Достижения последних двух десятилетий в области консервирования и фракционирования крови на ее компоненты с помощью пластикатной аппаратуры и автоматических сепараторов привели к развитию и внедрению новой трансфузионной тактики — компонентной гемотерапии. Дифференцированное использование клеточных компонентов крови и белков плазмы в зависимости от того или иного их дефицита при различных заболеваниях дает возможность не только повысить эффективность гемотерапии, но и расширяет сферу использования донорской крови в качестве многокомпонентного по- лифункционального лечебного средства.
Пластикатная аппаратура, методы ллазмацитафереза. и, наконец, автоматические аппараты — сепараторы позволяют получать из крови отдельно ее клеточные и белковые компоненты. Эти методы позволили осуществлять дифференцированное донорство (плазмы, тромбоцитов, лейкоцитов и т.д.), то есть извлекать из крови донора только необходимые реципиенту компоненты, возвращая ему оставшиеся после фракционирования элементы крови.
Углубленное изучение состава и функции клеток крови и белков плазмы, положительный клинический опыт их лечебного применения явились основанием для пересмотра традиционных, устоявшихся положений о переливании цельной крови как «могучем» методе гемотерапии многостороннего действия.
У врачей годами складывалось отношение к переливанию крови прежде всего как к спасительному средству при кровопотерях и анемиях, а затем и как к методу гемостаза, дезинтоксикации и стимуляции различных функций, органов и систем организма. Эти взгляды основывались на теоретических, экспериментальных положениях о механизме действия переливания крови, изложенных в работах А.А. Богомольца, Н.А. Федорова, Р.М. Гланца, А.И. Абесадзе и других ученых.
Такое положение, несмотря на большую значимость этих экспериментальных исследований, привело в лечебной практике к необоснованному и расширенному применению переливания цельной крови при многих патологических состояниях и заболеваниях, к «легкому» его назначению и отношению к нему.
Достижения современной иммунологии, большой клинический опыт по гемотерапии и анализ гемотрансфузионных осложнений дают нам все основания считать переливание крови серьезной операцией, чреватой непосредственной и отдаленной опасностью и последствиями. Эта операция должна производиться с большой осторожностью и лишь при наличии определенных четких показаний, которые в настоящее время значительно ограничены.
Назначение переливания крови со стимулирующей целью как «укрепляющего», питательного средства, для поднятия «защитных» (иммунных) сил организма, для стимуляции гемопоэза, функции печени, миокарда, ЦНС и др. органов и систем, как это практиковалось в недавнем прошлом является не только неоправданным, но и опасным. Необязательных или необоснованных переливаний крови, к сожалению, все еще производится слишком много. По данным Johnston К. (1978), в США из 3,5 млн. больных, которым производили переливание крови, для 50% оно было необязательным.
В настоящее время в практической медицине подход к переливанию крови и ее компонентов с лечебной целью, с нашей точки зрения, должен базироваться в основном на заместительном и гемостатическом лечебном эффекте действия трансфузий клеточных и белковых компонентов крови.
Многими исследованиями показано, что указанное действие проявляется прежде всего при гемотрансфузиях в условиях острой кровопотери и хронической анемии. О заместительном действии гемотрансфузий свидетельствует улучшение клинического состояния на фоне увеличения уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артерио-венозной разницы.
Мы считаем, что лечебный эффект в основном оказывает только циркуляция в сосудистом русле перелитых клеток крови, сохранивших функциональную полноценность. Нам представляется, что механизм лечебного действия трансфузий крови, эритроцитной массы при анемии состоит в заместительном эффекте, а именно: перелитые эритроциты восполняют недостаток их и осуществляют функцию по переносу и отдаче тканям кислорода гемоглобином, что устраняет гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстанавливает нарушенные в результате анемизации функции органов и систем.
В настоящее время должен осуществляться принципиально новый подход к назначению трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей — по дифференцированным показаниям, в зависимости от дефицита тех или иных клеточных или белковых компонентов крови больного при различной патологии. Такая новая трансфузионная тактика получила название — компонентная гемотерапия.
Для внедрения в практику компонентной гемотерапии и успешного ее использования необходима большая работа учреждений службы крови, направленная на обеспечение массовой заготовки клеточных компонентов крови, плазмы и ее препаратов, формирование в сознании врачей нового отношения к гемотрансфузиям, которое должно быть подкреплено прежде всего соответствующими теоретическими и практическими знаниями и обоснованиями. Для правильной гемотерапии врач должен иметь четкое представление о характере патологического процесса у данного больного, о наличии и степени дефицита в объеме циркулирующей крови, в ее клеточном, белковом и/или электролитном составе. На основании анализа клинических и лабораторных данных устанавливаются показания к переливанию крови, ее компонентов или кровезаменителей.
Необходимо подчеркнуть, что принцип компонентной гемотерапии состоит в замещении недостающих компонентов крови у больного соответствующим компонентом крови донора. При этом следует учитывать, что в полном замещении имеющегося дефицита того или иного клеточного или белкового компонента нет необходимости, да и практически, очевидно, это и недостижимо (Swisher Т., Petz L., 1996). Целенаправленность трансфузионной терапии состоит в купировании критического (опасного) дефицита компонента крови, который явился причиной (или одной из причин) нарушения стабильного состояния больного с соответствующими клиническими проявлениями (симптомами). Поэтому очень важно знать этот уровень (порог) дефицита клеток крови или белков плазмы у данного больного, определяющий его критическое состояние. Так происходит при дефиците эритроцитов в случае острого кровотечения или хронической анемии, результатом которой являются симптомы анемической гипоксии; при выраженном дефиците тромбоцитов проявляются симптомы тромбоцитопенического геморрагического синдрома; при дефиците факторов свертывания — нарушение гемостаза и т.д.
Толерантность больных к тому или иному уровню дефицита компонентов крови при той или иной патологии может быть разной, что определяется многими причинами: и состоянием сердечно-сосудистой системы, и компенсаторными возможностями организма, и характером и длительностью заболевания, и травмой, и величиной кровопотери, и наличием или отсутствием осложняющих факторов.
Поэтому при назначении компонентной гемотерапии важно прежде всего выяснить, чем объясняется клиническая симптоматика и тяжесть состояния больного с учетом этого множества факторов.
Данные лабораторных исследований лишь дополняют эту клиническую оценку и указывают на вид дефицитного компонента крови, уровень его снижения, а также позволяют определить необходимую дозу трансфузии этого компонента для заместительной терапии.
Такой клинический подход даст возможность трансфузиями недостающего компонента восстановить его дефицит до того положительного уровня, при котором вызванные им клинические проявления будут купированы или снижены. В этом случае можно говорить об эффективности трансфузионной терапии. Конечно, для получения такого адекватного, эффективного лечебного ответа на трансфузию необходимо прежде всего, чтобы был именно тот, необходимый клеточный или белковый компонент крови и в достаточной терапевтической дозе, и в функционально полноценном состоянии, обеспечивающем его длительную жизнеспособность и циркуляцию.
При отсутствии лечебного эффекта следует все проанализировать и при исключении перечисленных качеств трансфузионной среды связать эту неэффективность с другими причинами, особенно с иммунными или осложняющими факторами, способными разрушить перелитые клеточные компоненты.
Такой подход к трансфузионной тактике является не механистическим, а патогенетическим, и мы полагаем, что он отвечает современным требованиям.
Как показали исследования, происходящие обменные процессы в клетках консервированной крови приводят к их «повреждению при хранении». Изменения в результате этого качества крови и жизнеспособности отдельных клеток в конечном итоге снижают ее лечебную эффективность: в эритроцитах снижается pH, содержание 2,3-Д,ФГ, АТФ; увеличивается сродство гемоглобина к кислороду; нарастает гемолиз, концентрация ионов калия, аммиака; разрушаются тромбоциты и лейкоциты, образуются микроагрегаты из клеточных элементов, при этом освобождается активный тромбопластин и серотонин; изменения ферментных систем в клетках и в плазме приводят к инактивации или извращению некоторых факторов свертывания.
В консервированной крови к 21-му или 35-му дню хранения (в зависимости от применяемых гемоконсервантов) остаются жизнеспособными 70—80% эритроцитов, тромбоциты теряют свои свойства значительно раньше — в течение первого дня, а гранулоциты не способны к фагоцитозу через 24—48 ч, факторы VIII и V сохраняют основную активность лишь в течение 6—8 ч после взятия крови у донора.
Несмотря на это, цельная консервированная кровь нередко все еще неоправданно используется не только при анемиях различной этиологии, но и нарушениях гемокоагуляции, тромбоцитопениях, лейкопениях и других состояниях, когда имеет место у больного дефицит отдельных клеточных элементов крови или свертывающих факторов плазмы, который невозможно эффективно восполнить трансфузиями консервированной крови в обычных дозах, а тем более длительно хранившейся.
Неоправданные переливания цельной крови являются не только неэффективными, но и нередко представляют определенную опасность: больной получает, помимо эритроцитов, ненужные и нежелательные для него лейкоциты, тромбоциты, белки, изоантитела и антигены, что приводит к аллоиммунизации с образованием антител против антигенов клеточных элементов и белков плазмы, являющихся причиной посттрансфузионных реакций и неэффективности гемотерапии. Все это небезразлично для последующей жизни больного (при повторных беременностях, при необходимости повторной, продолжительной гемотерапии), так как может привести к тяжелым осложнениям в родах, посттрансфузионным реакциям или не давать, когда это необходимо, ожидаемого лечебного эффекта. Помимо этого, при использовании цельцой крови нельзя забывать о риске заражения ВИЧ, гепатитом А, В, ни А ни В, С и другими вирусными заболеваниями — цитомегаловирусом, трансфузионным мононуклеозом и др. В то же время использование отдельных компонентов крови по дифференцированным показаниям может значительно повысить лечебную эффективность гемотерапии, снижает риск и опасность реакций, осложнений и увеличивает ресурсы трансфузионных сред (из одной дозы цельной консервированной крови получают несколько ее компонентов).
Хорошо известно, что успехи большой хирургии, в частности сердечнососудистой, многими связываются с широким применением консервированной крови в аппарате искусственного кровообращения, при перфузии во время операций на открытом сердце, для восполнения кровопотери. Однако кардиохирурги обратили внимание на опасность трансфузий массивных доз крови, что приводило к развитию «синдрома массивных трансфузий», «синдрома гомологичной крови».
Несмотря на восполненную гемотрансфузией операционную кровопоте- рю, на 2—3-и сутки определялся дефицит объема циркулирующей крови вследствие ее депонирования, отмечались циркуляторные перегрузки, расстройство гемокоагуляции, водно-солевого обмена, феномен изоиммунизации и другие осложнения (В.И. Бураковский и др. 1968, 1975).
Различные поиски привели к изменению трансфузионной тактики, применению управляемой гемодилюции, к максимальному ограничению использования цельной крови за счет компонентов крови, препаратов плазмы и кровезаменителей. Определенное место в кардиохирургии заняли трансфузии размороженных и отмытых эритроцитов (В.И. Бураковский, С.А. Шано- ян) и ауто гемотрансфузии, наиболее приемлемые с многих точек зрения, в том числе иммунологической.
В настоящее время эта новая трансфузионная тактика широко используется в кардиохирургии, ортопедии и травматологии и при различных больших хирургических операциях.
Лечение компонентами крови и препаратами плазмы дает возможность вводить больному недостающий клеточный или белковый компонент, не перегружая кровяное русло: для купирования тромбоцитопенической геморрагии и восстановления уровня тромбоцитов вводится 120—200 мл концентрата тромбоцитов вместо эквивалентного переливания 4—6 л свежезаготовленной крови; для лечения гемофилии широко используется криопреципитат в дозе 50—100 мл (1000—1500 ед) или концентрат фактора VIII вместо нескольких литров цельной крови; при гипо- и афибриногенемиях эффективной дозой являются 4—8 г фибриногена, что эквивалентно 10 л крови.
Таких примеров можно было бы привести много. Все они свидетельствуют о преимуществах лечения отдельными концентратами клеточных компонентов крови или препаратами плазмы, так как известно, что переливание больших объемов цельной крови для получения аналогичного лечебного эффекта привело бы к гиперволемии и тяжелой перегрузке сердечно-сосудистой системы, а также к возможным иммунологическим осложнениям.
Наряду с этим, необходимо подчеркнуть, что при массивных кровопоте- рях с выраженными явлениями гиповолемического шока и анемической гипоксии, снижением объема циркулирующей крови (эритроцитов и плазмы), при операциях на открытом сердце, массивных обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных, острый гемолиз, токсикоз) применение цельной крови считается эффективным средством.
Компонентная гемотерапия анемических состояний базируются на широком применении эритроцитной массы, которая в меньшем объеме содержит, в сравнении с цельной кровью, то же количество эритроцитов, гемоглобина и значительно меньше цитрата, продуктов распада, белковых антигенов и антител.
Лейкоциты и тромбоциты консервированной крови, содержащие HLA и специфические антигены, могут сенсибилизировать реципиента, особенно при повторных трансфузиях. Это является причиной негемолитических посттрансфузионных реакций. Антилейкоцитарные антитела считаются главной причиной таких реакций. Однако мало известно о количестве лейкоцитов в переливаемой крови, вызывающих сенсибилизацию.
Cellini и соавт. (1970) указывают, что больные, получившие повторные трансфузии крови от одного и того же донора, вырабатывали лейкоагглюти- нины после 5 еженедельных трансфузий 80 мл цельной консервированной крови, а 27% реципиентов, получивших 15 таких трансфузий, показали наличие HLA-антител. После третьей еженедельной трансфузии 250 мл крови от одного донора наступила сенсибилизация, а 12% реципиентов после 6 трансфузий имели лейкоагглютинины. Casellcy и соавт. (1971) установили образование HLA-антител у 36% реципиентов после трансфузии 2 доз крови в течение 12 мес. Наряду с этим, у реципиентов, получивших по 8 доз эритроцит- ной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, не была обнаружена аллоиммунизация к HLA-антигенам.
Трансфузии эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, позволили значительно снизить опасность аллоиммунизации больных антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. Это удается также благодаря методу криоконсервирования и отмывания эритроцитной массы. Размороженная и отмытая эритроцитная масса имеет специальные преимущества, которые позволяют производить трансфузии многократно без развития аллоиммунизации и постгрансфузионных осложнений. Этот метод дает возможность шире использовать эритроцитную массу, полученную из крови универсального донора группы 0(1).
Удаление лейкотромбоцитарного слоя (ЛТС) из консервированной крови и метод отмывания эритроцитов создают ряд преимуществ для ее лечебного применения: эритроцитарная масса содержит меньше микроагрегатов, уменьшается риск аллоиммунизации больных клеточными элементами крови и белками плазмы, что приводит к значительному снижению числа посттрансфу- зионных реакций и осложнений, уменьшается также риск цитратной интоксикации и гиперкалиемии при массивных трансфузиях, медленнее нарастает гемолиз эритроцитарной массы.
Удаление ЛТС и плазмы из консервированной крови с последующим возвратом плазмы в эритроцитную массу, лишенную лейкоцитов и тромбоцитов, позволяет получить также новую трансфузионную среду — «модифицированную» кровь, имеющую все вышеизложенные преимущества.
Таким образом, эритроцитная масса и эритроцитная взвесь в настоящее время должны занять ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при острой и хронической анемии различной этиологии.
Применение концентратов тромбоцитов и лейкоцитов также является эффективным лечебным методом при тяжелых заболеваниях, которым сопутствует дефицит этих клеток, нередко сочетающийся с анемическими состояниями. Однако внедрение в практику трансфузий тромбоцитов и особенно лейкоцитов во многом зависит от разработки широко доступных методов выделения, эффективного консервирования клеток, а также широкого использования иммунологического подбора их гистосовместимости с кровью реципиента, что пока еще в нашей практике остается проблемой.
Получение тромбоцитов и лейкоцитов от одного донора методом повторного прерывистого плазмацитафереза и с применением автоматических сепараторов позволяет проводить компонентную гемотерапию на уровне, соответствующем современным требованиям. Применение трансфузий тромбоцитов в лечебной практике главным образом преследует цель купировать или предупредить кровотечения, связанные с недостатком тромбоцитов в циркуляции или их качественной неполноценностью.
Эффективность трансфузий концентратов тромбоцитов во многом определяется дозой перелитых клеток, их функциональной полноценностью и приживаемостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реципиентов.
Для тромбоцитотерапии применяют трансфузии 4—6 и более доз свежеза- готовленных или консервированных тромбоконцентратов (КТ), в каждой из которых (50—60 мл) содержится от 0,5* 10й до 0,75* 1011 тромбоцитов (около 70—80% клеток от исходного их количества в 500 мл консервированной крови). При использовании прерывистого плазмацитафереза или автоматических сепараторов такая лечебная доза КТ может быть получена от одного донора.
Следует отметить, что, несмотря на широкое применение КТ в лечебной практике, все еще многое остается неясным, дискутабильным. Главные расхождения состоят в тактике лечебного и/или профилактического использования трансфузий КТ. Также все еще не решенной является проблема аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям. Все эти вопросы изложены нами в специальной главе книги.
Трансфузии концентратов лейкоцитов (КЛ) используются для лечения тяжелых инфекционных осложнений, сопровождающихся лейкопениями. Особое значение лейкоцитотерапия приобретает у больных с опасными инфекция- ми/или сепсисом при миелодепрессиях после лучевого или медикаментозного лечения, с ослабленным иммунным ответом или подавленной фагоцитарной активностью, например, у больных лейкозом, агранулоцитозом, злокачественными опухолями, инфекционными осложнениями, ожоговой болезнью и др. Основной причиной осложнений и летальных исходов при специальных программах массивной химиотерапии у онко-гематологических больных (лейкозы, злокачественные опухоли и др.) является тяжелая инфекция.
Установлена прямая связь между числом гранулоцитов и развитием гнойно-септической инфекции. Большую часть бактериальных инфекций принято лечить с помощью парентерального введения антибиотиков комплексного действия. Однако при неэффективности антибиотикотерапии и выраженной лейкопении применение трансфузий гранулоцитов может иметь свое значение.
За последние годы трансфузии КЛ в клинической практике не находили широкого применения, и первоначальное некоторое увлечение этим видом терапии сменилось пессимистическим к нему отношением.
Вопрос о показаниях к трансфузиям КЛ является не решенным и он индивидуализируется в каждом конкретном случае, при этом, конечно, следует иметь в виду и большую стоимость, и дефицитность этой трансфузионной среды.
В заключении мы считаем необходимым подчеркнуть — когда трансфузия кажется необходимой, применять ее или нет — такое решение врача должно быть основано на тщательном анализе клинического состояния больного. Следует считать неправильным подход к показаниям только на основании лабораторных данных: уровня гемоглобина, гематокрита или других лабораторных тестов.
Применение компонентной гемотерапии не только значительно ограничило применение цельной крови, но и приостановило ее широкое использование.
Трансфузии отдельных клеточных и белковых компонентов крови и кровезаменителей с учетом современных методов, клиники и иммунологии явились определенным достижением в трансфузионной медицине. Эритроцит- ная масса заняла доминирующее место в лечении анемических состояний, в том числе и острой кровопотери. Криопреципитат и VIII фактор широко используются при лечении гемофилии А. Трансфузии концентратов тромбоцитов заняли определенное место в лечении тромбоцитопенических геморрагий. Наряду с этим, продолжающиеся посттрансфузионные реактивные состояния, отрицательное воздействие гемотрансфузий на иммунную систему, развитие аллоиммунизации и остающаяся опасность трансфузионного переноса инфекционных и вирусных заболеваний привели к стремлению значительного ограничения не только трансфузий цельной крови, но и компонентной гемотерапии. Гемотрансфузии должны применяться только по определенным, строгим показаниям с учетом клиники, трансфузионного анамнеза, иммунологического статуса больного, специальных подходов и показаний к использованию того или иного вида компонента крови и при отсутствии альтернативных лечебных методов. Таким методом является использование в показанных случаях различных солевых, коллоидных кровезаменителей и других альтернативных методов терапии, заменяющих гемотрансфузии.
Однако необходимость в гемотрансфузиях продолжает оставаться. Поэтому чрезвычайно важным является расширение применения аутологичной крови и аутологичных компонентов как главной альтернативы гомологичной крови и ее компонентов. Необходимы дальнейшие, расширенные экспериментальные и клинические исследования, обосновывающие их применение и эффективность того или иного метода в показанных случаях. Здесь уместно подчеркнуть, что мы не хотим гиперболизировать опасность гемотрансфузионной терапии, что может привести к ее значительному ограничению даже у больных, которым она необходима. Этого следует избегать, так как общеизвестна и доказана высокая лечебная эффективность компонентной гемотерапии в показанных случаях; необходимо стремиться к исключению и/или ограничению числа неоправданных трансфузий, производимых без определенных показаний и без учета соотношений риск/эффект, особенно когда риск трансфузии превалирует над проблематичным, неопределенным лечебным эффектом.
Мы привели общие принципы трансфузионной тактики при использовании клеточных компонентов крови. Расширенные данные о показаниях к их применению и методах компонентной терапии представлены в следующих разделах книги.