Причины развития дефицита витамина В,2
Нарушение всасывания.
¦ стоик™Ип ТОНКОИ КИШКИ (энтеРит’ тропическая спру, целиакия, стриктура полипоз, резекция подвздошной кишки, синдром Имерс- лунд-1ресоека). '
Хронические заболевания поджелудочной железы.
екарственные препараты (ПАСК, колхицин, метотрексат, 6-меркап-
опурин, гидроксимочевина, фенобарбитал и др.) препятствуют всасыванию В|2.
Наиболее частой причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, частота и выраженность которого увеличиваются с возрастом. При этом прекращается или уменьшается секреторная способность слизистой желудка и синтез внутреннего фактора. Между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением кислото- и ферментообразующей функции желудка нет параллелизма. Снижение секреции внутреннего фактора возникает после гастрэктомии или резекции 2/3 желудка. Однако В12-дефицитная анемия развивается не ранее чем через 3-4 года. Это обусловлено достаточно большими запасами витамина (3-4 мг).
Существенное значение в развитии дефицита витамина В,2 имеют генетические факторы. Семейная предрасположенность выявляется у 20-30% больных. В этих семьях заболевание возникает в 20 раз чаще, чем в популяции. В большинстве случаев семейная предрасположенность связана с выработкой аутоантител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Чаще всего обнаруживаются аутоантитела к антигенам париетальных клеток желудка (более чем у 80% больных В|2-дефицитной анемией и почти у 50% пациентов с гастритом). Антитела также встречаются и в составе желудочного сока. Их продуцентами являются иммунные клетки собственной пластинки слизистой оболочки желудка. В настоящее время известно два типа антител к париетальным клеткам. Первый из них реагирует с цитоплазматическим антигеном, второй - с мембранным антигеном (рис. 60). Антитела второго типа в присутствии комплемента обладают цитотоксичностью в отношении париетальных клеток. Антитела к внутреннему фактору встречаются почти у 50-70% больных В12-дефицитной анемией. Антитела I типа блокируют кобаламин-связываю- щий участок на молекуле внутреннего фактора, предотвращая связывание витамина. Антитела II типа блокируют сайт на молекуле внутреннего фактора, участвующего в связывании с рецепторами энтероцитов, в результате чего нарушается всасывание витамина В12. Все антитела к внутреннему фактору относятся к IgG.
Нередко В12-дефицитная анемия сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипертиреоз, гипотиреоз, гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников, аутоиммунная гемолитическая анемия).
В редких случаях наблюдаются наследственные формы заболевания, обусловленные дефицитом внутреннего фактора, селективной мальабсорбцией витамина В|2 (синдром Имерслунд-Гресбека), дефицитом транскобалами- на II, нарушениями внутриклеточного метаболизма витамина В12.
Причиной развития В12-дефицитной анемии может быть конкурентное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами (инвазия широким лентецом, синдром слепой кишки, дивертикулез). Микробная флора потребляет витамин В12, идущий для синтеза ДНК бактерий.
Клиническая картина заболевания включает три основных синдрома:
Заболевание обычно регистрируется у лиц в возрасте 50-60 лет. Чаще всего В12-дефицитная анемия дебютирует анемическим синдромом (утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при обычной нагрузке). Исключение составляют пациенты, у которых нарастание неврологической симптоматики опережает развитие анемического синдрома. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта предъявляют 40-50% больных (снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, потеря вкуса, боли в полости рта, жжение языка, расстройства стула), однако нарушения со стороны ЖКТ не являются абсолютно патогномоничным признаком дефицита витамина В12. Нередко наблюдаются боли и жжение в языке - симптомы глоссита (ощущение «ошпаренного языка»). Глоссит проявляется в виде алого языка с участками воспаления, сглаженными, реже атрофированными сосочками - так называемый «лакированный» язык. У 10-20% больных встречается увеличение печени и селезенки, желудочная секреция резко снижена.
В основе неврологических расстройств лежит фуникулярный миелоз боковых и/или задних столбов спинного мозга, являющийся следствием демиелинизации, а затем и дегенеративных изменений нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах. Нарушения со стороны нервной системы выявляются в виде парестезий, ватности ног, онемения пальцев, изменения тактильной и температурной чувствительности в конечностях, походки (передвигаются неуверенно, широко расставляя ноги), ощущения постоянного холода в ногах. Нередко наблюдается мышечная слабость, возможна атрофия мышц. В первую очередь поражаются симметрично нижние конечности, затем живот, верхние конечности поражаются реже. В самых тяжелых случаях развивается арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов. При В12- дефицитной анемии возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, потеря ориентации в пространстве, расстройства психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями, нарушения зрения. Тяжелым осложнением является развитие пернициозной комы, возникающей вследствие быстрой анемизации и ишемии головного мозга.
Лабораторные исследования. Дефицит В]2 наиболее отчетливо проявляется в клетках гемопоэтической ткани.
Костный мозг. Костный мозг rai 1ерк л сточный за счет увеличения количества эритрокариоцитов. Соотношение Лейко/Эритро 1:2—1:3 (норма 3:1—4:1). Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, клеточный цикл замедляется. В результате нехватки ДНК для вступления в стадию митоза костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза. Во время продолжительной фазы покоя хроматин диффузно рассеивается на всем протяжении ядра, придавая ему мегалобластный вид. Способность ме- галобластов к делению резко нарушена (они совершают только 1-2 митоза). При дефиците В,2 РНК исчезает более медленно по сравнению с нормальными клетками и остается в клетках с выраженной гемоглобинизацией.
В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся крупными (мегалобласты), качественно изменяется их структура. Ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносстчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы (при выраженной
гемоглобинизации ядро сохраняет свой незрелый вид) (рис. 61, 62). Конденсация хроматина в мегалобластах начинается при почти законченной гемоглобинизации цитоплазмы; конденсированный хроматин располагается не радиально, а в виде глыбок неправильной формы. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта
Рис. 61. Костный мозг. Мегалобластная анемия, хюоо располагается чаще эксцен
трично. Ядра мегалобластов исчезают путем фрагментации (кариорексис), часто с образованием почковидных отростков и телец Жолли. Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости весьма изменчивы и зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов Рис. 62. Костный мозг. Мегалобластная анемия хЮОО создает Картину «Синего»
костного мозга (рис. 63)
Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы.
Несмотря на эритроид- ную гиперплазию костного мозга, продукция эритроцитов при дефиците витамина В12 снижена, что приводит к анемии. Это обусловлено резким повышением неэффективного эритропоэза и разрушением эритроидных предшественников в костном мозге. Кроме того, продолжительность жизни мегалобластов в 2—4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге. Из мегалобластов образуются мегалоциты и макроциты. Мегалоциты имеют укороченный период жизни (около 40 дней), быстро подвергаются деформации и разрушению. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводят к повышению уровня непрямого билирубина и ЛДГ в сыворотке крови.
Недостаток витамина В|2 влечет за собой изменения со стороны лейко- поэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (рис. 64), характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов, в тяжелых случаях - нейтроиения.
Количество мегакариоцитов обычно нормальное, может нарушаться от- Шнуровка тромбоцитов.
Периферическая кровь. Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация НЬ может снижаться до 25—40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5 х 10|2/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV gt; 100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН gt;32 пг) при нормальных значениях средней
концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС). Эритроцитарная гистограмма значительно смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X (рис. 65).
Эритроциты отличаются равномерной окраской - гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты (рис. 66, 67). Нередко присутствуют мегалобласты.
У больных В |2-дефицитной анемией на фоне макроцитарной, гиперхром- ной анемии отмечается нормальное или сниженное относительное количество ретикулоцитов (RET%), однако их абсолютное содержание (RET#), независимо от относительного содержания, всегда уменьшено. Средние объемы ретикулоцитов (MRV) и сферулированных эритроцитов (MSCV) повышены аналогично MCV эритроцитов. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) и относительное количество незрелых ретикулоцитов (HLR%) также увеличиваются, в то время как абсолютное количество незрелых ретикулоцитов (HLR#) снижается. В процессе лечения витамином В|2 отмечается
Рис. 67. Периферическая кровь. Базофильная пунктация эритроцитов (1), кольцо Кебота (2), тельца Жолли (3), гиперсегментированный нейтрофил (4) при В,2-дефицитной анемии. хЮОО
положительная динамика со стороны эритроцитарных показателей. Рстику- лоцитарный криз развивается на 6-й день терапии, однако к концу 1 -го месяца наблюдения абсолютное количество ретикулоцитов может полностью не нормализоваться, что свидетельствует о еще недостаточно восстановленной регенераторной способности костного мозга и необходимости продолжения лечения витамином В12. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) и количество незрелых ретикулоцитов (HLR#, HLR%) повышаются значительно раньше (на 2-3-й день лечения) и опережают подъем ретикулоцитов (RET%). Таким образом, мониторинг за состоянием эритропоэтической активности костного мозга и эффективностью лечения витамином В12 можно оценивать по наиболее чувствительным маркерам - IRF, HLR%, HLR#.
Дефицит В|2 влияет на все пролиферирующие гемопоэтические клетки, поэтому в крови наблюдается панцитопения. Однако гранулоцитопения и тромбоцитопения выражены не столь резко, как анемия. Механизм развития нарушений со стороны гранулоцитов и тромбоцитов частично связывают с неэффективным грануло- и тромбоцитопоэзом.
Для В,2-дсфицитной анемии характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэози- нофилия или абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гипер- сегментированных нейтрофилов (количество сегментов более 5) (рис. 67), иногда сдвиг влево до миелоцитов и метамиелоцитов.
Тромбоцитопения носит умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100 х 109/л, встречаются гигантские формы, но функция их не нарушена и геморрагический синдром наблюдается редко. В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч. В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В12 (менее 80 пмоль/л).
Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до введения витамина В12. Инъекция витамина В |2в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах,
меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластное кроветворение.
Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. Анемия корригируется в пределах 6-12 недель. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиваться железодефицитная анемия при нарушении метаболизма железа и активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо- или умеренно гипохромные эритроциты (МСН 26-32 пг).
Синдром Имерслунд-Грисбека. Редкая наследственная патология (имеется около 100 наблюдений). Всасывание витамина В, 2 нарушено из-за отсутствия рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В12 - внутренний фактор. Проявляется мегалобластной анемией, нормальной желудочной секрецией, нормальным содержанием внутреннего фактора, протеинурией без других изменений в моче и без развития почечной недостаточности.
- Отсутствие внутреннего фактора Касла (атрофический гастрит тотальная гастрэктомия, резекция 2/3 желудка, облучение желудка) ’
¦ стоик™Ип ТОНКОИ КИШКИ (энтеРит’ тропическая спру, целиакия, стриктура полипоз, резекция подвздошной кишки, синдром Имерс- лунд-1ресоека). '
Хронические заболевания поджелудочной железы.
екарственные препараты (ПАСК, колхицин, метотрексат, 6-меркап-
опурин, гидроксимочевина, фенобарбитал и др.) препятствуют всасыванию В|2.
- Конкурентное потребление.
- Широкий лентец (дифиллоботриоз).
- Избыточный рост патологической микрофлоры при наличии диверти- кулеза или синдрома «слепой петли», стриктур, фистул.
- ювышенная утилизация витамина Ви.
- Злокачественные новообразования.
- Гипертиреоз.
- Наследственный дефицит транскобаламина II
- Недостаточное поступление с пищей.
- Строгая вегетарианская диета
Наиболее частой причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, частота и выраженность которого увеличиваются с возрастом. При этом прекращается или уменьшается секреторная способность слизистой желудка и синтез внутреннего фактора. Между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением кислото- и ферментообразующей функции желудка нет параллелизма. Снижение секреции внутреннего фактора возникает после гастрэктомии или резекции 2/3 желудка. Однако В12-дефицитная анемия развивается не ранее чем через 3-4 года. Это обусловлено достаточно большими запасами витамина (3-4 мг).
Существенное значение в развитии дефицита витамина В,2 имеют генетические факторы. Семейная предрасположенность выявляется у 20-30% больных. В этих семьях заболевание возникает в 20 раз чаще, чем в популяции. В большинстве случаев семейная предрасположенность связана с выработкой аутоантител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Чаще всего обнаруживаются аутоантитела к антигенам париетальных клеток желудка (более чем у 80% больных В|2-дефицитной анемией и почти у 50% пациентов с гастритом). Антитела также встречаются и в составе желудочного сока. Их продуцентами являются иммунные клетки собственной пластинки слизистой оболочки желудка. В настоящее время известно два типа антител к париетальным клеткам. Первый из них реагирует с цитоплазматическим антигеном, второй - с мембранным антигеном (рис. 60). Антитела второго типа в присутствии комплемента обладают цитотоксичностью в отношении париетальных клеток. Антитела к внутреннему фактору встречаются почти у 50-70% больных В12-дефицитной анемией. Антитела I типа блокируют кобаламин-связываю- щий участок на молекуле внутреннего фактора, предотвращая связывание витамина. Антитела II типа блокируют сайт на молекуле внутреннего фактора, участвующего в связывании с рецепторами энтероцитов, в результате чего нарушается всасывание витамина В12. Все антитела к внутреннему фактору относятся к IgG.
Нередко В12-дефицитная анемия сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипертиреоз, гипотиреоз, гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников, аутоиммунная гемолитическая анемия).
В редких случаях наблюдаются наследственные формы заболевания, обусловленные дефицитом внутреннего фактора, селективной мальабсорбцией витамина В|2 (синдром Имерслунд-Гресбека), дефицитом транскобалами- на II, нарушениями внутриклеточного метаболизма витамина В12.
Причиной развития В12-дефицитной анемии может быть конкурентное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами (инвазия широким лентецом, синдром слепой кишки, дивертикулез). Микробная флора потребляет витамин В12, идущий для синтеза ДНК бактерий.
Клиническая картина заболевания включает три основных синдрома:
- анемический,
- желудочно-кишечный,
- неврологический.
Заболевание обычно регистрируется у лиц в возрасте 50-60 лет. Чаще всего В12-дефицитная анемия дебютирует анемическим синдромом (утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при обычной нагрузке). Исключение составляют пациенты, у которых нарастание неврологической симптоматики опережает развитие анемического синдрома. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта предъявляют 40-50% больных (снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, потеря вкуса, боли в полости рта, жжение языка, расстройства стула), однако нарушения со стороны ЖКТ не являются абсолютно патогномоничным признаком дефицита витамина В12. Нередко наблюдаются боли и жжение в языке - симптомы глоссита (ощущение «ошпаренного языка»). Глоссит проявляется в виде алого языка с участками воспаления, сглаженными, реже атрофированными сосочками - так называемый «лакированный» язык. У 10-20% больных встречается увеличение печени и селезенки, желудочная секреция резко снижена.
В основе неврологических расстройств лежит фуникулярный миелоз боковых и/или задних столбов спинного мозга, являющийся следствием демиелинизации, а затем и дегенеративных изменений нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах. Нарушения со стороны нервной системы выявляются в виде парестезий, ватности ног, онемения пальцев, изменения тактильной и температурной чувствительности в конечностях, походки (передвигаются неуверенно, широко расставляя ноги), ощущения постоянного холода в ногах. Нередко наблюдается мышечная слабость, возможна атрофия мышц. В первую очередь поражаются симметрично нижние конечности, затем живот, верхние конечности поражаются реже. В самых тяжелых случаях развивается арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов. При В12- дефицитной анемии возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, потеря ориентации в пространстве, расстройства психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями, нарушения зрения. Тяжелым осложнением является развитие пернициозной комы, возникающей вследствие быстрой анемизации и ишемии головного мозга.
Лабораторные исследования. Дефицит В]2 наиболее отчетливо проявляется в клетках гемопоэтической ткани.
Костный мозг. Костный мозг rai 1ерк л сточный за счет увеличения количества эритрокариоцитов. Соотношение Лейко/Эритро 1:2—1:3 (норма 3:1—4:1). Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, клеточный цикл замедляется. В результате нехватки ДНК для вступления в стадию митоза костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза. Во время продолжительной фазы покоя хроматин диффузно рассеивается на всем протяжении ядра, придавая ему мегалобластный вид. Способность ме- галобластов к делению резко нарушена (они совершают только 1-2 митоза). При дефиците В,2 РНК исчезает более медленно по сравнению с нормальными клетками и остается в клетках с выраженной гемоглобинизацией.
В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся крупными (мегалобласты), качественно изменяется их структура. Ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносстчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы (при выраженной
гемоглобинизации ядро сохраняет свой незрелый вид) (рис. 61, 62). Конденсация хроматина в мегалобластах начинается при почти законченной гемоглобинизации цитоплазмы; конденсированный хроматин располагается не радиально, а в виде глыбок неправильной формы. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта
Рис. 61. Костный мозг. Мегалобластная анемия, хюоо располагается чаще эксцен
трично. Ядра мегалобластов исчезают путем фрагментации (кариорексис), часто с образованием почковидных отростков и телец Жолли. Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости весьма изменчивы и зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов Рис. 62. Костный мозг. Мегалобластная анемия хЮОО создает Картину «Синего»
костного мозга (рис. 63)
Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы.
Несмотря на эритроид- ную гиперплазию костного мозга, продукция эритроцитов при дефиците витамина В12 снижена, что приводит к анемии. Это обусловлено резким повышением неэффективного эритропоэза и разрушением эритроидных предшественников в костном мозге. Кроме того, продолжительность жизни мегалобластов в 2—4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге. Из мегалобластов образуются мегалоциты и макроциты. Мегалоциты имеют укороченный период жизни (около 40 дней), быстро подвергаются деформации и разрушению. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводят к повышению уровня непрямого билирубина и ЛДГ в сыворотке крови.
Недостаток витамина В|2 влечет за собой изменения со стороны лейко- поэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (рис. 64), характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов, в тяжелых случаях - нейтроиения.
Количество мегакариоцитов обычно нормальное, может нарушаться от- Шнуровка тромбоцитов.
Периферическая кровь. Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация НЬ может снижаться до 25—40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5 х 10|2/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV gt; 100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН gt;32 пг) при нормальных значениях средней
концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС). Эритроцитарная гистограмма значительно смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X (рис. 65).
Эритроциты отличаются равномерной окраской - гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты (рис. 66, 67). Нередко присутствуют мегалобласты.
У больных В |2-дефицитной анемией на фоне макроцитарной, гиперхром- ной анемии отмечается нормальное или сниженное относительное количество ретикулоцитов (RET%), однако их абсолютное содержание (RET#), независимо от относительного содержания, всегда уменьшено. Средние объемы ретикулоцитов (MRV) и сферулированных эритроцитов (MSCV) повышены аналогично MCV эритроцитов. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) и относительное количество незрелых ретикулоцитов (HLR%) также увеличиваются, в то время как абсолютное количество незрелых ретикулоцитов (HLR#) снижается. В процессе лечения витамином В|2 отмечается
Рис. 67. Периферическая кровь. Базофильная пунктация эритроцитов (1), кольцо Кебота (2), тельца Жолли (3), гиперсегментированный нейтрофил (4) при В,2-дефицитной анемии. хЮОО
положительная динамика со стороны эритроцитарных показателей. Рстику- лоцитарный криз развивается на 6-й день терапии, однако к концу 1 -го месяца наблюдения абсолютное количество ретикулоцитов может полностью не нормализоваться, что свидетельствует о еще недостаточно восстановленной регенераторной способности костного мозга и необходимости продолжения лечения витамином В12. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) и количество незрелых ретикулоцитов (HLR#, HLR%) повышаются значительно раньше (на 2-3-й день лечения) и опережают подъем ретикулоцитов (RET%). Таким образом, мониторинг за состоянием эритропоэтической активности костного мозга и эффективностью лечения витамином В12 можно оценивать по наиболее чувствительным маркерам - IRF, HLR%, HLR#.
Дефицит В|2 влияет на все пролиферирующие гемопоэтические клетки, поэтому в крови наблюдается панцитопения. Однако гранулоцитопения и тромбоцитопения выражены не столь резко, как анемия. Механизм развития нарушений со стороны гранулоцитов и тромбоцитов частично связывают с неэффективным грануло- и тромбоцитопоэзом.
Для В,2-дсфицитной анемии характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэози- нофилия или абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гипер- сегментированных нейтрофилов (количество сегментов более 5) (рис. 67), иногда сдвиг влево до миелоцитов и метамиелоцитов.
Тромбоцитопения носит умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100 х 109/л, встречаются гигантские формы, но функция их не нарушена и геморрагический синдром наблюдается редко. В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч. В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В12 (менее 80 пмоль/л).
Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до введения витамина В12. Инъекция витамина В |2в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах,
меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластное кроветворение.
Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. Анемия корригируется в пределах 6-12 недель. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиваться железодефицитная анемия при нарушении метаболизма железа и активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо- или умеренно гипохромные эритроциты (МСН 26-32 пг).
Синдром Имерслунд-Грисбека. Редкая наследственная патология (имеется около 100 наблюдений). Всасывание витамина В, 2 нарушено из-за отсутствия рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В12 - внутренний фактор. Проявляется мегалобластной анемией, нормальной желудочной секрецией, нормальным содержанием внутреннего фактора, протеинурией без других изменений в моче и без развития почечной недостаточности.
Источник: Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., «Лабораторная диагностика анемий» 2009