Психотерапия умирающих пациентов


Одной из наиболее частых причин смерти в настоящее время являются онкологические заболевания. В одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться психотерапевтические беседы с больными. В других — широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.
В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В более тяжелых случаях рекомендуется гипнотерапия.
В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией считается показанной рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения. В послеоперационном периоде психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением.
С больными, получающими химиотерапию и лучевую терапию, проводятся психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения. Используются такие техники, как «лечебная перспектива», «анонимное обсуждение».
В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному, вселение надежды.
Знание психического состояния онкологических больных (Гнездилов А. В., 1995,2001;Биктимиров Т. З., 1999) до и после операции, особенностей их «внутренней картины болезни», психологических защитных механизмов, процесса формирования «синдрома изоляции» позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной, в том числе групповой, психотерапии как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.
Содержанием психотерапевтической работы с больными раком являются обеспечение моральной поддержки, помощь больному в адаптации к своему заболеванию и нахождение альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее — на «жизнь», а не на «смерть»;уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку «рак излечивает неврозы». Подчеркивается сложность роли психотерапевта, необходимость интеграции в ситуацию умирающего больного, умение не отделять больных от себя — не разделять понятия Я и Вы.
Поддержка больных и их семей, ранняя психотерапевтическая помощь могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.
Известный специалист в области поведенческой психотерапии H. J. Eysenck (1993) убедительно подтвердил роль психотерапии в онкологии. Проводились индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки у здоровых лиц, по результатам специальных психологических исследований предрасположенных к заболеваниям раком легкого. Испытуемые были распределены на 50 пар одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же занятия не проводились. Через 13 лет в контрольной группе от рака легкого умерли 16 человек, в экспериментальной (в которой проводилась психотерапия) — ни одного. В контрольной группе заболели раком легкого 21 человек, в экспериментальной — 13. Смертность по другим причинам составила в контрольной группе 13 человек, в экспериментальной — 5. Исследования подтвердили эффективность психотерапии в профилактическом плане. Был рассмотрен также вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов. Двадцать четыре таких больных были разделены попарно. С одним пациентом из пары проводилась поведенческая психотерапия, другой пациент получал лишь общепринятое лечение. Средняя продолжительность жизни (с момента наблюдения) составила у первых более 5 лет, у вторых — более 3 лет. Близкие результаты были получены при поведенческой терапии женщин в терминальной стадии рака молочной железы (Биктимиров Т. З., 1999;Чулкова В. А., 1999). По мнению авторов, физиологические процессы в организме, нарушения которых указывается в числе факторов, предрасполагающих к возникновению злокачественных новообразований, находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).
Особые условия работы с онкологическими больными требуют специальной подготовки врачей-онкологов, ВОП и среднего медицинского персонала. При этом основное внимание уделяется чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми боль- ными;приемам работы с умирающими;пониманию медперсоналом того, что он трудится в сложнейшей области медицины. Подчеркивается эффективность в этих целях специальных форм обучения.
Существует понятие «терминальная психотерапия» — психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине глубокой старости. В качестве таких заболеваний сегодня выступают не только рак и СПИД, но и другие болезни, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. Основная мишень терминальной психотерапии — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой ВОП и психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости.
У психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко «теряются» персоналом, что в большинстве случаев не дает медицинским работникам «ощущения успеха».
Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что снижает эффективность медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых врачей, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.
Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон терминальной психотерапии. Это касается не только врачей, занимающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но многие исследования опровергают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза.
Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно, даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.
ВОП и врачи-специалисты, как сопровождающие партнеры, облегчают больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства, возможно, до того не являвшийся жизненным опытом, при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть станет личной задачей, а не «конечным результатом болезни».
Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого использования врачом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и в особенности во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, то их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической переработке скорби у больного и его близких.
В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы следующие меры:
  1. выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;
  2. обеспечение доступности его в случае необходимости;
  3. использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений и чувств;
  4. психологическая поддержка;
  5. усилия в направлении «третьей реальности», т. е. религии и т. д.

А. В. Гнездилов (2002), один из основателей системы хосписов в Санкт-Петербурге, предлагает следующую психотерапевтическую этику хосписной службы:
  • отношение к пациенту как к личности;
  • страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно;
  • смысл обретается в ценностях окружающего мира (в поисках истины, Бога, в красоте, в любви, в прощении и примирении с врагами, в окружающем мире);
  • делать добро — один из важнейших этических принципов;
  • минимум вреда и травматичности для пациентов;
  • оказание помощи, когда ее ждут и просят;
  • уважение к жизни;
  • принятие неизбежности смерти;
  • использование всех ресурсов пациента;
  • использование последнего желания;
  • нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания;
  • стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности — создание комфортных условий смерти;
  • индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами;
  • чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни;

• больной и семья — единое целое, забота о семье — это продолжение заботы о пациенте.
Для решения конкретных психотерапевтических задач предлагается использование психотерапии средой, арттерапии, звукотерапии, сказкотерапии, театротерапии, невербальной психотерапии и духовных аспектов работы с умирающими.
Современные организационные формы для проведения терминальной психотерапии представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом и другими моделями паллиативного лечения. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять ВОП и под их руководством подготовленные медсестры или социальные работники.

Источник: Под ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Карвасарского, «Клиническая психотерапия в общей врачебной практике» 2008

А так же в разделе «Психотерапия умирающих пациентов »