расстройства, требующего лечения (Schweizer, Rickels amp; Uhlenhuth, 1995).
Опубликованные результаты сравнительных исследований лечения транквилизаторами и немедикаментозного лечения при тревожных расстройствах говорят в общем за более высокую эффективность медикаментозной терапии, однако здесь необходимо сделать два ограничения. Во-первых, большинство сравнительных исследований — относительно ранние и базировались на диагностических категориях, не совпадающих с таковыми в МКБ-10, а во-вторых, обстановка, в которой проводились некоторые исследования, благоприятствовала фармакотерапии: исследования продолжались чаще всего лишь несколько месяцев, а этот срок недостаточен для многих немедикаментозных терапевтических подходов. Но поскольку транквилизаторы типа бензодиазепинов из-за риска зависимости нельзя применять регулярно более чем несколько месяцев, корректные сравнительные исследования в этой области осуществить довольно затруднительно.
Несмотря на эти ограничения, некоторые исследования показывают, что комбинированные фармако- и психотерапевтические интервенции достигли лучших результатов при различных показаниях (обзор: Spiegel, 1995). В противоположность этим данным метаанализ 43 исследований показал, что при панических расстройствах когнитивно-поведенческая терапия достигает несколько лучших результатов, чем медикаментозное или комбинированное лечение (Gould, Otto amp; Pollack, 1995). Интересно, что во многих исследованиях наблюдалось относительно большое количество плацебо-реакций и спонтанных улучшений.
В целом можно сказать, что вопрос об отграничении показаний для фармако- и психотерапии в случае тревожных расстройств и некоторых функциональных соматических синдромов менее ясен, чем в других областях (см. табл. 24.5), что, однако, на практике может иметь преимущество: как пациенты, так и терапевты имеют некоторую свободу выбора; при несостоятельности избранного подхода остаются и другие терапевтические возможности.
Таблица 24.5. Формы терапии при тревожных синдромах

	Выраженность соматических симптомов
	Сильно выраженные симптомы	Слабо выраженные симптомы
Синдромы с сильной «когнитивной» составляющей	Панические расстройства - Транквилизаторы, психотерапия (разные методы) - Антидепрессанты в тяжелых случаях	Генерализованное тревожное расстройство - Психотерапия - Транквилизаторы (в начале лечения)
Синдромы с малой «когнитивной» составляющей	Вегетативные симптомы, например волнение перед выступлением - Бета-блокаторы - Психотерапия (поведенческая терапия)	Временные состояния беспокойства - Консультирование, успокоение; в случае необходимости — транквилизаторы

7.4. Стимуляторы и лечение гиперкинетического синдрома; ноотропы
Применение стимуляторов у детей с гиперкинетическим синдромом происходит не изолированно, а в совокупности с непрерывным консультированием родителей, с интервенциями, ориентированными на поведение, школьными мероприятиями и т. д. Общее недоверие, направленное против стимуляторов в целом и в Европе против их назначения детям в частности, способствовало развитию немедикаментозных и комбинированных форм терапии при гиперкинетическом синдроме и подобных расстройствах (см. раздел 6.1). Здесь медикаменты тоже служат скорее симптоматической терапии и предназначены для того, чтобы создать благоприятные предпосылки для психо- и социотерапевтических интервенций, нацеленных на продолжительные изменения. При гиперкинетическом синдроме вдобавок следует считаться со спонтанными процессами созревания и развития.
К настоящему времени у нас нет сообщений о клинически релевантных терапевтических успехах применения ноотропов у пожилых пациентов с синдромами прогрессирующей деменции, но есть некоторые благоприятные результаты применения этих средств при более легких интеллектуальных нарушениях в более старом возрасте, связанных нередко с реактивными депрессивными симптомами. В какой-то мере в таких случаях эффективны нефармакотерапевтические интервенции — тренинг памяти, игровой тренинг функций мозга, хотя достигнутые успехи проявляются скорее в социальной, чем в когнитивной сфере. Дальнейшего прогресса в фармакотерапии деменций можно ожидать в ближайшие годы в результате особенно интенсивного доклинического и клинического исследования в этой области (ср. раздел 6.2).