Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздействий в системе лечения больных. При различных заболеваниях, включая психогенные и психосоматические расстройства, в настоящее время применяется сочетание фармакологических, в том числе психотропных, средств и психотерапии. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами психофармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты доступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.
Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействия окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для него факторов.
В клинике неврозов применение фармакотерапии нередко встречало возражения и рассматривалось как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект.
Хотя психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него — на пато
генные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.
При том, что фармакотерапию и рассматривают как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркивают также ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.
Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. В качестве плацебо-эффекта может рассматриваться фармакотерапия или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическое взаимодействие.
Фармакотерапия может усилить реакции переноса, которые могут возникать и без лекарственной терапии. Требование пациента назначить препарат может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как разговор о лекарствах может способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при межличностных отношениях. Лекарственные предписания помогут понять ключевые динамические процессы, относящиеся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом будут содействовать изменениям в процессе работы.
Основной проблемой комбинированной терапии в клинической практике являются особенности соотношения психотерапии и фармакотерапии при трех группах заболеваний — невротических, психосоматических расстройствах и психозах с учетом различной представленности в их патогенезе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакотерапия.
Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психотерапии и фармакотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния пациента. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия пациента в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невротического расстройства, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном его патогенезе биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем при всей важности и перспективности биологических видов лечения последние, особенно при хронизированных невротических расстройствах, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.
В связи с задачами общей врачебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность больных, страдающих различными формами неврозов к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипота- ламо-гипофизарных связей, хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз. С другой стороны, врач должен детально знать психические и сомато- вегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из виду этого обстоятельства нередко «компрометирует» психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.
Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных с невротическими расстройствами требует учета как положительных, так и отрицательных аспектов их взаимодействия (Полто- рак С. В., 1999). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое влияние, косвенно потенцирующее психосоциотерапевтические мероприятия. Уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, психотропные препараты способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором его эмоциональных взаимоотношений с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере несвойственного данному препарату побочного действия или даже в проявлении эффекта препарата, противоположного ожидаемому.
При неврозах необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые больные считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, маниакальнодепрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрированном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. Пациентами с психо-центрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей;она может быть обусловлена такими личностными позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремленим к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике.
При проведении комплексной терапии невротических расстройств, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступить роли «психотерапевта» и «фармакотерапевта». Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.
Широкий диапазон современных психотропных средств и методов психотерапии дает возможность оптимально сочетать их в зависимости от клинической формы невротического расстройства, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликлиники и психоневрологического диспансера определяющее значение имеют кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотропными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжелых, затяжных форм невротических расстройств с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение. Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств все еще дискутируется, в целом отмечается тенденция к более активному дифференцированному применению их при неврозах.
Учет соотношения психо- и фармакотерапии при психосоматических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и др.) весьма существен в деятельности ВОП и определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе.
Представляет интерес соотношение психотерапевтических и лекарственных воздействий при трех вариантах участия психического фактора в развитии данных заболеваний: «ситуационном» (первично-психогенном), «личностном» и «психопатологическом», описанных Ю. М. Губачевым (1996).
При «ситуационном» варианте в центре психотерапии — особенности механизмов психологической защиты, выработка оптимальных форм реагирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения оптимальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевтического воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармакологических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной системы. Однако недостаточность фармакологической коррекции эмоциональных расстройств, нежелательность и даже вред длительной редукции эмоциональной сферы требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечивающих защиту вегетативных систем вегетотропными средствами, блокирующими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внутренних органов.
При втором, «личностном», варианте длительный гипертрофированный или извращенный тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной развития хронического эмоционального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с личностно-ориентированной психотерапией, а также психотерапией когнитивно-поведенческого плана, таким больным показана психотропная и вегетолитическая медикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение.
При «психопатологическом» варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учетом регистра психических расстройств психофармакотерапия;цели, задачи и приемы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учетом таковых при психических заболеваниях.
Следует трезво оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии. В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов лечения. Формирование органического соматического дефекта создает условия для аутокинеза (саморазвития) патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, сводя ее к сдерживанию дальнейшего развития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные «наслоения», на динамические симптомы и в меньшей степени — на патогенетические механизмы развития болезни. При решении вопроса о применении психофармакологических средств при психосоматических заболеваниях для коррекции личностных реакций, уменьшения тяжести эмоциональных расстройств и профилактики дезадаптивных нарушений психической деятельности в условиях, требующих напряжения, необходим тщательный выбор психотропных препаратов, а также четкое определение их оптимальных доз.
В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину. Вместе с тем, как отмечается в литературе (Stokvis В.), успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, T. B. Karasu (1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит:

• роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления;
• личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);

• негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов.
Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой.
Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в практику обслуживания больных. Для ВОП встреча с психосоматикой — лишь эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод.
Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время остается медицинская (биологическая) концепция заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.
В механизмах психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культурные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействие нельзя не учитывать.
Помимо макропсихологических на психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в диаде «врач—больной». Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии.
Индивидуально-психологические эффекты психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и плацебо-эффекты.
Однако психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. А. Т. Филатов (1975) указывает основные его принципы:

• учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить;
• учет мнения пациента о препарате;
• формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению;
• формирование реакции ожидания лечебного действия препарата;
• потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного;
• дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата;
• аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата;
• коррекция эгротогении;
• формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

Во многих работах, посвященных лечению больных в санаторнокурортных условиях, нередко приводятся обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий, в первую очередь физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуры и др.
При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой психотерапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).
Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов.
Объектом психотерапии при этом являются психологические факторы патогенеза заболевания:

• интрапсихический конфликт;
• механизмы психологической защиты;
• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;
• система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Вопрос о степени участия в лечении больных с непсихотическими пограничными психическими расстройствами ВОП остается в известной степени дискуссионным.
Прошедший дополнительную подготовку ВОП, как это принято во многих странах, может участвовать в лечении значительной части нетяжелых психических расстройств:

• панического расстройства;
• генерализованного тревожного расстройства;
• расстройства адаптации;
• соматоформных расстройств;
• дистимий;
• расстройств, вызванных соматическим заболеванием или лекарством.

Даже лечение нетяжелого рекуррентного депрессивного расстройства в настоящее время проводится ВОП. Американская психиатрическая ассоциация и Всемирная организация здравоохранения разработали специальные программы подготовки врачей терапевтического профиля. Представляет интерес, что результаты лечения таких пациентов ВОП не отличались существенно от их лечения психиатрами (Schulberg H. C. еt al., 1998).
Если необходима консультация психиатра, то следует подготовить к этому пациента. Для чего подчеркивается, например, наличие дисстресса, вызванного соматическим, особенно хроническим заболеванием. Указывается, что соматическое обследование и лечение будут продолжены. Наилучшим вариантом следует признать совместную консультацию с ВОП или посещение психиатром соматического учреждения.
Для коррекции психических расстройств в терапевтической клинике обычно применяются антидепрессанты и транквилизаторы. Назначать нейролептики ВОП не следует, так как, являясь наиболее мощной группой психотропных препаратов, при недостаточно квалифицированном назначении они могут привести к нежелательным побочным эффектам и даже к тяжелым последствиям.
При проведении медикаментозного лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность пациентов и влияние психотропных препаратов на течение сопутствующей соматической патологии и действие соматотропных медикаментов.
Участие ВОП в лечении психогенных расстройств требует более тщательной последипломной подготовки этих специалистов в области диагностики, клиники и способов их лечения. Поскольку не существует единой программы подготовки ВОП в области психиатрии и психотерапии, необходимо более тесное сотрудничество учреждений общесоматической сети (консультативное, терапевтическое и учебное) с психиатрическими и психотерапевтическими лечебными, учебными и научными центрами.