ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ - это профессионал, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов и полости рта у людей.
Деятельность врача-стоматолога можно разделить на несколько сфер:

Только специальная (специфическая) сфера деятельности стоматолога отличается от деятельности других врачебных специальностей. На примере терапевтической стоматологии можно выделить следующие функции врача-стоматолога, которые чаще всего вызывают профессионально-этические проблемы:

Диагностика заболеваний
Одна из важнейших функций стоматолога состоит в постановке диагноза. Однако диагноз может быть правильный, неточный или даже ошибочный. Профессиональный долг врача или, иначе, деонтология этой врачебной функции состоит в правильной диагностике стоматологического заболевания. К сожалению бывает, что врач ставит ошибочный диагноз. Есть ли в этом действии врача морально-этическая проблема? Да. Кроме того, если ошибка допущена из-за халатности врача, то она может быть предметом судебного разбирательства.
К сожалению, невозможно научить врача, как не допустить халатного отношения к больному, поскольку эти поступки обусловлены моралью человека, его честностью и порядочностью. В случае же, когда диагностическая ошибка совершена по незнанию йли случайно, возникают профессионально-этические проблемы, которые профессионал обязан так или иначе преодолеть. Примеры проблем, стоящих перед стоматологом совершившим случайную ошибку при диагностике болезни:

• Как объяснить свою ошибку больному ?
• Будет ли он доверять после такого объяснения ?
• Как устранить ошибку ?
• Можно ли прибегнуть к помощи своего коллеги ?
• Нужно ли докладывать о совершенной ошибке администрации ?
• Каким образом исключить подобные ошибки в будущем ?

В основе этических проблем, связанных с неправильной диагностикой, лежит профессиональный уровень врача. Чем он выше, тем меньше будет ошибок и наоборот. Следовательно, профессиональный долг стоматолога научиться и уметь проводить диагностику стоматологических болезней на уровне стойких безошибочных профессиональных навыков. Пациенту следует объяснять свою ошибку и обстоятельства, которые этому способствовали.              Например, недостаточно              был собран анамнез;
диагностический прибор был неисправен; плохая              видимость
операционного поля на зубе и др. Пациент поймет врача. Ведь речь пойдет не о его халатности, а о каких-то обстоятельствах.
Очень трудно объяснять пациенту свою ошибку, связанную с профессиональной некомпетентностью. Однако это нужно сделать честно, потому что сокрытие ошибок от пациента может привести к еще более сложным проблемам, например, при возникновении еще более тяжелых осложнений.
Таким образом, разрешение этических проблем, возникших в связи с неправильной диагностикой, состоит в честном признании врачебных ошибок. У врача возникает закономерная необходимость повышения профессионального уровня, что явится основой для исключения такого рода ошибок в будущем.
Обезболивание
Эта функция стоматолога чрезвычайно важна, так как болезненные операции негуманны. Надо честно признать, что выполняется эта функция не всегда удовлетворительно, в связи с чем большинство населения боится стоматологических манипуляций. Таким образом, проблема обезболивания является общей профессионалвно-этической проблемой в стоматологии. И все же, как показывает практика, один врач лечит без боли, а другой болезненно. К первому врачу пациенты идут не боясь, другого стараются избежать, если возможно.
Следует исходить из того, что данная функция врача состоит в обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В этом долг стоматолога и если он не выполняется, то у врача возникают этические профессиональные проблемы. Они состоят в том, что врач причиняет боль паЦйенту, который жалуется на боль, страдает от боли, высказывает свои обоснованные претензии врачу. На этой почве могут возникать конфликты, пациент не доверяет врачу и боится его.
Эта серьезнейшая этическая проблема в стоматологии должна решаться путем широкого и умелого применения обезболивания. Во всех цивилизованных странах все лечебные процедуры в стоматологии, которые могут сопровождаться болезненностью, проводятся под анестезий.
Нередко от стоматолога можно слышать оправдание, что безболезненные манипуляции невозможно осуществить, потому что нет соответствующих обезболивающих средств. К сожалению, случается и так, однако следует заметить, что если бы было стремление врачей работать без боли, то проблема дефицита анестетиков была бы решена быстрее. И в прекрасно бснащенных стоматологических кабинетах стоматолог на терапевтическом приеме нередко работает без надлежащего обезболивания.
Препарирование кариозной полости
Эта врачебная функция составляет значительную часть всего рабочего времени. В основе возможных этических проблем при препарировании могут быть следующие неправильные действия:
болезненное препарирование, перегревание зуба, травмирование тканей рта, случайное вскрытие полости зуба, разрушение структур зуба, недостаточное препарирование.
Все перечисленное относится к врачебным ошибкам, из-за которых может ухудшиться здоровье пациента, возникнуть осложнения, случаются жалобы больных.
Нередко врачи, пользуясь непросвещенностью пациентов, скрывают свои серьезные ошибки, такие как, например, "случайное" вскрытие пульпы зуба, как будто ничего не случилось. Однако это неправильно и может привести к совершению еще более серьезных ошибок. Возьмем такой пример. Оценивая качество боров, стоматолог заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как это требуется. В этой ситуации врач должен честно объяснить проблему пациенту и найти правильное решение. Болезненное и травматичное препарирование зуба тупым бором является неграмотным действием стоматолога. Если технически невозможно препарирование зуба, то лучше не подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнения.
Пломбирование
Основные этические проблемы, связанные с этой функцией врача- стоматолога, могут возникать в связи с выпадением пломб. Нередко такое случается уже через 2-3 дня после визита к стоматологу. В этой ситуации врачу весьма сложно объяснить пациенту причину. Иногда можно услышать, что был плохой пломбировочный материал, но при этом возникает вопрос, а зачем же пломбировать плохим пломбировочным материалом? В другой ситуации - был хороший пломбировочный материал, но пломба выпала. Бывает, что есть хороший пломбировочный материал, но врач пользуется плохим, потому что с ним легче работать. Например, многие врачи избегают серебряной амальгамы,' предпочитая силикатные цементы хотя прекрасно знают, что эти пломбировочные материалы менее надежны.
Правильнее всего выпадение пломбы объясняется некачественной работой стоматолога. Профессионально-этические проблемы возникающие в этих случаях, решаются по-разному в зависимости от ситуации. Оптимальным решением является признание специалистом своих ошибок и совершенствование профессионального уровня. В платных лечебных учреждениях оправданным методом устранения некачественного пломбирования является переделка пломбы за счет врача.
Эндодонтическое лечение
Это              наиболее трудоемкая              функция              врача-стоматолога на
терапевтическом приеме и надо откровенно отметить, далеко не каждый стоматолог в совершенстве владеет методами эндодонтии. Профессиональноэтические проблемы возникают в связи с осложнениями после эндодонтических процедур. Пациент нередко обвиняет врача в некачественном эндодонтическом лечении, которое принесло ему страдания и в конечном итоге закончилось удалением зуба. Врач старается погасить конфликт, ссылаясь на дефицит хороших инструментов, недостаток времени, трудно проходимые каналы корней зубов. Все это может иметь место. Однако возникает все тот же вопрос о моральном праве врача лечить больного, используя отсталую технологию, заранее зная о неизбежных осложнениях. Получается, что стоматолог действует "на авось". Авось пронесет. Для человека гуманной профессии каждая неудача вызывает глубокие переживания на основе чувства сострадания к больному. Нельзя допустить обмана пациента. Если пациент знает, что удаление зуба является логичным методом лечения, то с его стороны обид не будет. Но, если больной знает, что ему удаляют зуб из-за неправильного лечения, то его реакция совершенно иная.
Для профилактики такого рода профессионально-этических конфликтов необходимо:

• в совершенстве владеть эндодонтическими процедурами;
• не подвергать больного риску в случаях неуверенности в успехе лечения.

Профессиональная гигиена
Под этой функцией стоматолога понимается комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, проводимых при лечении больных с патологией периодонта. Сюда входит обучение пациента гигиене рта и инструментальное удаление зубных отложений.
Этические проблемы могут возникать уже при беседе с пациентом по вопросам гигиены рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень на зубах пациента, который только что рассказал, как хорошо он чистит зубы, стоит перед дилеммой, как сказать пациенту, что он плохо чистит зубы, чтобы не обидеть его. Ведь если пациент будет обижен, с ним не будет взаимопонимания.
Когда стоматолог говорит с пациентом о гигиене рта можно заметить, что он внимательно смотрит на зубы врача. Из уст стоматолога с плохо чищенными зубами рекомендации по гигиене рта звучат не только неубедительно, но и как оскорбление человеческого достоинства в лице сидящего перед ним пациента.
Для профилактики этических проблем в этой части вашей профессиональной деятельности следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии: не должно быть зубного налета (мягкого и пигментированного), кариозные зубы должны быть вылечены, зубной камень устранен, отсутствующие зубы должны быть замещены адекватными протезами;
2. нельзя говорить пациенту о плохой гигиене, не подтверждая это объективными тестами;
3. учитывая, что гигиена рта является весьма чувствительной темой, ее обсуждение должно быть в особенно доверительных тонах и не в

отрицательном, а в положительном значении. Например, можно сказать пациенту: "Я вижу, вы не чистите зубы". Это может обидеть пациента и вызвать недоверие к врачу. А если сказать то же самое, но другими словами, например: "Я вижу, что вы уделяете внимание чистке зубов, но в некоторых местах на зубах имеется небольшое количество зубного налета и его надо обязательно очищать". При такой беседе пациент поймет свои недостатки и будет доверять врачу.
Удаление зубного камня тоже может быть предметом для возникновения этических проблем. Как правило, проблема здесь чисто профессиональная и состоит в том, что врач проводит эту процедуру некачественно. Для пациента это может остаться незаметным и конфликтов не возникает. Но как быть с профессиональной порядочностью врача, который прекрасно знает, что некачественно проведенная процедура удаления зубного камня не избавит пациента от болезней периодонта.
В некоторых стоматологических поликлиниках уже созданы комиссии по оценке качества работы врача. Выборочно проверяют больных после проведенного лечения и оценивают работу врача, как хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную. Эти оценки влияют на категорию врача и соответственно на зарплату. Стоматолог, работа которого признана неудовлетворительной, должен найти в себе мужество признать свои ошибки и исправить их путем совершенствования профессионального мастерства.
Местное медикаментозное лечение
Как известно, стоматологическое лечение связано больше с различными техническими средствами и в меньшей степени с медикаментозными препаратами. В отличие от кабинета интерниста, куда пациент обращается для получения рецептов лечебных препаратов, в стоматологическом кабинете в большинстве случаев осуществляются какие- то оперативные вмешательства (препарирование зубов и т.д.). Фактически, стоматолог редко использует препараты местного и системного воздействия. Возникает опасность, что стоматолог плохо знает новые лекарственные препараты. Между тем, многие пациенты, пользуясь научно-популярной литературой, нередко владеют новой информацией и просят врача прописать те или иные средства для излечения их болезни. При этом могут возникнуть профессионально-этические проблемы вследствие:

Профилактикой этих профессионально-этических проблем должно быть поддержание высокой профессиональной компетентности врача. Грамотный врач всегда может объяснить, что сообщение в научно- популярной литературе о новых препаратах не являются основанием для немедленного их применения на практике. Лучше сказать пациенту, что врач не знает об этом препарате, чем вводить в заблуждение пациента и себя, пытаясь использовать неизвестный препарат для лечения. Нередко пациенты приносят медикаменты, чтобы показать стоматологу и услышать от него совет, как его использовать. У врача должна быть абсолютная уверенность в том, что препарат зарегистрирован в республике и необходим пациенту.
В арсенале медикаментозных средств на стоматологическом приеме имеется ряд сильнодействующих препаратов, при неправильном использовании которых пациенту можно сделать ожог, причинить боль и др. Если такие осложнения случаются, то врачу лучше честно признаться в своих ошибках, что явится хорошим уроком для их исключения в дальнейшей практике.
К счастью, редко, но бывают случаи, когда во флаконе перед врачом оказывается не то лекарство, что написано, например, вместо перекиси водорода нашатырный спирт и т.д. Пациенту может быть нанесен вред, причем иногда врач вместо того, чтобы разобраться в причинах боли, перекладывает вину на пациента, на его несдержанность. В этих случаях, помимо конфликта между врачом и пациентом, возникают профессионально-этические проблемы между врачом и средним медицинским персоналом.
Как должен поступить врач, узнав, что медсестра ошибочно, налила во флакон другое лекарство? В отдельных случаях, если нанесен значительный ущерб здоровью, то эта ошибка может быть предметом уголовной ответственности. Но не только медсестра, а также врач будет отвечать за неправильные действия своих помощников. В стоматологическом кабинете должны быть выработаны такие взаимоотношения со средним медперсоналом, чтобы авторитет врача был всегда высоким. При этом, для нормальных взаимоотношений не приемлем командно-административный стиль со стороны врача, но и в равной степени неприемлемо панибратство, за которым неизбежны профессионально-этические проблемы. Необходимо организовать работу со средним персоналом так, чтобы это была единая лечебная бригада с едиными целями оздоровления больного. И тогда будут исключены случаи возникновения этических проблем на основе халатности одного из членов этой бригады.
Научно-обоснованные подходы в устранении этических проблем
Общество, создавая врачебную профессию, предусматривает ответственность врача за состояние здоровья населения. Вместе с тем, стоматолога необходимо научить как решать этические проблемы, возникающие в процессе врачебной деятельности.
Различаются два уровня в разрешении этических проблем.
Первый уровень - это когда врач ЗНАЕТ, как разрешить ту или
иную этическую проблему, но на практике эти знания не применяет.
Второй уровень - это тщательное выполнение практических действий.
Опыт показывает, что очень мало стоматологов справляются с задачами второго уровня. В этой связи возникают вопросы:

• какие умения или навыки нужно развить молодым врачам ?
• насколько должно быть развито у стоматолога этическое воспитание ?
• может ли коллектив повлиять на уже имеющиеся у стоматолога этические взгляды ?
• какие методы влияния эффективны ?

Очевидно, что еще в учебных заведениях должен проводиться более тщательный отбор будущих врачей с учетом их будущей профессиональной, этической и моральной ответственности. Однако имеются сложности, заключающиеся в отсутствии достоверных критериев для такого вида отбора. Последние исследования указывают, что наиболее существенным критерием может быть тестирование моральной ответственности перед обществом. Предлагаются следующие параметры для компетентного и морально ответственного персонала:

• распознать возникающие моральные проблемы;
• предложить ряд мероприятий, которые бы учитывали моральную ответственность и права каждого индивидуума;
• предусмотреть равноправие моральных ценностей в ситуации;
• обладать достаточной настойчивостью и социальным умением для реализации хороших намерений.

Для выполнения вышеуказанной профессиональной тактики в решении моральных (этических) проблем имеют значение:

• индивидуальные способности,

а моральное поведение,

• стремление к положительной деятельности.

Прослеживается взаимосвязь способности врача четко фор'мулировать задачу "ДЕЛАТЬ" с его врачебной квалификацией. Чем выше уровень моральной ответственности врача, тем практически исключается возможность некачественной лечебной работы.
В стоматологии было четко показано, что врачи способны распознать этическую проблему, а также сформулировать практические мероприятия с учетом моральной ответственности за конечные результаты. В этой связи конечной целью совершенствования профессиональной компетентности является достижение прочной взаимосвязи моральной ответственности и клинических способностей, а также профессиональной компетенции с профессиональной этикой.
Таким образом, наиболее оправданной тактикой стоматолога по устранению возможных профессионально - этических проблем является постоянная работа над собой.
При анализе видов этических проблем очевидно, что моральные проблемы (например, неправильные поступки врача, аморальное поведение) связаны с воспитанием человека в школе, семье, окружении. Годы учебы в мединституте не всегда положительно влияют на формирование морального облика врача. Как известно, попытки заниматься воспитанием моральных качеств у студентов общественными организациями, наставниками и др. не привели к успеху точно так же, как и воспитательная работа в профессиональных коллективах медицинских учреждений. К сожалению, нередко встречаются невысокие моральные качества стоматологов, такие как воровство, взяточничество, обман.
Как уже было отмечено, в профессионально-этических проблемах прослеживается четкая взаимосвязь с профессиональной подготовленностью стоматолога. У грамотного врача нет врачебных ошибок в лечении больных и, следовательно, уменьшается количество индивидуальных и врачебных форм этических проблем. Однако между грамотным и неграмотным врачом могут возникнуть коллегиальные проблемы. Административные проблемы тоже не исключаются для грамотного врача. Поэтому для уменьшения названных проблем имеет              значение коллективный уровень
квалификации. Это означает, что в учреждении все или большинство врачей должны быть высокой компетенции.
Администрация должна              руководствоваться законодательством,
учитывать права человека,              что обеспечит уменьшение числа
административных конфликтов. Техническое оснащение стоматологических лечебно-профилактических мероприятий должно соответствовать уровню развития науки и техники, и тогда уменьшится количество общественных и социально-этических проблем в стоматологии.
Таким образом, решение этических проблем в стоматологии в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки. Здесь возникает вопрос, насколько стоматолог в этом заинтересован. До недавнего времени считалось, что заинтересованность медперсонала в приобретении высокой квалификации нечто само собой разумеющееся, а моральный долг человека формируется уже при одевании белой шапочки, а тем более при получении диплома. Практика показывает однако, что нередко специалист не верит многим положениям морального кодекса, клятве врача и ряду других моральных принципов. Особенно влияет на моральное состояние врача его полунищенское материальное положение.
Во многих изданиях в разделах, посвященных деонтологии или этике врача, критикуется мораль врача в капиталистическом обществе, как не соответствующая гуманным принципам специальности. Однако, используя современные критерии оценки результатов деятельности врачей, можно отметить, что во многих индустриализованных странах Западной Европы врачебная общественность весьма успешно решает коммунальные стоматологические проблемы. Например, в Скандинавских странах эффективно решены вопросы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта, обеспечено высокое качество лечения населения, характерно уважительное отношение к пациентам. Интересно отметить совпадение
отмеченных успехов с очевидным фактом, что врач-стоматолог в этих странах имеет квалификацию международных стандартов. Таким образом, прослеживается очевидная взаимосвязь высокого профессионализма с эффективным решением многих профессионально-этических проблем в стоматологии:              заболеваемость населения снижается, нет очередей к
стоматологу, нет страха перед болью, значительно меньше осложнений. Существует также материальная заинтересованность врача быть хорошим специалистом. Общество, которому обеспечена эффективная стоматологическая помощь, должно адекватно оплачивать труд стоматолога.
ЛИТЕРАТУРА

1. Cowell C.R., Sheiham A. Promoting Dental Health. K.Ed. London, 1981.
2. DeFriese G.H., Barker B.D. Assessing Dental Manpower Requirement. -Michigan, USA, 1982.
3. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. М.: Медицина, 1987. 432 с.