Помимо нормативно-правовых актов, осуществляющих регулирование оказания медицинской помощи в рамках общественного здравоохранения и рассчитанных на широкий круг лиц, в последнее время все большее место, особенно при оказании платных услуг, отводится договорным отношениям, позволяющим в индивидуальном порядке определять характер помощи пациенту, взаимные права между ним и врачом.
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» указывается, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
Договор — это универсальный вариант регулирования отношений, где есть возможность отразить все необходимые данные о правовом статусе участников. В качестве конкретного вида гражданскоправового договора, связанного с оказанием медицинской помощи, используется договор возмездного оказания услуг, предусмотренный ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой «исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 в Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности включены услуги по психотерапии.
Специфика оказания медицинских услуг заключается в том, что осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Под гру
бым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований и условий, предусмотренных пунктом 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30:

• наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;
• наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, — соискателя лицензии (лицензиата) — высшего профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
• наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
• наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);
• соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
• соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;
• обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняе-

мых медицинских работ (услуг) установленным требованиям
(стандартам).
Все это в полной мере относится и к использованию методов психотерапии ВОП как одному из видов медицинских услуг. Пациент, обращающийся за платной психотерапевтической помощью в учреждение, имеющее право на ее оказание, заключает договор об оказании медицинских услуг. Такой договор должен содержать наименование сторон — лечебное учреждение и нуждающийся в психотерапевтической помощи человек;предмет договора — проведение психотерапии, срок; финансовые обязательства сторон — порядок, формы, способы, время оплаты; ответственность сторон, как пациента, так и врача; срок действия, порядок изменения условий и расторжения договора, дополнительные условия и юридические адреса сторон.
При оказании психотерапевтической помощи, учитывая высокую роль индивидуальных факторов, значение личностей пациента и врача, специфику терапевтических задач, возникает необходимость более подробно определять правила взаимодействия, цели, роль и ответственность каждого участника психотерапевтического процесса. Для этих целей во многих направлениях психотерапии существует понятие «психотерапевтического контракта», заключение которого между лечащим врачом и пациентом является одной из стадий психотерапевтического процесса. Естественно, этот термин с правовой точки зрения некорректен, но он традиционно используется в психотерапии, чтобы подчеркнуть специфический характер добровольно принятых взаимных правил, позволяющих решать многие организационные и терапевтические задачи взаимодействия пациента и врача, оказывающего психотерапевтическую помощь.
«Психотерапевтический контракт» — это ясно сформулированное соглашение между пациентом и врачом о совместной работе, цель которого — определить границы и организационную структуру взаимодействия, нормы безопасности и взаимную ответственность (Кар- васарский Б. Д.). В таком виде это определение полностью соответствует требованиям ст. 420 Гражданского кодекса Российской Федерации: «Договором признается соглашение двух или более лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей». Однако приравнивать «психотерапевтический контракт» к договору оказания медицинских услуг было бы неверно.
Каждый из них, регулируя в чем-то сходные элементы взаимоотношений, выполняет свои задачи. Сложности в их соотношении возникают тогда, когда в «психотерапевтический контракт» включаются правила, которые значительно повышают ответственность пациента за эффективность лечения, устанавливают для него ряд требований, соблюдение которых не предусмотрено нормативными документами. В этом случае они носят терапевтический характер, ведь формирование адекватных стереотипов поведения, в которые также входит умение принимать решения, оценивать их последствия и нести ответственность за свое поведение, является одной из основных психотерапевтических целей.
Согласно требованиям Гражданского кодекса Российской Федерации, договор об оказании медицинских услуг может заключаться как в устной, так и в простой письменной форме. По общему правилу, несоблюдение простой письменной формы сделки лишает стороны права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие (вещественные) доказательства и не влечет недействительности заключенной сделки. Сегодня из соображений взаимной безопасности практически все медицинские учреждения стремятся заключать договоры в письменной форме.
«Психотерапевтический контракт» не имеет жестких требований и может заключаться в различных формах и варьироваться по содержанию. Чаще врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, и пациент обсуждают вопросы взаимодействия в устной беседе, где постепенно устанавливают правила взаимодействия.
Содержание «психотерапевтического контракта» может быть различным для каждого пациента, поскольку ориентируется на его индивидуальные особенности, симптоматику, внутриличностные проблемы. Некоторые специалисты стремятся письменно закрепить результаты такого обсуждения, чтобы иметь возможность обращаться к ним во время достаточно длительной работы или при возникновении спорных, конфликтных ситуаций. Заключение «психотерапевтического контракта» также может происходить в виде целенаправленного обсуждения его положений во время 1-2 сессий с объяснением пациенту, что это за договор, какова его роль, и четко вербально закрепляя его достижение. В других же случаях оговариваются лишь отдельные правила и специально не акцентируется внимание пациента на них как на контракте.
Особенность заключений договорных отношений в медицине проявляется в том, что лечебное учреждение, врач оказывают определенные услуги по предоставлению определенного набора действий, но не гарантируют наступления заранее спланированных последствий в виде излечения пациента или значительного улучшения его состояния. При оказании психотерапевтической помощи это положение имеет важное значение, поскольку эффект работы зависит не только от усилий и компетентности врача, но и от личностных, интеллектуальных особенностей пациента, его мотивации, характера и выраженности изменений, его социальной и жизненной ситуации.
Одним из условий как гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг, так и «психотерапевтического контракта» является срок (длительность) оказания психотерапевтической помощи, хотя он и не всегда поддается точной оценке. В психотерапевтической деятельности определение срока лечения во многом зависит от целей, которые определяются на начальном, диагностическом этапе работы. Но дело не только в том, что прогнозировать темп работы с отдельным пациентом достаточно трудно, но и в том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изначальные цели. Некоторые пациенты, добившись намеченных результатов, решают перейти к разрешению других проблем или добиться более глубокого самопонимания, а некоторые решают остановиться на более скромных достижениях, чем предполагалось вначале.
Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии:

1. реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения;
2. реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования;
3. непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга.

Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, точный срок которой определить затруднительно и приходится говорить о нескольких месяцах, а иногда и годах, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, поэтому существует возможность точно определить количество встреч, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам.
При заключении «психотерапевтического контракта» пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью врача соответствующую стратегию психотерапии, понять ее суть и методы.
Также определяются организационные аспекты работы — как часто врач встречается с пациентом, какова продолжительность этих встреч, оговариваются последствия неприхода пациента на запланированную сессию, правила поведения в кабинете.
Важным представляется вопрос оплаты. Какова сумма оплаты, характер ее исчисления — за встречу, за определенное количество времени общения с психотерапевтом. Пациент может вносить оплату за одну встречу или за определенный курс, весь или частично. Решается вопрос, должен ли он оплачивать назначенную сессию, если не пришел на нее по личным причинам и не предупредил об этом врача, должен ли врач возвращать пациенту деньги и в каких случаях.
Эти же аспекты могут регулироваться и гражданско-правовым договором, но многие поведенческие и эмоциональные аспекты в этом случае оказываются за его рамками.
Юридическая природа договора об оказании медицинских услуг направлена в первую очередь на правовое регулирование отношений в системе лечебное учреждение — врач — пациент, четкое определение их прав и обязанностей, юридической ответственности. Благодаря использованию подобного рода отношений происходит не только гарантирование определенных прав пациентов, но и повышается заинтересованность врачей в качественном оказании медицинской помощи, в совершенствовании уровня своих знаний.
«Психотерапевтический контракт», кроме договорной роли, может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного участия в терапии. Что касается учета лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального «психотерапевтического контракта», достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. В то же время контракт устанавливает определенные границы, которые легко перейти во время работы с пациентом. Лечебные механизмы мотивационно-поведенческой сферы заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.
Таким образом, учитывая межличностный, многоплановый характер психотерапии, оценивая ее, с одной стороны, как способ лечения, медицинскую услугу, с другой — как сложно организованный, эмоционально окрашенный контакт врача и пациента, можно говорить о необходимости гармоничного сочетания договорных гражданско-правовых регуляторов и специфических психотерапевтических феноменов, определяющих основные параметры оказания психотерапевтической помощи и создающих гарантии ее безопасности.