Обменные трансфузии предназначены для частичного или полного удаления крови из кровеносного русла больного с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции — удаление вместе с кровью различных ядов, токсических веществ, продуктов распада, массивного гемолиза и иммунных факторов (антитела) при отравлениях, эндогенных интоксикациях, при аллоиммунизации, гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке и др. Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому механическому замещению. Действие этой операции состоит в совмещении заместительного и дезинтоксикационного эффектов. Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования, сложный и многосторонний механизм действия обменного переливания крови не может считаться полностью изученным.
О.С. Глозман, А.П. Касаткина и др. (1950) усовершенствовали методику обменного переливания крови и экспериментально доказали его лечебную эффективность. Описаны два метода обменных трансфузий крови: непрерывно-одномоментный — скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный — удаление и введение крови производится небольшими дозами прерывисто и последовательно с использованием одной и той же вены.
В.А. Аграненко (1965, 1981) в эксперименте и клинике показал, что можно повысить обмен путем увеличения объема первоначально удаленной крови и одновременного вливания полиглюкина или реополиглюкина. Этот метод позволяет на 15—20% увеличить замещение крови больного и тем самым значительно повысить эффективность операции.
Для обменного переливания предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая в день операции или за 1—3 дня до нее), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса. Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляет из крупных венозных стволов или артерии, так как из-за длительности этой операции и перерывов между ее отдельными этапами может произойти свертывание крови.
В отдельных случаях (когда нет опасности кровотечения) для предотвращения свертывания больному вводят гепарин (2 мг на 1 кг массы тела). Наибольшие удобства для обменного переливания представляет катетеризация крупных венозных стволов, например, поверхностной вены бедра с последующим проведением катетера в бедренную или подвздошную вену. В этом случае массивное кровопускание происходит беспрепятственно, его скорость легко регулируется путем пережимания трубок и кровь не свертывается. Под новокаиновой анестезией делают разрез (длиной 4—5 см) кожи и подкожной жировой клетчатки в области проекции большой поверхности вены бедра. Вену высвобождают из окружающей клетчатки на протяжении 2—3 см, под нее подводят две кетгутовые лигатуры, периферический конец перевязывают. Латеральным разрезом вену надсекают и в ее просвет вводят полиэтиленовый или полихлор виниловый катетер, который продвигают на 8—10 см по бедренной и подвздошной венам.
Для лучшего и беспрепятственного кровопускания в флаконе создают отрицательное давление путем откачивания из него воздуха с помощью шприца Жане или присоединения электроотсасывающего аппарата типа «атмос».
- Кровопускание можно производить из артерии; для этого обычным путем в нижней трети предплечья обнажают периферический отрезок лучевой артерии и в нее вставляют пластикатный катетер или стеклянную канюлю, которую присоединяют к системе.
Операцию обменного переливания крови обычно начинают с кровопускания из бедренной вены или артерии в дозе до 500 мл, после чего начинают трансфузию крови и одновременно продолжают кровопускание.
Скорость переливания крови устанавливают таким образом, чтобы было равновесие между количеством выведенной и введенной крови. Средняя скорость обменной трансфузии — 1000 мл за 15 мин. Операция массивного обменного переливания крови, в течение которой производят кровопускание и переливание крови в равной дозе по 5000—6000 мл, продолжается 90— 105 мин.
На протяжении всей операции врач наблюдает за общим состоянием больного и показателями гемодинамики, контролирует пробы на совместимость крови донора и реципиента. При снижении артериального давления применяют сердечно-сосудистые и тонизирующие средства (кордиамин, кофеин, норадреналин). Обычно количество изъятой и введенной крови одинаково, однако, у анемизированного больного дозу введенной крови следует превысить над количеством изъятой.
По окончании операции в зависимости от состояния больного катетер можно удалить из бедренной вены (в этом случае сосуд перевязывают кетгу- товой лигатурой и на рану накладывают швы) или оставить с целью последующего использования (длительные капельные вливания растворов глюкозы, кровезаменителей, крови и т.д.).
Для предупреждения осложнений (гипокальциемия и др.), которые могут быть вызваны цитратом натрия в консервированной крови, применяют вливания 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция из расчета 10 мл на каждые 1000—1200 мл введенной крови. При такой методике у больных не наблюдается осложнений (судороги, острые расстройства сердечно-сосудистой деятельности).
Большим недостатком обменных переливаний, производимых одним из общепринятых методов (прерывистый или непрерывный), помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопускания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. По соответствующим расчетам для полного замещения крови больного нужно ввести при одновременном кровопускании дозу донорской крови, равную 5 объемам крови реципиента (О.С. Глозман).
Тцанк и Бесси, основываясь на математических расчетах Винера и Вексе- ра, считают возможным использовать 2—3 объема донорской крови, что, по их мнению, позволяет заменить 85—95% крови реципиента («тотальное замещение»).
Однако работы О.С. Глозмана и А.П. Касаткиной (1950), В. Серафимова—Дмитрова (1974), Mollison (1975) показали, что степень замещения крови реципиента кровью донора всегда выше, чем это следует из математической формулы Винера и Векслера. Тем не менее для полноценного замещения крови требуются огромные количества (10—15 л) донорской крови.
О.С. Глозман указывает, что «осуществлять действительно полное замещение крови фактически невозможно, так как количество необходимой для этого крови донора должно было быть слишком большим, а операция очень длительной». Автор делает заключение, что «приходилось осуществлять замещение крови до такой степени, чтобы в сосудах реципиента циркулировала в основном донорская кровь и оставалось возможно меньшее количество его собственной крови, но чтобы замещение можно было произвести без затраты слишком большого количества донорской крови».
С целью увеличения объема замещенной крови О.С. Глозман производил операцию обменного переливания животным путем первоначального массивного кровопускания с одновременным введением изотонического раствора хлорида натрия, однако автор отметил серьезные гемодинамические нарушения. В. Серафимов-Дмитриев в экспериментальных исследованиях на собаках показал возможность разбавления крови декстраном в 2 и 3 раза с целью уменьшения количества донорской крови, используемой во время обменной трансфузиологии. Известный нефролог Мерилл, описывая методику обменного переливания крови, также доказывает, что было бы желательно для повышения эффективности операции производить максимальное кровопускание. Однако наблюдаемые нарушения кровообращения не позволяли этого сделать, так как больные находились в состоянии тяжелого шока. В связи с этим автор отказался от своего предложения и рекомендовал операцию, при которой разница между количеством введенной и удаленной крови не превышала 200 мл.
Данные литературы и практический опыт по обменным переливаниям крови свидетельствуют о том, что общепринятые методы этой операции имеют серьезные недостатки. Отмечаются излишние затраты донорской крови ввиду того, что она частично удаляется вместе с кровью при кровопусканиях.
В.А. Аграненко (1964) провел экспериментальные и клинические наблюдения по увеличению дозы кровопускания при операции обменной трансфузии без одновременного переливания донорской крови.
На 10 собаках была изучена новая методика обменного переливания с применением полиглюкина. Собакам вводили летальную дозу гетерогенной (кроличьей) крови, приводящей к массивному гемолизу, и через 1—2 ч после этого производили обменное переливание крови.
В ряде опытов животным делали первоначальное массивное кровопускание без одновременной трансфузии крови и полиглюкина.
Кровопотеря приводила к значительному снижению артериального давления, которое нормализовалось лишь после трансфузии полиглюкина. Затем производили дополнительное кровопускание при одновременном переливании донорской крови.
Мы убедились в возможности применения такой методики, однако, падение артериального давления при первоначальном кровопускании до критического уровня и ниже (80 мм рт.ст.) заставило нас ее видоизменить.
В следующих опытах операция обменного переливания начиналась с массивного кровопускания в дозе до 45 мл/кг при одновременной трансфузии полиглюкина; мы не наблюдали серьезных и длительных гемодинамических нарушений. Во время операции артериальное давление оставалось удовлетворительным, при отмеченной в отдельных случаях тенденции к гипотонии темп кровопускания замедляли, а трансфузию полиглюкина ускоряли. Были получены экспериментальные данные, свидетельствующие об эффективности и безопасности данной методики и возможности ее применения в клинике.
Обменное переливание больным мы начинали с кровопускания при одновременной трансфузии полиглюкина струйно-капельным методом. Доза первоначального кровопускания составляла 750—1500 мл и более. Переливание полиглюкина в дозе 250—500 мл давало возможность произвести кровопускание в дозе 1000, 1200, 1500 и даже 2000 мл без серьезных и длительных нарушений гемодинамики. На основании наших клинических наблюдений можно представить следующую методику (табл. 4) операции обменного переливания крови с применением первоначального кровопускания и переливания полиглюкина. Дозу и темп кровопускания и переливания полиглюкина устанавливали в каждом отдельном случае индивидуально и регулировали в зависимости от исходного состояния реципиента (степень анемизации, артериальное давление, состояние сердечно-сосудистой системы), а также от уровня артериального давления во время операции. По нашим наблюдениям, начальное массивное кровопускание можно производить, если уровень гемоглобина у больного не ниже 80—100 г/л, а максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст. Обычно больные хорошо переносят кровопускание при одновременной трансфузии полиглюкина без заметного снижения артериального давления. В этих случаях после первоначального (1000— 1500 мл и более) кровопускания трансфузию полиглюкина прекращают и переливают кровь в дозе 500 мл, а затем кровопускание и трансфузия осуществляются одновременно с таким расчетом, чтобы к концу операции постепенно выравнить (табл. 4) количество изъятой и влитой крови, которое должно быть максимальным (4—5 л). В отдельных случаях мы наблюдали снижение артериального давления в период кровопускания. Ускоренное переливание полиглюкина позволяло быстро повысить его и продолжать операцию. Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности такой методики обменных переливаний крови.
Таблица 4
Обменное переливание крови с первоначальным
кровопусканием и трансфузией полиглюкина
(метод В.А.Аграненко)

Доза кровопускания, мл	Доза трансфузии, мл	Общая доза кровопускания/ /трансфузии крови, мл	Дефицит перелитой крови по отношению к дозе кровопускания, мл
Полиглюкин
500	100	500/0	500
500	100	1000/0	1000
500	100	1500/0	1500
500	200-500	2000/0	2000
Кровь
-	500	2000/ 500	1500
250	500	2250/1000	1250
250	500	2500/1500	1000
250	500	2750/2000	750
250	500	3000/2500	500
250	500	3250/3000	250
250	250	3500/3250	250
250	250	3750/3500	250
250	500	4000/4000	0

ЛИТЕРАТУРА

1. Аграненко В. А. Методы гемотрансфузий // Справочник по переливанию крови и кровезаменителей. — М.: Медицина, 1982. — С. 124-133.
2. Аграненко В.А. Методы переливания крови // Руководство по общей и клинической трансфузиологии. — М.: Медицина, 1979. — С. 236-254.              '
3. Аграненко В.А., Калюта Б.А., Шлимак В.М. Сравнительная оценка методов обменного переливания крови // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1969. — №1. — С. 7-10.
4. Аграненко В.А., Николаева М.И. Обменные переливания крови и гемодиализ в терапии тран- сфузионных осложнений и острой почечной недостаточности // Вести, хир. — 1963. — №8. — С. 34-38.
5. Беркутов А.Н. и др. Прямые переливания крови в хирургической клинике // Методы и техника переливания крови. — Л., 1975. — С. 13-15.
6. Гаврилов О.К.. Умнова М.А. Техника переливания крови и кровезаменителей в условиях МСГО // Пособие по трансфузиологии. — М.: Медицина, 1980. — С. 105-127.
7. Глозман О.С., Касаткина А.В. Замещение крови. — Алма-Ата, 1963. — 167 с.
8. Гроздов Д.М. Методы и техника переливания крови // Переливание крови. — М.: Медицина, 1951. - С. 101-154.
9. Депп М.Е. Обменно-замещающие переливания крови // Руководство по применению крови и кровезаменителей. — Л., 1973. — С. 192-204.
10. Журавлев В.А., Сведенцов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. 2-е изд. — М.: Медицина, 1985. — 160 с.
11. Неговский В.А. Артериальное нагнетание крови в условиях гипотермии // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1956. — №5. — С. 17-20.
12. Петровский Б.В., Аграненко В.А. Методы переливания крови // Руководство по общей и клинической трансфузиологии. — М.: Медицина, 1979. — С. 236-254.
13. Ревский А.К., Первеев В.И. Прямые обменные переливания крови с последующей реинфузией отмытых эритроцитов // Сов. мед. — 1978. — №9. — С. 133-135.
14. Ревский А.К. Прямое переливание крови. — Томск: Университет, 1981. — 234 с.
15. Рудовский В., Спавецкий И. Клиническая трансфузиология. — Варшава, 1974. — 430 с.
16. Рябов Г.А. и др. Пункционная катетеризация центральных вен // Хирургия. — 1979. — №1. — С. 21-27.
17. Филатов А.Н. Техника переливания крови и вливаний кровезамещающих жидкостей. — В кн.: Руководство по переливанию крови и кровезаменителей. — Л.: Медицина, 1973. — С. 282—318.