В настоящее время объектом психотерапевтических воздействий становятся различные хронические соматические заболевания, прежде всего так называемые психосоматические расстройства, при которых сосуществуют психопатологические и соматические симптомокомплексы, находящиеся в различных соотношениях (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988;Смулевич А. Б., 1999;Brautigam W. et al., 1999;Luban-Plozza B. et al., 2000, и др.). Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины В. Stokvis, «успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление». Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Т. В. Karasu (1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит:

• роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявлений;
• личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);
• негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов.

Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудной задачей. Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, имеющая достаточно разработанную теоретическую
основу, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового врача-интерниста встреча с психосоматикой — лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод. Психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах.
Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует:

• уменьшению клинических проявлений заболевания;
• повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе;
• повышению эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Поскольку наиболее распространенной в общемедицинской практике в настоящее время остается медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.
При лечении психосоматических заболеваний широко применяются технически несложные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, основанные на внушении и самовнушении. С положительными результатами используется когнитивно-поведенческая психотерапия. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных эмоциональных реакций и стереотипов неадаптивного поведения. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).
Существенным стимулом к эффективному использованию психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это связано с признанием важной роли в происхождении таких болезней психосоциальных факторов. Объектом психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания:

• интрапсихический конфликт;
• механизмы психологической защиты;
• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;
• система значимых отношений больного, включая нарушенные

в результате заболевания социальные связи пациента.
Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки
применения психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии. Психотерапия в групповой форме, помимо прочего, позволяет существенно экономить время работы, поскольку за стандартные 1,5 часа работы группы в ней принимает участие до 14 пациентов.
Обширная отечественная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни. При лечении таких больных с помощью гипнотерапии наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. После массированного курса гипнотерапии (25-30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлиняются интервалы между сеансами, они проводятся сначала через 2-3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности выступает достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имеют относительно меньшее значение. При лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота использования которой объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Применяется также метод биологической обратной связи и другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области, А. Katzenstein (1979), отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симпто- мо-, личностно- и социоцентрированную направленность.
Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в отношении этих пациентов должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности, быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия, которую можно проводить и с группой пациентов. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 мин. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. Создан ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки исключены такие приемы, как «тяжесть», «сердце», «дыхание», и такие условия ее проведения, как поза «кучера», положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. Были введены новые упражнения («легкость в теле», «тепло и свобода в груди» и др.) и элементы (например, «открытые глаза»), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана поддерживающая (суппортивная) индивидуальная и групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитываются возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии.
В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска: курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии. Например, индивидуальные и групповые занятия, направленные на обучение мышечному расслаблению;упражнения на ритмичное дыхание;физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.
Одним из заболеваний, относящихся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом ее терапевтической резистентности у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения.
Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию:

1. отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать);
2. достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом;
3. отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания;
4. наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов.

Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются, помимо гипнотерапии и аутогенной тренировки, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия. В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.
Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы (Куприянов С. Ю., 1983, и др.) справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.
На подобных принципах основано применение психотерапии при хронических желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита (Кремле- ва О. В., 2004), возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биообратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные когнитивно-поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью.
Решающее значение при включении в систему лечения соматических больных приобретает правильное соотношение личностноориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т. е. хронически, болен. Он должен быть готов к возможности ухудшения самочувствия, снижению работоспособности и смириться с фактом, что никогда не сможет делать многое, как раньше. Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.
В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др.
К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью.
Согласно D. Kallinke (1982), больной должен стремиться к тому, чтобы:

• смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния;
• адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним;
• поддерживать свой собственный положительный образ;
• сохранять эмоциональное равновесие;
• поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если:

• больной получает и усваивает необходимую информацию о болезни;
• ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, родственников или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);
• приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости;
• ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания, цели и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также для рациональной организации свободного времени.
Врач должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью.
Определенный положительный эффект может оказать знание особенностей проведения психотерапии во второй половине жизни, поскольку большинство хронических соматических заболеваний протекает именно в этот период. Это различные формы психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая), учитывающие особенности пациентов старше 40 лет. Этот возрастной период, называемый в литературе второй половиной жизни и характеризующийся началом психического и физического старения, многие авторы рассматривают как кризисный. Вступление в этот период связано с повышенным риском заболеваний. Значительную часть функциональных психических расстройств, которыми впервые заболевают пожилые люди, составляют депрессивные состояния, реакции отказа, невротические нарушения.
К патогенетическим факторам наряду с биологическими предпосылками (большая подверженность болезням с хроническим течением, способствующим общему упадку психофизической активности, снижение физического тонуса, снижение обмена, дисбаланс биогенных аминов и др.) относят также социальные, социально-психологические и психологические факторы, такие как:

• неустойчивая работоспособность;
• нарушения в семейной жизни;
• страх перед ухудшением физического и душевного состояния;
• нежелание стареть;
• трудность психологической адаптации к изменению привычных

условий и привычного окружения;

• повышающаяся потребность в достижении успеха (Тибилова А. У., 1988).

У людей этой возрастной группы часто возникают многочисленные физические и психические симптомы. Во время приема ВОП может наблюдать все оттенки их предъявления от обычного описания жалоб до ипохондрической фиксации. При диагностически-терапев- тических действиях по отношению к больным особое внимание следует уделять пониманию психосоциальной ситуации пациентов этой возрастной группы. На способ переживания начала старения влияют индивидуальные психологические особенности пациента и его предшествующий жизненный путь, в связи с чем важно определить, какие невротические проявления вызваны собственно началом старения, а какие формировались уже ранее, на протяжении предшествующих десятилетий.
Но в то же время существует ряд характерных для этого периода жизни событий, способствующих возникновению психического напряжения, знание которых позволяет предупреждать психические расстройства и декомпенсации хронических соматических заболеваний. Среди этих событий важная роль принадлежит изменению профессиональной ситуации. Снижение работоспособности и адаптации к постоянно меняющимся требованиям и условиям, трудности в приобретении новых знаний и овладении стремительно поступающей новой научно-технической информацией приводят к снижению самооценки, особенно у лиц с нарушенной ранее самооценкой в процессе их личностного развития.
Компенсация нарушенной самооценки происходит либо путем целеустремленного решения профессиональных задач при чрезмерных энергетических затратах, либо возникновением симптомокомплекса, «оправдывающего» утрату пациентом прежней работоспособности. Нарушенная самооценка у пациентов в четвертом десятилетии жизни может поддерживаться позитивными переживаниями отдельных социальных успехов и взлетов, но параллельно создается нестабильность индивидуальной самооценки. Особенно это относится к тем, кто до середины жизни был весьма работоспособен, активен, решал профессиональные задачи, требующие многообразных новых знаний и нестандартных подходов. Конфронтация таких пациентов со снижением работоспособности зачастую вызывает у них невротическую симптоматику, которая может расширяться до выраженного невротического состояния со страхом и депрессивной клинической картиной.
Наряду со снижением работоспособности у лиц этого возрастного периода отмечают формирование самообвинения в упущенных возможностях. Также указывается на утрату смысла жизни (жизненную фрустрацию, экзистенциальный вакуум, по V. Е. Frankl (1990)). Снижение самооценки, нарастающая неуверенность проявляются не только в профессиональной, но и в домашней сфере. Часто степень своего старения человек оценивает, исходя из постоянного опыта общения с молодыми людьми, из межличностных реакций своего окружения. Опасения получить негативные оценки от окружающих в связи с потерей подвижности интеллекта, снижением концентрации внимания, сужением круга интересов, непониманием молодыми людьми проблем старения приводят к уменьшению социальных контактов. Компенсаторное социальное поведение, выражающееся в подчеркнутой авторитарности в присутствии лиц молодого возраста, чрезмерные ссылки на жизненный опыт — почти боязливо оберегаемое, по словам Ch. Kohler, богатство старости — заостряют порой только начинающийся конфликт с окружением.
В литературе, посвященной психотерапии второй половины жизни, подчеркивается значительное преобладание среди пациентов этого возраста лиц женского пола, причиной чего является более выраженная эмоциональность, психосексуальные особенности и др. Указывается, что формирование так называемых специфических женских личностных характеристик обусловлено не только биологическими причинами, но и социальными условиями. Социально-экономическая зависимость, неравенство с мужчиной в общественной и профессиональной сфере тормозят развитие зрелой личности. Инфантильность личностной структуры усложняет конструктивное разрешение конфликтных условий, возникающих у женщин в середине жизни. Выросшие дети, надоевшее однообразие домашних обязанностей, сужение сферы внесемейных интересов, снижение сексуальной привлекательности и оценки себя как «собственно женского существа» переживаются женщиной как существование в вакууме и сопровождаются нарастанием чувства беззащитности, возникновением невротической симптоматики, депрессивными колебаниями настроения.
Психотерапевтическая работа с пациентами второй половины жизни осуществляется с учетом описанных особенностей. Уже на этапе сбора анамнестических данных следует избегать фиксации внимания пациента на необратимых психосоматических процессах, связанных с началом старения. Сообщения врача о старческих симптомах или проявлениях при недостаточных ссылках на сохранные силы пациента могут оказаться ятрогенными. Опрометчивые замечания, сделанные пациентке, вступившей в климактерический период, и указывающие на связь ее состояния с гормональными сдвигами, зачастую формируют у нее впечатление фатальной предопределенности и пассивное поведение и создают почву для дальнейшего роста невротической симптоматики. Наряду с анализом актуальных индивидуальных конфликтных ситуаций в задачи психотерапии входит также обсуждение переживаний, связанных с ожиданием грядущей старости. Считается важным формирование у пациента понимания возможности избежать «экзистенциальной неуверенности», которая могла у него сформироваться в течение раннего периода жизни рядом со стареющими родственниками и знакомыми. Следует ориентировать пациента на создание новых ценностных ориентаций, стимулировать интерес к выполнению различных социально-профессиональных задач, поддерживать его активное поведение.
Урегулированная, соответствующая образовательному уровню и актуальной работоспособности профессиональная деятельность принимает роль стабилизатора психического состояния пациентов этой возрастной группы. Профессиональная деятельность, включающая, как правило, коммуникативный фактор, противодействует также склонности пациентов сокращать социальные контакты.
Проблемы межличностного взаимодействия могут наиболее эффективно решаться в процессе групповой психотерапии. В терапевтической группе создается социальная ситуация, в которой пациенты этого возраста без ущерба для своей самооценки могут испытать готовность молодых к помощи. Взаимодействия в группе позволяют пациенту увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Новый опыт помогает конструктивно управлять межличностными отношениями, адекватными поставленным задачам способами. Групповые занятия, представляющие модельные ситуации жизни, показывают пациенту, что конфликт поколений, квалифицированный им прежде как фатальный, может быть разрешен. Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой и семейной психотерапии. Понимание обоими супругами с помощью врача связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения.
Поскольку в данном разделе часто предлагалось обращаться к групповой психотерапии, то следует иметь в виду, что этот вид психотерапии может применяться не только в классическом варианте с более частыми сеансами и достаточно длительным курсом (что доступно прежде всего для специализированных психотерапевтических учреждений), но и в форме поддерживающих (суппортивных) занятий, вполне пригодных для амбулаторной психотерапии, осуществляемой ВОП. Суппортивная психотерапия проводится один раз в 7-14 дней. Ее длительность может быть индивидуальной для пациентов (от 5 до 20 занятий).
Суппортивную психотерапию часто описывают как особый вид поддерживающей психоаналитической психотерапии, хотя это понятие имеет более широкое значение — психотерапия различных направлений поддерживающего характера. В отличие от других видов психоаналитической терапии, которые ориентированы на изменения, суппортивная психотерапия стремится помочь пациенту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами (Ursano R.J. et al., 1991). Она предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. Суппортивная психотерапия часто носит вспомогательный характер, содействуя другому, основному лечению.
Для суппортивной психотерапии важное значение имеет понимание пациентом истории своего развития и присущие ему психологические защиты. Только вооружившись необходимыми знаниями, психотерапевт может понять, где и каким образом изменить защитные механизмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепление хороших рабочих взаимоотношений с пациентом — это первоочередная задача. Постоянная, предсказуемая доступность психотерапевта составляет суть терапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того что контакт создается не благодаря передаче пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в долговременной (раскрывающей) психодинамической психотерапии, поведение психотерапевта здесь имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств и переживаний пациента в ходе терапии.
Медикаментозное лечение может быть важным аспектом суппортивной психотерапии. Изучение отношения пациента к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности.
В более широком контексте целью суппортивной психотерапии является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения познавательной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. Важными элементами в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в социальном окружении, ролевой тренинг.