Концепция шизофрении, выделенной Э.Крепелиным на основе феноме­нологического анализа, и названной им «dementia praecox» (раннее слабо­умие), активно развивается с конца XIX в. по настоящее время. Полагая dementiapraecox особым органическим нарушением (что предопределило на­звание), Э.Крепелин дал описание массивной и выразительной клинической симптоматики, позже дополненное многими авторами. Указания на дефициты социального познания у больных шизофренией можно найти уже в ранних клинических работах. Так, со времен Э.Блейлера принято выделять две основ­ные группы симптомов шизофрении - позитивные и негативные, и хотя в большинстве клинических случаев имеются симптомы обеих групп, для про­гноза состояния больного менее оптимистично доминирование негативной симптоматики. Клинические описания последней содержат указания на изме­нения в области эмоций - их оскудение, сглаженность, пассивность вплоть до интактности больных, в области поведении - изменения в виде нелепости, не­адекватности, непредсказуемости, нарушений коммуникации. Страдают также мышление, ассоциативные процессы, теряющие логику и последовательность, при сохранности в ряде случаев интеллекта, грубо нарушается критичность больных к себе, своим убеждениям, поведению.
В концепции шизофрении Э.Блейлера отражены сомнения в отношении истинности обнаруживаемого у больных слабоумия (как мыслил данное забо­левание Э.Крепелин). Э.Блейлер не только выделил «основные симптомы» расстройств из «группы шизофренических психозов», такие, как «расщепле­ние» (психических функций на независимые комплексы), ассоциативные на­рушения и аффективные расстройства, но и описал феномен аутизма. «Осо­бый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость - аутизм» (Bleuler, 1920, с.314). Блейлер соотносил аутизм с потерей чувства реально­сти, указывая на специфику шизофренического слабоумия, трактуя его как псевдослабоумие - результат взаимного влияния нарушений ассоциаций, аф­фективной дискордантности и аутизма. Вследствие таких изменений у боль­ных отмечается значительное снижение продуктивности, особенно в области социальной адаптации, социального взаимодействия. Важно, что Э.Блейлер отмечал мотивационную составляющую аутизма, когда больной шизофренией «хочет активно уйти от реальности, которая удручает и раздражает его», и ак­центировал социальную маргинализацию больных как наиболее распознавае­мый феномен манифестного периода шизофрении (независимо от формы), во многом предопределяющий ее специфичность. Два последних пункта говорят об особой «десоциализации» больного как ключевой при шизофрении.
Рождение психоанализа как теории и практики по времени совпало с созданием концепции шизофрении. З.Фрейд, хотя и не имел прицельного ин­тереса к больным с психозами, расценивая их как «помеху психоанализу» (Спотниц, 2004), предложил ряд эвристичных идей для объяснения генеза симптомов психоз. З.Фрейд понимал механизмы шизофрении эндогенно­органически, в соответствии с моделью dementia praecox Э.Крепелина. При этом родоначальник психоанализа отмечал невозможность контакта больного шизофренией с психоаналитиком, его невосприимчивость к психоаналитиче­скому воздействию.
Источником одной из идей стал анализ З.Фрейдом случая паранойи (в отношении которой оценка генеза, прогноза, и возможностей психоаналитиче­ского лечения была иной), который (случай Шребера, см. Фрейд, 2007) дал основания утверждать чрезмерное использование защитного механизма в ка­честве основы паранойи. Анализ персекуторных убеждений больных с пара­нойей продолжил главную линию аналитических интерпретаций - базисом па­тологии предполагались либидозные, неудовлетворимые, морально отвергае­мые импульсы, проецируемые вовне и порождающие параноидную симптома­тику. Важно подчеркнуть, что уже на этапе зарождения психоаналитической концепции шизофрении присутствуют указания на нарушения восприятия па­циентом социальной реальности.
Сопоставляя взгляды Э.Крепелина и Э.Блейлера с собственной теорией либидо, З.Фрейд, рассуждая в рамках метапсихологической концепции либи- дозного катексиса (Фрейд, 2003), предложил идею переноса либидо на собст­венное Я - как присущее ребенку первоначальное нарциссическое или ауто­эротическое состояние, отвечающее раннему периоду развития. У больных шизофренией он находил аналогичное состояние аутоэротизма, патологиче­ского нарциссизма, когда либидо отнимается от объектов и обращается на собственное «Я» больного. Это порождает психотическую, тяжелую регрес­сию либидозного характера, с полным отказом от объектов, от внешнего мира, и препятствует аналитическому лечению - из-за невозможности продуктив­ного контакта. Подобные идеи высказывал К.Абрахам, говоря о неспособно­сти больных переносить либидо на других людей (позже это назвали невоз­можностью объектной любви у больных шизофренией), и полагая это следст­вием задержки их развития на ранних стадиях. Очевидно, что отсутствие ин­тереса и внимания к другому человеку не может не сопровождаться дефици­тарностью восприятия, поверхностностью, неточностью, искаженностью суж­дений о нем.
Значимой для психоаналитической концепции шизофрении стала также идея З.Фрейда о «психотическом расщеплении эго», которое он отличал от иных видов расщепления, определяя ему место между эго и миром. Внутрен­няя психическая реальность здесь начинает доминировать над действительно­стью, которая отторгается, и самые необычные переживания из области внут­ренних импульсов, ощущений, чувств на основе механизма проекции начина­ют восприниматься как происходящие вовне. Идея расщепления была подхва­чена целым рядом авторов, в том числе М.Кляйн - одной из создателей теории объектных отношений.
Существенным дополнением к психоаналитическим взглядам на шизоф­рению стали гипотезы К.Юнга, С.Шпильрейн в отношении роли агрессии. Ра­ботая под руководством Э.Блейлера, и продолжая развивать его концепцию аутистического мышления, К.Юнг изучал явления расстройств речи, мышле­ния, распад представлений, аргументируя возможность трактовки состояния больного шизофренией как близкого к сновидному. В генезе такого состояния К.Юнг отводил важнейшую роль отрицательным аффектам. По мнению К.Юнга, враждебное отношение к миру, огромное количество агрессивных, разрушительных импульсов блокируют способность пациентов к любви, пре­пятствуя взаимодействию с другими людьми. Для нас важно, что всем указан­ным феноменам сопутствуют искажение восприятия пациентом социальной реальности, а нарушения влечений сопровождаются отказом от общения. Обо­значенные идеи получили развитие в психоаналитической литературе, хотя лишь немногие аналитики решались лечить больных шизофренией аналитиче­скими методами (среди них К.Абрахам, К.Юнг, П.Федерн, П.Шильдер).
М.Кляйн трактовала как наиболее значимые в генезе психопатологии ранние доэдиповые отношения и борьбу инстинктов жизни и смерти, актуаль­ные для ребенка с момента рождения. Ей принадлежит идея «объекта» - важ­нейшей составляющей внутреннего мира ребенка, проходящей серию моди­фикаций через сменяющие друг друга интернализации и проекции, и создаю­щих основу не только эго, но и образов других людей. Кляйн говорит о разви­тии на раннем этапе жизни ребенка как «драме», повторяющейся, по ее мне­нию, в состоянии психотического пациента: субъект проецирует на окружаю­щих свои неконтролируемые, разрушительные, мощные желания, за которыми стоят либидозные и агрессивные импульсы, проявляющиеся в форме садисти­ческих атак и мощной тревоги, и эти проецируемые импульсы искажают, за­шумляют образ мира, порождая путаницу, псевдореальность (Кляйн, 1997, 2002). Эта психоаналитическая модель также имеет непосредственное отно­шение к искажению больными шизофренией социальной реальности, затруд­нению объективной оценки себя и других.
Позже родилась идея дефицитов «Я» больного шизофренией, не способ­ного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реально­стью. В работах Г.Салливена, создателя «интерперсональной теории психиат­рии», межличностные отношения (реальные и воображаемые) трактуются ос­новным источником развития личности, равно как их нарушение - причиной психопатологии (Хржановски, 2002). У больных шизофренией он отмечал «паратаксическое» искажение отношений с другими людьми, обусловленное непереработанными, основанными на фантазиях и нереалистичными иденти­фикациями с фигурами из детского окружения. Восстановление нарушенного Я и контакта с реальностью мира людей есть выздоровление от психоза, при­чем автор подчеркивал не только сохраняющуюся, но утрированную, чрезвы­чайную чувствительность больных к различным аспектам взаимоотношений. Однако именно чрезмерная чувствительность делает больного уязвимым, по­рождает множество защитных маневров, снижает продуктивность социально­го взаимодействия с ним. М.Балинт, развивая далее представления об особых нарушениях отношений с другими людьми, вводит понятие «базисный де­фект», имея в виду первичный, самый ранний, «довербальный и догениталь­ный» уровень поражения психики, в основе которого - нарушение диадиче- ских отношений с матерью, результатом чего становится невозможность про­дуктивных социальных отношений. Им обосновывается невозможность для пациентов с шизофренией (и тяжелыми личностными расстройствами) вос­принимать других людей как отдельных, имеющих собственные потребности, переживания, эмоциональные состояния. Для преодоления такого «базисного дефекта» М.Балинт предлагал использовать особые терапевтические приемы (Балинт, 2002).
При последующем развитии психоаналитических взглядов понимание высокой значимости отношений с другим человеком как основы становления (и патологии) личности стало общепринятым. Перекличка работ британских психоаналитиков - создателей теории объектных отношений (Ф.Фейрбейрн, М.Кляйн, Р.Спиц, М.Балинт, Д.Винникотт), и американских терапевтов из группы «межличностных психоаналитиков» (кроме упомянутого Г.Салливена, это Э.Фромм, К.Хорни, Ф.Фромм-Райхман, др.) состоит не только в родстве идей, но и в их последовательных попытках работать аналитически с серьезно нарушенными психотическими пациентами. В поисках подхода к воздействию на пациента с шизофренией, аутистическая позиция которого препятствует любой интервенции, оттачивалось мастерство психоаналитиков, рождались новые концептуализации, в том числе имеющие отношение к соци­альному познанию и, более широко, к восстановлению способности к тестиро­ванию реальности.
Направление психоанализа, которое определяют как эго-психология (А.Фрейд, Р.Спиц, Х.Хартман, Э.Эриксон), имело особый интерес к эго как набору функций, позволяющих приспосабливаться к требованиям жизни, од­новременно находя способы удовлетворения импульсов из области ид. При недостаточности функций эго у человека, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью, первичным становится его собственное аутистическое мышление, происходит отказ от реальности, ее за­мена проекциями и образами из внутреннего мира. Внешние события при этом не интактны личности, но легко проникают вовнутрь, интроецируются, окон­чательно растворяя границы между внешним и внутренним; данное состояние синонимично психозу. Набор значимых функций конкретизировался в разные годы; например, L.Bellak (см. Goldstein, 1978) выделял такие:
- способность формировать отношение к реальности, ее тестирование (reality testing), переживание (или чувство) реальности (sense of reality),
- регуляция и контроль импульсов и побуждений (impulse control), спо­собность откладывать удовлетворение влечений, переносить фрустрации, тре­вогу, депрессию, другие негативные аффекты,
- способность устанавливать и поддерживать стабильные объектные от­ношения (object relations),
- осуществление процесса мыслительной или интеллектуальной дея­тельности (восприятие, понимание окружающего, придание ему значение в символической форме, анализ, умозаключения, планирование, изучение ново­го),
- автономные функции (autonomous functions), включая первичные вро­жденные способности к перцепции, движению, запоминанию, и вторичные - в виде формирующихся устойчивых паттернов поведения,
- синтетические функции (synthetic function), призванные объединить все разноуровневые и разнородные личностные проявления в единое пережива­ние, порождая целенаправленное поведение,
- механизмы психологической защиты (defensive functioning).
Приведенный перечень показывает, сколь тесно функции эго причастны
к процессам познания окружающей реальности, включая социальное позна­ния. Важно, что набор имеющихся у человека эго-функций предлагалось ис­пользовать в качестве критерия для диагностики, с акцентом на роли механиз­мов психологической защиты.
Многие авторы внесли свой вклад в разработку концепции механизмов психологической защиты (О.Кернберг, Н.Мак-Вильямс, Т.Огден, С.Кашдан, Е.Т.Соколова, др.), которые разделяют на первичные (довербальные) и вто­ричные (вербальные). Больным шизофренией присущи расщепление (schizis), аутистическое фантазирование, примитивные формы проекции и интроекции, проективной идентификации, тотальный (магический) контроль (Мак­Вильямс, 1998). Использование этих механизмов ведет к грубому искажению любой реальности, включая реальность социальных отношений, вплоть до не­возможности дифференцированных, интегрированных и реалистичных оценок себя (как социального объекта) и других людей.
Современные психоаналитики выделяют в числе уровней личностной организации психотический, при описании которого О.Кернберг, Н.Мак- Вильямс, П.Куттер и др. указывают на нарушения в области тестирования ре­альности, особый паттерн примитивных, низшего уровня психологических защит, грубые нарушения идентичности. Как пишет Н.Мак-Вильямс, «люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют настолько серьезные трудности с идентификацией, что они не полностью уверены в сво­ем существовании» (выделено автором цитаты) (Мак-Вильямс, 1998, с.84).
Важно подчеркнуть, что у пациентов с такой личностной организацией, даже не находящихся в психотическом состоянии актуально, сочетанно стра­дают как Я-репрезентации, так и объект-репрезентации, вплоть до полной подмены их ложными конструктами в рамках бредовой идентичности.
S.Akhtar отмечает: «слабость интеграции Я-концепции приводит к наруше­нию интеграции концепции значимых других. Люди с размытой идентично­стью не способны объединить когнитивные и аффективные оценки поведения других в динамическую концепцию неизменного образа другой личности» (Akhtar, 1984, с.1382). Указанное самым непосредственным образом затраги­вает восприятие пациентом социальной реальности, других людей, результи- рует в нарушения социального взаимодействия.
Указанные идеи позже отозвались в работах Р. Лейнга - представителя движения, родившегося под влиянием идей экзистенциальной психологии, и названного «антипсихиатрией». В знаменитой монографии, посвященной ши­зофрении, он аргументировал необходимость анализа внутренних пережива­ний больных, и, в первую очередь, их онтологической неуверенности - как следствия мучительного переживания тревоги, обусловленной идеями погло­щения (другим человеком), распада и деперсонализации (Лейнг, 1995). И здесь также во главу угла ставятся феномены изменения, отчуждения собственного (истинного) «Я» больного, и замены его на ложное «Я», отражающее черты других людей. Искажения истинного «Я», причиной которых Р.Лейнг полагал неблагоприятные социальные влияния на человека, разные формы контроля и манипуляций, требуют своей расшифровки, понимания, с последующим на­хождением способов их реализации; шизофрения трактуется как один из таких способов. Данный парадоксальный взгляд на шизофрению как особую форму бытия человека вызывал резкую критику оппонентов. Для нас важно, что, бу­дучи тенденциозным в трактовке внутреннего мира больных шизофренией, генеза заболевания, автор вслед за другими учеными подчеркивает искажения восприятия больными социальной реальности как особо значимый фактор.
Заметим, что в поисках причин генеза психотической личности, психо­аналитики не перечеркивали возможной биологической подоплеки наруше­ний, поскольку отношения со значимыми другими в ранний период детства ребенка могут быть нарушены вследствие разных причин: как в связи с депри­вацией, так и из-за генетически/органически заданных особенностей самого ребенка. Предопределяющим фактором влияния становятся сильные, первич­ные аффекты, роль которых в развитии способности к мышлению в символи­ческой форме подчеркивал У.Бион (Бион, 2008). Ранние нарушенные отноше­ния со значимыми другими (ключевой этиологический фактор с точки зрения психоанализа) порождают с неизбежностью неудовлетворительные, неясные, фрагментированные, полные предвосхищаемой, ожидаемой агрессии обра­зы других людей, контакт с которыми невозможен, не нужен, или требует столько усилий и чреват такими разочарованиями, что лучше его не ини­циировать (Armelius, Granberg, 2000).
Таким образом, идеи о нарушениях социального познания и социаль­ного взаимодействия не только присутствуют в психоаналитических интер­претациях, но являются ключевыми для понимания генеза психоза. При этомадекватность и обоснованность психоаналитических моделей шизоф­рении, роль психоанализа в лечении психозов, продолжают активно обсуж­даться и разрабатываться психоаналитически ориентированными авторами (см. R.Lucas, 2003).