Несовершенство нормативно-правового регулирования в области психотерапии в целом и использования психотерапии в деятельности врача общей практики (ВОП) в частности обусловлено рядом причин. Психотерапия как деятельность характеризуется сочетанием и взаимодействием различных медицинских, психологических, антропологических, философских и других установок и чрезвычайно широким спектром применения. Существуют различные модели, определяющие ее содержание и место как самостоятельной научнопрактической области. Трудности определения предмета психотерапии накладывают отпечаток на проблемы правового регулирования данной области. В русскоязычной литературе более принятым является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985). Будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины.
Психотерапевт осуществляет медицинскую психотерапевтическую помощь при психических, соматических, психосоматических расстройствах. ВОП, оказывающий многопрофильную амбулаторную медико-социальную помощь населению в рамках первичной медико-санитарной помощи, использует психотерапию в комплексном решении задач, входящих в его компетенцию. Квалификационными требованиями, предъявляемыми к нему как к специалисту, согласно «Положению о враче общей практики (семейном враче)», утвержденному Приказом Минздрава России от 26.08.1992 г. № 237, являются владение основами законодательства по охране здоровья населения, знание структуры и основных принципов здравоохранения, прав и обязанностей, ответственности, владение планированием и анализом своей работы, принципами сотрудничества с другими специалистами и службами.
Несмотря на то что история развития отечественной психотерапии начинается с 80-х гг. XIX в., длительное время она не была отдельной медицинской дисциплиной и психотерапевтическая помощь гражданам осуществлялась в рамках психиатрии. Как самостоятельная медицинская специальность психотерапия была выделена только в 1985 г. и, в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 31.05.1985 г. № 750 включена в качестве таковой в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуру врачебных должностей была включена должность «врач-психотерапевт».
Специальность и должность ВОП были утверждены Приказом Минздрава России от 26.08.1992 г. № 237. Данным нормативным правовым документом были определены обязанности, права, ответственность, квалификационные требования, типовой учебный план и программа подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «врач общей практики (семейный врач)». ВОП должен самостоятельно проводить обследование, диагностику, лечение и ре-абилитацию пациентов с психическими расстройствами, включая шизофрению, неврозы, психозы, хронический алкоголизм, наркоманию, токсикоманию, психосоматические заболевания, сексопатологические расстройства, психопатии и др. С учетом этого владение методами психотерапии для ВОП приобретает важное значение.
В программе подготовки ВОП предусматривается изучение основных психопатологических синдромов и их структурно-динамических проявлений в пожилом, детском и юношеском возрасте. Предусматривается также изучение способов коррекции психических расстройств, психологии личности и характера, их влияния на течение соматических заболеваний, психологии межличностных отношений, отношений между врачом и пациентом, между пациентом и его родственниками, родителями и детьми, психологических особенностей взаимоотношений ВОП с врачами других специальностей.
Регулирование деятельности психотерапевта как врача-специали- ста обеспечивается нормативно-правовыми документами, являющимися базовыми для российского здравоохранения и содержащими основные нормы и принципы охраны здоровья, организации и оказания медицинской помощи населению. В то же время психотерапия имеет собственную выраженную специфику, которая заключается в ее интердисциплинарном характере, особенностях контингента пациентов, многообразии концепций, подходов и методов, содержании психотерапевтического процесса в обширных сферах применения. Поэтому следует выделить блок нормативных правовых документов, которые содержат нормы, имеющие непосредственное отношение к оказанию психотерапевтической помощи.
В ХХ в. особое внимание мирового сообщества обращалось на закрепление прав и свобод человека, в том числе права человека на здоровье, которое нашло свое отражение в ряде международных актов. Впервые это право было зафиксировано в ст. 25 «Всеобщей декларации прав человека» 1948 г. В частности, было отмечено, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи». Согласно определению ВОЗ, здоровье включает в себя физическое, психическое и социальное благополучие человека.
Одним из важнейших документов, отражающих основные права пациента, стала Лиссабонская декларация «О правах пациентов», принятая в 1981 г. 34-й Всемирной медицинской ассамблеей, в которой закреплено положение о том, что врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, с учетом юридических, этических и практических норм той страны, где он практикует. Декларация утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый пациент: свободный выбор врача, возможность согласиться или отказаться от лечения, конфиденциальность, право умереть достойно, право пользоваться моральной или духовной поддержкой.
В 1985 г. Всемирной медицинской ассоциацией была принята Декларация «О правах человека и свободе личности практикующих врачей», которая защищает равенство возможностей для каждого врача в реализации своих профессиональных прав и интересов. В 1986 г. ею же принята Декларация «О независимости и профессиональной свободе врача», закрепляющая право профессиональной независимости врача с указанием на то, что врачи в своей деятельности не должны ориентироваться на ограниченность ресурсов, которые выделяются на нужды здравоохранения правительственными и социальными службами. В документе поднимается вопрос о разумных ограничениях прав пациента и отмечается, что никакие ограничения не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой законодательную правовую базу.
Наибольшее значение для психотерапии имеют международные акты в сфере защиты психического здоровья. Сегодня всеми странами признается, что все случаи нарушения прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами, являются существенным аспектом правозащитной деятельности. Организацией Объединенных Наций 17 декабря 1991 г. утверждены «Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи» (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН № 46/119). В частности, отмечено, что все лица имеют право на квалифицированную психиатрическую помощь, являющуюся частью системы здравоохранения, образования и социального обслуживания. Психически больные лица имеют право на профессиональную, гуманную и достойную помощь. Они должны быть защищены от эксплуатации, плохого обращения и унижения в соответствии с этическими стандартами Гавайской декларации, пересмотренной и одобренной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в Вене в 1983 г.
Высшим законодательным актом в Российской Федерации является Конституция Российской Федерации, в которой закреплен приоритет прав и свобод человека. Конституция исходит из того, что политика государства должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Конституцией установлено, что Российская Федерация — социальное государство, в котором решаются следующие задачи государственной социальной политики. Издание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, — эта задача включает в себя охрану здоровья людей в государстве. Поддержка слабозащищенных в социальном плане слоев населения, семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов, пожилых и других нуждающихся граждан. Основы взаимоотношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяются положением ст. 41 Конституции о том, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Важнейшим нормативным правовым актом, оказавшим революционное воздействие на дальнейшее формирование системы здравоохранения в стране, стали принятые в 1993 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В «Основах» сформулированы принципы охраны здоровья граждан, организации и управления здравоохранением, права граждан при оказании им медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, определена ответственность за причинение вреда здоровью. Под охраной здоровья подразумевается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья.
Специальным законодательным актом, обеспечивающим нормативно-правовое регулирование психотерапевтической деятельности, учитывая ее генетическую связь с психиатрией и близость к ней во многих лечебных и организационных аспектах, является Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В преамбуле Закона приведены основные причины его принятия. В частности, указано на высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности. Подчеркнуто, что психическое расстройство может изменить отношение к жизни, самому себе, обществу, отношение общества к человеку, а также отмечено, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, международному престижу государства. В Законе сформулированы основные принципы оказания психиатрической помощи, права лиц, страдающих психическими расстройствами, организация, виды, порядок и гарантии оказания психиатрической помощи.
В связи с недостаточной определенностью понятия «психическое заболевание» и «психически больной» в законе не используются. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической помощи, применяется формула «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она объединяет в себе и собственно психически больных, и лиц с непсихотическими психическими расстройствами.
Перечисленные контингенты пациентов, нередко встречающихся в поле зрения ВОП, значительно различаются не только по клинической картине и особенностям течения заболевания, личностным и социальным характеристикам, клиническому прогнозу, но также по характеру требуемой медицинской помощи, в том числе психотерапевтической.
Понятие «психотерапия» и правовые нормы, специально регулирующие оказание психотерапевтической помощи, в настоящем документе отсутствуют. Однако очевидно, что пациентам, нуждающимся в психотерапевтической помощи, должны предоставляться все права и гарантии, закрепленные данным законодательным актом.
Непосредственное нормативно-правовое регулирование психотерапевтической помощи в стране осуществлялось и продолжает осуществляться на уровне ведомственных подзаконных нормативных правовых документов. Вместе с тем медицинским сообществом уже на протяжении ряда лет осознается необходимость более высокого уровня законодательного регулирования данного вида медицинской помощи. Российской психотерапевтической ассоциацией разработан проект Закона «О психотерапии».
В настоящее время основным специальным нормативным правовым документом, регулирующим оказание данного вида помощи в стране, является Приказ Минздрава России от 16.09.2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи». Согласно Приказу, специалист, работа-ющий в области психотерапии, должен руководствоваться «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и прав граждан при ее оказании», иными нормативными правовыми актами по вопросам здравоохранения. В настоящее время оценка положений данного приказа как со стороны врачей, так и юристов неоднозначна и сводится к тому, что они не решают в полной мере насущных задач психотерапии. В утвержденных приказом положениях содержатся лишь общие формулировки об организации деятельности врача-психотерапевта, медицинского психолога, социального работника, участвующих в оказании психотерапевтической помощи, а также об организации деятельности психотерапевтического кабинета, психотерапевтического отделения и психотерапевтического центра. В указанных положениях не дано определение психотерапевтической деятельности, ее основных принципов, не определены возможные виды и порядок оказания психотерапевтической помощи, не представлено содержание психотерапевтического процесса. Приказом не утвержден порядок взаимодействия врача и психолога и др.
Перечисленные недостатки в значительной мере обусловлены тем, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии и ее содержания. Следовательно, действие Приказа должно распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. Только в «Психотерапевтической энциклопедии» описано более 500 различных методов и приемов психотерапии.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 13.06.1996 г. № 245 «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия» в стране не допускается пропаганда и использование в целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации не разрешенных Министерством здравоохранения методов и методик психологического и психотерапевтического воздействия, а также методов и средств оккультно-мистического и религиозного происхождения. Вместе с тем списка разрешенных и утвержденных законодательством психотерапевтических методов, рекомендованных для использования, не существует. Создание такого перечня методов затрудняется тем, что оценка их эффективности очень сложна. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах к пониманию целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и недостаточно четкое определение критериев эффективности.
Сравнительно большее развитие в последние десятилетие в стране получило нормативно-правовое регулирование в области подготовки специалистов, оказывающих помощь лицам с психическими расстройствами. В 1990-е гг. Минздравом России были изданы Приказы от 26.11.1996 г. №391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», от 28.07.1997 г. № 226 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи», от 17.12.1997 г. № 373 «О подготовке врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для работы в наркологических реабилитационных центрах(отделениях)».
Минздравом России и Минздравсоцразвития России утверждены:

• Унифицированная программа постдипломного обучения врачей по психиатрии (1999);
• Унифицированная программа переподготовки и тематических усовершенствований по специальности 022700 — «Клиническая психология» (2002);
• Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по специальности «Психотерапия» (2004);
• Унифицированная программа профессиональной переподготовки и тематических усовершенствований по специальности «Социальная работа в области психиатрии» (2007).

Анализируя представленные нормативные правовые и методические документы, в целом, можно говорить о том, что современное нормативно-правовое регулирование психотерапии является недостаточно системным, имеет пробелы и не отражает специфики этой медицинской дисциплины.
Очевидно, что дальнейшее развитие этого направления, включающее процессы дифференциации в психотерапии, разнообразие методов, интердисциплинарный и интерперсональный характер данной дисциплины, возможность при ее использовании воздействовать не только на самочувствие, но и на многие личностные, интимные, частные аспекты жизни человека, во многом зависит от рассмотрения вопроса о принятии Закона «О психотерапии», в котором должны найти отражение актуальные задачи оказания психотерапевтической помощи населению, быть учтены традиции научных школ, практических специалистов и пациентов.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 19.01.2004 г. № 8 «О мерах по дальнейшему развитию психотерапевтической помощи», ближайшими задачами нормативно-правого регулирования в области оказания психотерапевтической медицинской помощи являются следующие:

1. Разработка и утверждение типовых программ:

Д подготовки врачей в интернатуре, клинической ординатуре;
Д профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «психотерапия»;
Д повышения квалификации преподавателей кафедр, проводящих обучение студентов и врачей по психотерапии и клинической психологии.

2. Подготовка изменений по вопросам клинической психологии и психотерапии в Государственный образовательный стандарт подготовки студентов высших образовательных медицинских учреждений.

Для подготовки указанных документов необходим анализ проводимой в субъектах Российской Федерации работы по организации психотерапевтической помощи населению, состояния подготовки специалистов для учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь. Необходима разработка методических рекомендаций по использованию психотерапевтической помощи в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, в том числе лицам, находящимся на принудительном лечении, и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.