Семейной психотерапией называется одна из основных форм психотерапии (другие формы — индивидуальная и групповая), предполагающая помощь семье в целом и направленная на лечение пациента (который в западной литературе обозначается как «первичный», или «идентифицированный пациент», т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия направлена также на коррекцию межличностных отношений и имеет целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного (больных) ее члена (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976), и коррекцию других психосоциальных механизмов, имеющих значение для возникновения и развития заболеваний (Эйдемиллер Э. Г., 2004). Если психотерапия проводится с супружеской парой, то такая разновидность семейной психотерапии часто обозначается как супружеская психотерапия.
Выделению семейной психотерапии в особую форму способствовали исследования, показывающие чрезвычайно высокое значение семейных отношений для большинства общесоматических и пограничных психических расстройств, особенно в связи с развитием биопсихосоциального подхода в медицине. Так, невротические расстройства чаще возникают у людей, воспитывавшихся в неполных или дисгармоничных семьях (Карвасарский Б. Д., 1990). В других исследованиях доказывается огромная адаптационная роль семьи. Оказалось, что частота суицидов у одиноких людей в 60 (!) раз выше, чем у семейных (Амбрумова А. Г., 1974). При изучении факторов, способствующих возникновению алкогольной зависимости, выявлена значительная роль качества семейных отношений: при низкой степени удовлетворенности семейными отношениями в 2,5 раза чаще отмечаются ранние рецидивы алкогольной зависимости после проведенного качественного противоалкогольного лечения (Ерышев О. Ф., 1998). При выяснении причин обострения психических расстройств установлено, что семейные проблемы и дисгармоничные семьи — это самый значимый фактор срыва ремиссии у больных шизофренией, роль которого выше, чем форма, продолжительность и тип течения болез
ни (Зайцев В. В., 2003). Влияние семьи велико и на социальную адаптацию человека. Так, при изучении частоты сексуального насилия у девочек дисгармоничные отношения в родительских семьях установлены более чем у 60% (Шигашев Д. Ю., 2000).
Основоположником семейной психотерапии в России и одним из первых в мире явился И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось «семейное воспитание» — прообраз современной семейной психотерапии.
Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны, а в СССР — в 70-е гг. ХХ в. и с начала 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994).
Выделяют несколько подходов в семейной психотерапии:

• психодинамический (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976;Бабин С. М.,

1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985);

• системный и стратегический (Эйдемиллер Э. Г., 1990;Minuchin S.,

Fishman H. С., 1981; Burnham G., 1991);

• эклектический (Захаров А. И., 1982, и др.).

Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьей различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии, технические приемы гештальттерапии, психодрамы, арт-терапии и др.
Длительность семейной психотерапии обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у известного семейного психотерапевта V. Satir: «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 ч, а дальше вы сами решите, достаточно этого или вы захотите продолжать работать со мной». Вначале семейная психотерапия проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3-4 недели.
В семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 2006):

1. диагностический (семейный диагноз);
2. ликвидация семейного конфликта;
3. реконструктивный;
4. поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает семейную психотерапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»).
На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи выявляются и проясняются истоки семейного конфликта и он элиминируется посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Отдельно проводится анализ невербального компонента общения членов семьи — психотерапевт помогает им распознавать и использовать «невербальный язык». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых семейных отношений, специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемил- лер Э. Г., Юстицкий В., 1999).
На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельной семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.
На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.
Выделение этапов позволяет структурировать процесс семейной психотерапии, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. Юс- тицкому (1999), понятие «этап семейной психотерапии» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления.
В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать системную семейную психотерапию. Семья выполняет свои функции с помощью определенных структур — семейных функций, семейных ролей, подсистем и границ между ними. Семейные функции — целостные способы реализации потребностей членов семьи к совместной жизни (Minuchin S., 1980; Эйдемиллер Э. Г., 2004).
К числу основных семейных функций относятся:

1. экономическая (экономические отношения членов семьи, связанные с их доходом и семьи в целом, отношения собственности и пр.);
2. рекреативная (сложившиеся традиции и механизмы восполнения сил членов семьи, отдыха);
3. воспитательная (принципы и практика воспитания членов семьи);
4. сексуальная;
5. первичного социального контроля (условия для корректного проявления членов семьи в «большом» социуме);
6. разделенного эмоционального опыта и др.

Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов — «стандарты взаимодействий», по S. Minuchin, а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66% семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, отмечались жестко фиксированные, патологизирующие семейные роли. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В., 1999) считаются такие, которые в силу своего содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.
Семейные подсистемы — это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской.
Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: «Это потому, что твой отец — рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина», то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах — родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но принимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее.
Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией;при размытых — стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие. Рассмотрение семьи с позиций системы дает дополнительный импульс к пониманию и объяснению семейных отношений и к совершенствованию семейных интервенций.
Основными принципами проведения психотерапии, разработанными Миланским институтом семейных исследований, являются:

1. выдвижение терапевтических гипотез;
2. циркулярность;
3. нейтральность;
4. позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его

семьи.
До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом («принципы круговой причинности»), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу; если пациент, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то врач спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?» Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации пациента.
Для проведения семейной психотерапии необходимо решить следующие последовательные задачи:

1. Определение реальных границ семьи и подготовка ее к психотерапии. Определение границ семейной системы в некоторых случаях является непростой задачей, поскольку юридические и социологические, с одной стороны, и психотерапевтические трактовки границ семейной системы — с другой, могут существенным образом различаться. Так, юридическая трактовка — супруги и их родственники, проживающие вместе и ведущие совместное хозяйство. Социологическая — группа людей, имеющих родственные связи, находящихся в тесных межперсональных отношениях. Не могут считаться семейной группой люди, проживающие в гражданском браке, или, напротив, к семейной группе относятся близкие родственники, проживающие раздельно. В связи с этим в практической психотерапии под семьей может пониматься естественная малая группа проживающих вместе людей, находящихся в психологически значимых отношениях и оказывающих взаимовлияние друг на друга.

Подготовка семьи к психотерапии также является сложной профессиональной задачей, поскольку взгляды на предстоящую интервенцию могут существенным образом различаться. Так, например, супруги С. (мужу 38 лет, жене — 29 лет) при обращении за психотерапевтической помощью формулировали необходимость проведения психотерапии по-разному: жена настаивала на семейной психотерапии, поскольку рассматривала кризисную ситуацию как ситуацию, в которой оба супруга с равной ответственностью принимали участие, и, несмотря на собственное страдание и наличие симптома (приступы тревожного состояния, обусловленного конфликтными отношениями), отказывалась наотрез от индивидуальной помощи. Муж, со своей стороны, рассматривал ситуацию как проблему жены и, в свою очередь, отказывался от участия в семейной психотерапии. В результате, несмотря на явные и осознаваемые признаки семейной дисгармонии и наличие идентифицированного пациента (жены), психотерапия не проводилась из-за отсутствия объекта психотерапии: семья как объект психотерапии не рассматривалась из-за отказа мужа от участия в психотерапии, а жена также не готова была рассматривать ситуацию как свою личную проблему.

2. Присоединение психотерапевта (пары ко-терапевтов) к семье. Для создания рабочего союза семьи с психотерапевтом (парой ко-терапевтов) необходимо присоединение к предъявляемой семьей структуре ролей:

1. установление конструктивной дистанции — свободное расположение членов семьи;
2. ориентация внимания психотерапевта на того члена семьи, который заявляет проблему, с одновременным учетом лидерских позиций в семье;
3. применение специальных технических приемов, позволяющих семье психологически принять психотерапевтов, для чего психотерапевты в собственном поведении проявляют сходные с традициями семьи лингвистические особенности (используют словесные конструкции, принятые в семье, — «говорят на языке семьи»), демонстрируют сходные с членами семьи невербальные признаки (темп речи, просодические характеристики речи, жесто-мимические характеристики);
4. сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы. Он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль «транслятора», который и говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

3. Формулирование целей и принятие психотерапевтических целей. Для этого психотерапевты применяют специальные технические приемы, позволяющие за внешней, часто декларативной, причиной обращения распознать истинные семейные сложности, обсудить их с членами семьи и наметить психотерапевтический план.
4. Проведение диагностики семейных отношений, формулирования «семейного диагноза», обсуждение его с членами семьи, формирование плана психотерапевтической работы и ожидаемых результатов. Для проведения диагностики семьи могут проводиться клиникопсихологические исследования и применяются специальные психотерапевтические диагностические приемы, позволяющие оценить степень и качество реализации основных семейных функций, структуру семейных ролей, подгруппы и границы между подгруппами, семейные механизмы совладания и решения трудностей, механизмы планирования и пр. Для этого членам семьи даются тестовые задания, результаты выполнения которых затем обсуждаются, что является также важным терапевтическим результатом, поскольку позволяет членам семьи осознать структуру и причины психологических затруднений в семье. В настоящее время широко используются такие задания, как «Рисунок семьи» — всем участникам одновременно предлагается нарисовать семью, семейный дом, квартиру, поездку на природу;«генограмма семьи»;тестовые коммуникативные задания «семейный спор» — участникам семьи предлагается показать, как в семье обсуждаются сложные темы.
5. Реконструкция семейных отношений:

1. работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой — к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы;
2. в семейной психотерапии на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптури- рование, семейная психодрама.

6. Завершение психотерапии и расставание с семьей. Сигналом к завершению психотерапии обычно является достижение сформулированных целей, предполагающих изменение отношений в семье, и подготовка семьи к самостоятельному обнаружению и разрешению трудностей. В некоторых случаях возможно проведение поддерживающей психотерапии, когда сессии становятся реже и их частота определяется временной договоренностью (1 раз в месяц) или приурочиваются к важным событиям в жизни семьи (например, после проведения совместного отпуска).

К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в семейной психотерапии, относятся следующие (Мишина Т. М., 1983):

1. эффективное использование молчания;
2. умение слушать;
3. обучение с помощью вопросов;
4. повторение (резюмирование);
5. суммарное повторение;
6. уточнение (прояснение) и отражение аффекта;
7. конфронтация;
8. проигрывание ролей;
9. создание «живых скульптур»;
10. анализ аудио- и видеозаписей (Perrez M., 1979).

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной психотерапии. Это допущение оказывается справедливым, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом. Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о «круговой причинности» в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи — с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл. Семейная психотерапия является попыткой разрушения
этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.
Продолжительность семейной психотерапии, как правило, находится в пределах (с учетом диагностического этапа) от 4-5 психотерапевтических сессий (6-8 часов) до 10-15 сессий (15-24 часа).
Учитывая значительную техническую сложность проведения семейной психотерапии, большинством специалистов она рассматривается как наиболее сложная форма, предполагающая специальную подготовку психотерапевта, проведение ее разнополой парой, необходимость специальных условий и возможностей проведения психодиагностических мероприятий.
ВОП вряд ли сам будет проводить семейную психотерапию. Однако ввиду наличия при многих заболеваниях семейного звена этио- патогенеза ВОП может способствовать обращению своих пациентов за квалифицированной психотерапевтической помощью к специалистам.
Потребность в этом может возникнуть по крайней мере в случаях, когда:

1. обострение заболевания совпадает по времени с ухудшением отношений в семье (с семейными конфликтами, ссорами, изменениями уклада жизни и пр.);
2. в лечении пациента активную роль принимают участие его родственники, а их участие в лечении сопровождается сообщением врачу сведений о семейных конфликтах и трудностях в семье;
3. врач становится свидетелем проявлений конфликтов между членами семьи.

Наличие этих обстоятельств не является прямым показанием к семейной психотерапии, но позволит при необходимости своевременно направить пациента на консультацию к врачу-психотерапевту (семейному психотерапевту).