Лимфаденоидные образования располагаются в глотке в виде кольца (рис.1), носящего название лимфаденоидного кольца Вальдейера - Пирогова [127]. Наличие глоточной миндалины является особенностью детского возраста и ее инволюция должна происходить к 15-16 годам. Лимфоэпителиальный симбиоз и возрастная инволюция, присущая носоглоточной миндалине, объединяет её с центральными органами иммунитета. Кзади от устья трубы на боковых стенках носоглотки расположены углубления - глоточные карманы, в которых обычно имеются скопления лимфаденоидной ткани - трубные миндалины. На задней стенке глотки сконцентрирована и диффузно разбросана лимфоидная ткань фолликулов, болезни которой называют фарингитами. Лимфоидные тяжи за задними дужками носят название боковых столбов глотки.
Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины, на корнях языка - язычная миндалина. Скопления лимфоидной ткани сконцентрированы в надгортаннике, черпалонадгортанных складках, черпаловидных хрящах (гортанная миндалина). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани однотипно и представлено массой лимфоцитов с шаровидными скоплениями их, расположенными между соединительнотканными волокнами.

Рис.1. Глоточное кольцо Вальдейера - Пирогова:
1 - турецкое седло с нижним придатком мозга; 2 - лобная
пазуха и лобная кость; 3 - средняя носовая раковина;

4. - глоточная миндалина (TONSILLA PHARINGEALIS);
5. - твердое небо; 6 - мягкое небо и язычок мягкого неба;

7 - язык; 8 - глотка; 9 - нижняя челюсть; 10 - надгортанник с
гортанной миндалиной; 11 - боковые столбы; 12 - фолликулы
задней стенки глотки.
Лимфатические узлы, селезенка, а также очаговые скопления лимфоцитов и лимфоциты, циркулирующие с током крови и лимфы, относятся к периферическим органам иммунной системы [151,199]. Особое место в этой многокомпонентной тканевой организации занимает так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. К ней относятся пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке, лимфоглоточное кольцо Вальдейера-Пирогова, очаговая лимфоидная ткань по ходу бронхов и урогенитального тракта [204,205]. По регионарным признакам выделяют лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта и лимфоидную ткань дыхательных путей.
Наиболее значительные и структурно оформленные скопления лимфоидной ткани в слизистых оболочках получили название лимфоэпителиальных органов. В первую очередь это относится к миндалинам глоточного кольца, в частности, небным и глоточной (рис.2). Локализуются лимфоэпителиальные органы в пищепроводных и дыхательных путях, где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия. Лимфоэпителиальные органы глотки, располагаясь на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию "сторожевого поста", первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты [152]. В лимфоэпителиальных органах происходит клональная пролиферация В-клеток и дифференци- ровка их в иммунопродуценты с профилем полимерного иммуноглобулина А, которые заселяют слизистые оболочки.

Рис.2. Схема сагиттального разреза головы и шеи:

1. - глоточная миндалина (TONSILLA PHARINGEALIS);
2. - твердое небо; 3 - мягкое небо и язычок мягкого неба; 4 - язык; 5 - глотка (PHARYNX); 6 - нижняя

челюсть; 7 - небная миндалина (TONSILLA
PALATINA); 8 - слуховая (Евстахиева) труба
и миндалина слуховой трубы; 9 - надгортанный хрящ;
10 - гортань; 11 - пищевод; 12 - преддверие полости
рта; 13 - корень языка с язычной миндалиной
(TONSILLA LINGUALIS); 14 - подъязычная кость;
15 - гортанная миндалина; 16 - боковые столбы;
17 - фолликулы задней стенки глотки.
Избирательность миграции лимфоцитов получила название хоуминга и проявляется в том, что лимфоциты из лимфоэпителиальных органов заселяют свои регионы, то есть близлежащие слизистые оболочки, проходя через лимфо- и гемоциркуляцию, а лимфоциты из лимфатических узлов мигрируют преимущественно в органы и ткани регионального дренирования или более отдаленные органы и ткани, но не в слизистые оболочки [170,188].
При повторной встрече с антигеном В-лимфоциты, заселяющие слизистые оболочки, дифференцируются в плазматической клетке. Полагают, что лимфоциты, генерированные в пейеровых бляшках, заселяют слизистую оболочку тонкой и толстой кишок, лимфоциты, покидающие небные миндалины, приходят "домой” в слизистую оболочку пищепроводных и нижних дыхательных путей, в то время как лимфоциты из глоточной миндалины направляются в слизистую носа и околоносовых пазух [189,195]. Механизмы направленной миграции (возвращения "домой") пролиферированных в лимфоэпителиальных органах клонов лимфоцитов в свои регионы обеспечиваются соответствующими рецепторами, которые Т- и В-лимфоциты получают по ходу им- мунорегуляторных клеточных взаимодействий. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой носа, слизистой оболочкой трахеи и бронхов, имеет типичную фолликулярную структуру [21]. Она играет значительную роль в формировании иммунитета слизистой оболочки не только органов дыхания, но и желудочно-кишечного, мочеполового трактов. Общие иммунологические барьеры слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей отмечены Каувенбергом П. и соавт. (1996) [66]. Именно единством мукоцилиарно-протекторной системы организма можно объяснить частые сочетания заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
В тканях небных и глоточной миндалин у здоровых лиц в возрасте от 5 до 60 лет определяются зрелые иммуноглобулиновые продуценты [191]. Преобладающей оказалась продукция IgG, однако с возрастом продукция IgG падает в связи с возрастанием продукции IgA. В младшей возрастной группе в небных и глоточной миндалинах преобладают иммуноглобулины А, М, Д. Интересно, что в глоточной миндалине и в слизистой оболочке носа число иммуноглобулина Д достоверно выше, чем в небных [167].
Лимфоэпителиальные органы, продуцируя лимфоциты, ориентированные на слизистые оболочки, обеспечивают более высокую продукцию IgA, IgM, IgD, которые входят в состав "первой линии защиты” слизистых оболочек в системе местного иммунитета. При изучении лимфоцитов в аденоидах и периферической крови у детей обнаружено, что содержание В-лимфоцитов было выше в аденоидах, чем в крови. Это указывает на некоторую гиперреактивность у детей, имеющих аденоидные вегетации [197].
Уникальным феноменом лимфоэпителиальных органов являются межклеточные взаимодействия лимфоцитов и эпители- оцитов с участием последних в инициации иммунного ответа. В литературе последних лет появились сведения об особой, чрезвычайной роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта. Этот контроль построен по принципу обратной связи органов с лимфоэпителиальным симбиозом, каковым являются миндалины, что объединяет их в этом плане с центральными органами иммунитета [22,24] (см. рис.2). По современным данным лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. В настоящее время глоточная миндалина рассматривается как регионарный центр, контролирующий местную иммунную защиту слизистых оболочек (4,23). Именно в глоточной миндалине согласно теории хоуминга, происходит продукция лимфоцитов для слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, среднего уха у детей [25].
Небные и глоточная миндалины имеют в составе фолликулярную В-зависимую зону, занимающую 1/3 всей площади лимфоидной ткани, и экстрафолликулярную Т-зависимую зону, составляющую остальные 2/3 площади [21]. Лимфоидная ткань небных миндалин прорезана глубокими ветвящимися инвагинатами покровного многослойного плоского эпителия, образующего систему разветвленных крипт. Криптальный эпителий инфильтрирован лимфоцитами и образует зону лимфоэпителиального симбиоза [179]. С современных позиций участки лимфоэпителиального симбиоза рассматриваются в качестве места иммунологической регуляции функции миндалин как лимфопоэтических органов [181].
Лимфоциты зоны лимфоэпителиального симбиоза небных и глоточной миндалин представлены в основном клетками тимического происхождения, поэтому данная зона относится к тимусзависимой [180,212]. Основную часть лимфоцитов составляют субпопуляции Т-клеток с характеристикой цитотоксических клеток супрессорного типа, положительного к CD8. Нарастание площади лимфоэпителиального симбиоза коррелирует с увеличением площади вторичных фолликулов и имеет определенную возрастную динамику. Лимфоэпите-лиальный симбиоз наиболее выражен у детей дошкольного возраста с пиком в 5-7 лет. Последнее не исключает индивидуальных подъемов иммунологической активности миндалин у детей в возрасте 8-14 лет (рис.З), но в среднем она ниже, чем у детей младшей возрастной группы. По данным Гаращенко Т.И. (1999), морфофункциональная организация небных и глоточной миндалин подвержена значительным изменениям в первые 5-7 лет жизни ребенка. Если в возрасте 1,5-2 лет Т-клетки, заселяющие межфолликулярные зоны и участвующие в реакциях клеточного иммунитета, определяющих чувствительность замедленного типа, составляют около 80%, то в возрасте после 12 лет - менее 50%. У детей 1,5-3 лет имеются физиологические нарушения в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов с недостатком Т-хелпер- ных клеток (у взрослых CD4 - 40 - 43%, CD8 -12-18%). Это в определенной степени объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца и верхних дыхательных путей у детей ясельного возраста. Т-хелперная недостаточность не позволяет обеспечить адекватную дифференцировку небольшой популяции В-лимфоцитов в плазмоциты, продукцию полноценных антител в небных и глоточных миндалинах, выработку иммуноглобулина G и особенно иммуноглобулина А.

Рис.З. Задний сегмент полости рта in vivo (ребенок 11 лет):
1 - мягкое небо и язычок мягкого неба; 2 - задняя стенка глотки с лимфоидными фолликулами; 3 - небная миндалина
(tonsilla palatina).
В ткани миндалин у детей первых трех лет жизни превалируют иммуноглобулины М, в меньшей степени - иммуноглобулин G, а повышенная антигенная нагрузка на лимфоидную ткань миндалин в этом возрасте вызывает увеличение количества не IgA, a IgE-продуцирующих клеток.
Возрастной системный и топический дефицит IgA, который комбинируется с возможным избытком IgE (причем, в небных и глоточной миндалинах выработка IgE больше, чем в других органах), может стать условием формирования хронического тонзиллита и хронического аденоидита. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин в ответ на бактериальную и вирусную инфекции с развитием лимфоаденопатий. Эти результаты в очередной раз обращают внимание клиницистов на необходимость бережного отношения к небным и глоточной миндалинам в возрастном периоде до 8 лет, поскольку с их присутствием в организме связано формирование иммунного барьера слизистых оболочек. Негативное отношение клиницистов к тонзиллэкто- мии, а последние годы и к аденотомии в дошкольном возрасте получило научно обоснованное объяснение в морфофункциональной организации миндалин лимфоглоточного кольца, как одно из ведущих звеньев лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками.
Важная физиологическая роль миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца в создании иммунного барьера слизистых оболочек и его регуляции оправдывает органосохраняющую тактику лечения хронических тонзиллитов и аденоидов в раннем детском возрасте. Любые вмешательства в области формирующегося лимфоидного кольца глотки, являющегося неотъемлемой и важнейшей частью иммунной системы человека, несомненно, отражаются на стабильности функционирования всей этой системы в целом (табл. 1).
Особенности и роль глоточной миндалины как иммунокомпетентного органа
в местном и системном иммунитете
Таблица 1

Анатомо-физиологические особенности	Роль в местном иммунитете	Роль в системном иммунитете
Отсутствие капсулы. Наличие Т-зависимой зоны, составляющей 2/3 лимфоидной ткани, и В-зависимой зоны. Выполняет функцию гуморальной и клеточной защиты. Иммунологическая активность максимальна в дошкольном возрасте, с пиком в 5 - 7 лет. Мало доступна для клинического обследования, что затрудняет определение местных признаков воспаления и своевременную диагностику (за исключением современной эндоскопии).	Является регионарным центром, контролирующим адекватность местного иммунного ответа слизистых верхних дыхательных путей (продуцирует S IgA, S IgM). Относится к периферическим органам иммунной системы. Согласно закону хоуминга обеспечивает В-лимфоцитами слизистые носа и околоносовых пазух. Обеспечивает функцию "сторожевого поста", первым реагирующего на антигенное раздражение включением иммунной защиты, адаптирует организм к аэроди- гестивной внешней среде.	Признаки объединения с центральными органами иммунитета: а)              возрастная инволюция происходит к 15-16 годам, б)              лимфоэпителиальный симбиоз, присущий глоточной миндалине в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта. В ткани глоточной миндалины определяются зрелые иммуноглобу-линовые продуценты (IgA, IgM, IgG, IgD, IgE), продукция которых сохраняется и в состоянии хронического воспаления глоточной миндалины.

В связи с тем, что на небные и глоточную миндалины возложена важнейшая многоплановая задача и пока не ясны отдаленные последствия тонзиллэктомии и аденотомии для организма, в младшем возрасте, когда миндалины являются своеобразной "вакцинной лабораторией", к тонзиллотомии и аденотомии следует прибегать лишь при наличии абсолютных показаний [38,103,138].
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению небных миндалин остаются осложненные формы тонзиллитов с развитием иммунокомплексных болезней (ревматизма, полиартрита, васкулита, иммунных гемоцитопений). Показаниями к оперативному лечению аденоидитов и аденоидов являются полная обструкция носовых ходов, рецидивирующие отиты, ту- ботиты, риносинуситы и болезни, течение которых отягощает хроническая гипоксия [38].