Прежде чем приступить к массажу, массирующий должен оз- накомиться с диагнозом заболевания, по поводу которого больной направлен па массаж, расспросить больного о самочувствии, выслушать жалобы, связанные с его заболеванием, уточняя тс из них, которые могут помочь массажисту правильно построить комплекс массажных приемов, уточнить методику их применения и дозировку массажных движений. Например, если больной направлен по поводу заболевания седалищного нерва и жалуется на боли в ноге, массажист должен установить точную локализацию болей, куда эти боли иррадиируют, при каком положении больного они усиливаются, каково состояние чувствительности кожи, а также мышечного тонуса в болезненных местах. При назначении массажа в связи с частыми запорами важно выяснить, наблюдаются ли при длительном отсутствии стула боли в животе, где они чаше всего локализуются, возникают ли при этом неприятные ощущения в области сердца, изменена ли чувствительность кожи, а также тонус брюшных мышц и т. д.
Успех массажа в большой степени зависит также от того, как больной относится к своему заболеванию - встревожен он или спокоен, мнителен или прислушивается к каждому болезненному ощущению («уход в болезнь»), какова его терапевтическая готовность, иначе говоря, как он относится к назначенному лечению - верит или сомневается в успехе лечения. Опрос больного должен вестись осторожно.
Осмотр массируемой области тела
После общего ознакомления с больным массажист должен тщательно осмотреть область тела, подлежащую массированию, обратив внимание в первую очередь на исходное положение больного (свободное или вынужденное). I Гапример, при заболевании седалищного нерва больной вынужден держать больную ногу слегка согнутой в коленном суставе, чтобы ослабить натяжение седалищного нерва; при пояснично-крестцовом радикулите больной может лежать только на спине или на боку. В каждом случае массажист должен всемерно щадить больного во время массажа, выбирая для него такое исходное положение, которое является наименее болезненным.
Далее следует осмотр и ощупывание внешних покровов.
Состояние внешних покровов. Как известно, массаж прежде всего оказывает воздействие на кожу, поэтому от ее состояния в значительной степени зависит выбор массажных приемов и особенно дозировка массажных движений. Это обязывает массажиста быть хорошо знакомым с клиническими признаками, указывающими па изменения нормальных свойств кожи, валяющиеся часто ответом нато или иное заболевание. Наиболее выраженные изменения кожи наблюдаются при заболеваниях нервной системы и внутренних органов. Прсдстаалсние о характере кожных изменений, отражающих в значительной степени состояние здоровья, дают следующие показатели:
а)              Окраска кожи. У здорового человека кожа светло-розовой окраски, которая у брюнетов темнее, а у блондинов несколько светлее. Нормальная окраска кожи зависит от кровопаполне- иия се сосудов, количества пигмента и толщины кожного покрова.
Выраженная бледность кожи наблюдается при малокровии, при этом отмечается также бледность слизистых оболочек (конъюнктивы). Бледность кожи может наблюдаться и при плохом наполнении сосудов кожи, при органических заболеваниях сердца (аортальный порок). Ограниченная бледность, например, на стопах, может быть вызвана спазмом сосудов (атеросклероз сосудов, облитерирующий эндартериит).
При покраснении кожи нужно прежде всего исключить местное воспаление. Постоянная краснота кожи на руках (пальцы кисти) может быть обусловлена нарушением сосудистого тонуса капилляров, что часто наблюдается при озноблении. Временное, рефлекторное покраснение кожи на лице, шее, верхней части груди наблюдается часто у женщин при волнении, психическом возбуждении, особенно в период климакса.
Сннюшпость кожных покровов (цианоз) появляе тся в тех случаях, когда в мелких сосудах кожи кровь содержи т ма ю кислорода и много углекислоты, т. е. имеет свойства венозной крови. Синюшная окраска стой, например, при длительном стоянии, наблюдается при варикозном расширении вен и зависит от местных расстройств кровообращения (затруднение венозного опока - явления венозного стаза при посттромбофлсбитичсском синдроме, венозной недостаточности).
Появление цианоза губ, кончика носа, концов пальцев рук и ног указывает на выраженную недостаточность кровообращения.
Желтушное окрашивание кожных покровов наблюдается при заболеваниях печени. При некоторых заболеваниях кожа местами может депигментироваться и приобрести белый цвет (vitiligo).
б)              Эластичность кожи. Для массажиста очень важно уметь определять состояние эластичности кожи, которая зависит от состояния се коллоидов, степени кровенаполнения, содержания в ней жидкости (кровь, лимфа, вода).
В норме кожа гладкая, плотная, упругая и легко захватывается в складку, которая затем быстро разглаживается. При понижении эластичности кожи она дряблая, морщинистая. Такая кожа, собранная в складку, медленно распрямляется. Нарушение эластичности кожи наблюдается при старении, относительном исхудании, недостаточности кровообращения, длительном обезвоживании организма и других расстройствах.
Уплотнение кожного покрова, исчезновение его подвижности вследствие плотного прилегания кожи к подлежащим слоям ткани, невозможность сжать се в складку характеризуют явления дерматофнброза, в основе которого лежит процесс превращения дермы, а иногда и гиподермы в компактную фиброзную ткань.
в)              Отечность кожи. На отечность кожи указывает ощущение мягкости, тсстоватости при ее пальпации, утолщение складки кожи при се захватывании и при сдавливании. При надавливании пальцем на отечную кожу образуется ямка вследствие оттеснения жидкости в стороны. Эта ямка исчезает через 1-1V, минуты. Не образуется ямка при надавливании на кожу в случае ангиотрофическо- го отека, в основе которого лежат расстройства вазомоторного характера.
При воспалительном отеке наблюдаются реактивные явления в виде местного повышения температуры, болезненности при пальпации и т. д.
Отечность кожи чаще всего наблюдается при заболеваниях сердца, почек, при нарушении питания. Отеки, возникающие на почве сердечной недостаточности, связаны, главным образом, с повышением артериального давления в венах и капиллярах и с увеличением в связи с этим фильтрации тканевой жидкости в капиллярах из крови в ткани. Существенную роль траст нарушение проницаемости сосудов. Отеки у больных при явлениях сердечной недостаточности локализуются прежде всего у лодыжек, на стопах, на голенях, где после надавливания пальцем образуется медленно выравнивающаяся ямка.
При заболевании почек также появляются отеки. Вначале они заметнее всего па лице, особенно по у грам (припуханис век).
Отек только па одной ноге чаще всего наблюдается при затруднении опока крови из конечности, поражении вен, причем вены могут не выделяться на поверхности и нс прощупываться (венозная недостаточность при поражении глубоких вен).
г)              Влажность или сухость кожи. В норме кожа обладает известной степенью влажности, зависящей от выделения пота.
Повышенная потливость у здоровых людей наблюдается в жаркое время года. При неврозах, особенно при вовлечении в процесс вегетативной нервной системы, наблюдаются влажные и холодные руки. Значительно усиливается потливость у этих больных при волнении. Влажные и теплые ладони бывают у лиц с повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз), а также при неврастении.
Сухость кожи возникает при нарушении трофики и встречается при мышечной гипотрофии, хронических заболеваниях суставов, после длительного пребывания конечности в гипсовой повязке и т. д. Во всех этих случаях показана специальная методика массажа (см. ниже).
д)              Кожные высыпания. Появление высыпаний может быть вызвано некоторыми лекарствами - бромом, йодом, салициловым натрием, хинином и др. Высыпания могут возникнуть также после употребления некоторых пищевых продуктов (острый сыр), ягод (земляника). Наличие у больного сыпи на коже ядляется противопоказанием к назначению массажа. То же относится и к крапивнице па почве диспепсических расстройств.
Причиной появления кожных высыпаний могут бы ть также нейротрофические расстройства (herpes zoster), которые о тличаются резкой болезненностью, а также расположением чаще всего на туловище полупоясом, в зоне, снабжаемой межреберными нервами.
е)              Наличие кожных кровоизлияний. Кровоизлияния в кожу могут возникать при сильном механическом раздражении кожи, например при передозировке массажа, особенно при повышенной ранимости капилляров. При геморрагическом диатезе подкожные кровоизлияния могут появляться после очень легкого раздражения кожных покровов и носить распространенный характер. При этом заболевании массаж противопоказан. Кожные кровоизлияния в виде мелких петехий (точечные кровоизлияния), носящих множественный характер, наблюдаются на голенях, у корней волос при авитаминозе С. И дальнейшем они могут возникать и на других частях тела. При повышенной ранимости капилляров из массажных приемов показано только легкое поглаживание.
ж)              Нарушение целости кожных покровов. Наличие небольших царапин, ссадин нс является противопоказанием к массажу, если нет воспаления в окружающих кожных покровах. Во время массирования поврежденные места кожи нужно обходить.
з)              Рубцы. Нормальный свежий рубец розовый, сочный, подвижный. По мере формирования он становится белым, плотным. При наличии кожных рубцов после перенесенных операций, ожогов весьма важно определить их характер: атрофический (с истонченной кожей), гипертрофический (келоид), а также наличие изъязвлений в области рубца, так как от характера рубца зависит выбор и методика выполнения отдельных массажных приемов.
Состояние подкожно-жировой клетчатки. Равномерное ее отложение характеризует общую упитанность. В возрасте 30-40 лет наблюдается физиологическое увеличение подкожного жира, после 50-60 лет - нередко его уменьшение. О состоянии подкожно- жировой клетчатки можно судить также по толщине складки кожи при захватывании ее вместе с подкожно-жировой клетчаткой. При патологическом ожирении жир накапливается в тканях неравномерно: в одних случаях откладывается на нижних, в других - на верхних конечностях. В местах наибольшего отложения жира иногда образуются узкие, удлиненные белые, с блестящим оттенком, полоски, напоминающие кожные рубцы у беременных и много рожавших женщин (striae gravidarum), обусловленные, по-видимому, растяжением кожи массами жира в подкожно-жировой клетчатке. Нередко на отдельных участках бывает выражен венозный рисунок, который связан с застойным кровообращением в растянутых венозных капиллярах. При ожирении довольно часто в отдельных местах наблюдаются также изменения дисколлоидного характера в области подкожно-жировой клетчатки, которая представляется плотной, утолщенной, иногда спаянно!! с подлежащими тканями, вследствие чего кожа в этих местах теряет свою эластичность. В толще подкожно-жировой клетчатки определяются отдельные дольчатые уплотнения, чаще всего шаровидной или миндалевидной формы разной величины, в отдельных случаях весьма болезненные, что нужно учитывать при массировании тучных больных и избегать па первых процедурах энергичных массажных движений, в частности таких массажных приемов, как рублепис, похлопывание и т. д.
Состояние лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пдпьпируются. Если они видны и хорошо прощупываются, то это указывает на имеющиеся патологические изменения. Увеличение размеров лимфатических узлов, их болезненность, плотность, спаянность с кожей являются противопоказанием к массажу.
Состояние сосудов. При массаже необходимо обращать внимание в первую очередь на состояние пульса (характер пульса, его ритм, наполнение, частота), а также на состояние сосудистой стенки. По состоянию пульса, обычно определяемого на лучевой артерии, можно ориентировочно судить о работе сердца. Число пульсовых ударов может колебаться в зависимости от пола, возраста и др. Слабый и частый пульс говорит о нарушении сердечной деятельности. Учащение пульса (тахикардия) наблюдается при возбуждении, сердечной недостаточности, усилении функции щитовидной железы и др. Замедление пульса (брадикардия) может быть связано с преобладанием тонуса блуждающего нерва, медленный пульс наблюдается также у тренированных спортсменов, у лиц, длительно занимающихся физическим трудом.
Ощупыванием артерий также определяется состояние сосудистой стенки. При патологических состояниях артерия может быть плотной, напряженной, неровной (шероховатой), извилистой, что обычно наблюдается при склерозировании артерий (отложение в сосудистой стенке солей кальция). Повышенная плотность артериальной стенки может ощущаться также при высоком артериальном давлении.
Внимание массажиста должно был ь обращено и на состояние венозной сети. При выраженности подкожных вен в положении больного стоя, при их расширении, которое отчетливее всего видно на голени даже в начальном периоде, так как здесь подкожио- жировая клетчатка меньше развита, при наличии болезненности ограниченных уплотненных участкогз по ходу вен (флеболиты), пигментации кожи массаж нижних конечностей может проводиться только после консультации с врачом.
Состояние мышц. При массировании мышц важно знать состояние их тонуса, который может быть повышен (гинертопус), понижен (гипотонус) или может отсутствовать (атония). Определение тонуса мускулатуры лучше всего проводить в положении больного лежа, при этом исследуемые мышцы должны быть максимально расслаблены. Чтобы лучше дать понять больному, как производится расслабление мышц, нужно сначала объяснить ему сущность мышечного расслабления, затем показать его на себе, предложив больному проверить состояние расслабления мышц на руке или на йоге, и только после этого предложить ему самому произвести расслабление соответствующих мышц сначала в состоянии покоя, а затем при пассивных движениях во всех возможных направлениях суставных движений, при этом оценивая сопротивление, оказываемое растягиваемой мышцей.
В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения. При повышении мышечного тонуса мышцы при ощупывании плотны и ригидны, пассивные движения совершаются с трудом. Повышение тонуса мышц может возникать при болевом синдроме вследствие травмы, воспалительного состояния суставов, при поражении центральной нервной системы (спастические параличи) и др. При понижении мышечного тонуса мышцы на ощупь вялые и дряблые. Если при наличии гипотонии мышц верхней или нижней конечности произвести пассивные движения, например сгибание - разгибание в каком-нибудь суставе, то это движение может выходить за пределы нормальной амплитуды движений в этом суставе. Значительное понижение тонуса наблюдается при вялых параличах - при полиневрите, полиомиелите и т. п.
Особого внимания требует также выявление гипотрофии или гипертрофии мускулатуры. На гипотрофию мышц указывает ее похудание, уменьшение размера, сглаживание се рельефа; на гипертрофию - увеличение ее размера и рельефа. Величина гипотрофии или гипертрофии мышц определяется путем измерения сегмента конечности при помощи сантиметровой ленты.
Функциональное состояние мышцы также характеризует изменение се сократительной функции. Резкое ослабление сократительной функции мышцы, выражающееся в ослаблении силы произвольных движений, свидетельствует о наличии пареза мышц; отсутствие сократительной функции, сопровождающееся полным выпадением произвольных движений, говорит о наличии паралича.
В зависимости от состояния мышечного тонуса, мышечной атрофии применяется различная методика массажа (см. «Массаж при травмах и заболеваниях нервной системы»).
При исследовании мышц необходимо также обращать внимание на их консистенцию. Для этого концами слегка согнутых пальцев ощупывают сначала поверхностный слой мышцы, а затем, не отрывая пальцев, проникают постепенно все глубже и глубже, исследуя состояние се среднего и глубокого слоев. Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, ощупывание се безболезненно. При миозите, нейромиозите консистенция мышцы плотная и пальпация болезненна. При заболеваниях мышц, связанных с мышечным переутомлением, при надавливании на болезненный участок исследующий ощущает под пальцем ответное преходящее изменение напряженности мышц, как будто мышца на одно мгновение сократилась под пальцем, стала твердой и плотной на ощупь и затем вновь мягкой и податливой. Этот симптом, впервые описанный Cornelius (1933), характеризует нарушение сократительной функции мышечных волокон, повышение их возбудимости. В дальнейшем может возникнуть стойкое спазматическое состояние отдельных мышечных пучков [симптом Мюллера (Muller, 1926)]. В результате значительных биохимических, дисколлоидных изменений вследствие нарушения местного обмена в спастически сокращенных мышечных пучках образуются круглой или продолговатой формы уплотнения или тяжи, которые Schadc (1923) назвал миогелозами; их консистенция может напоминать хрящевую и даже костную ткань.
Состояние суставов. Массажу суставов предшествует в первую очередь выяснение степени выраженное™ реактивных явлений: повышение местной кожной температуры, болезненность при пальпации пораженных суставов, отечность пернартикулярных тканей, выпот в заворотах сустава, расположенных вокруг него слизистых сумках и т. д. При наличии ограничения суставных движений важно установить, что является причиной: сморщивание сумочно- связочного аппарата, контрактура мышц или ограничение движений в данном суставе обусловлено рефлекторным напряжением мышц вследствие болей в суставе (защитный рефлекс).
Появление новых болезненных участков в области массируемых суставов, увеличение выпота, дальнейшее повышение местной температуры, уменьшение амплитуды и увеличение болезненности суставных движений являются сигналом к прекращению массажа впредь до осмотра и заключения врача.
Состояние нервных стволов. Состояние болезненности нервных стволов устанавливается путем ощупывания, которое производится по ходу нервног о ствола, или путем его вытяжения. Например, при заболевании седалищного ггерва его вытяжение производят, поднимая нижнюю конечность, разогнутую в суставах (симптом Ласссга). Кроме того, определяют локализацию болезненных точек в области расположения нерва уши в местах выхода его на поверхность. Пз сказанного следует, что массажист должен хорошо згтать расположение важнейших нервных стволов, а также места выхода отдельных нервов на поверхность.
После ознакомления с больным, с его жалобами, настроенностью, состоянием его тканей массирующий, при ближайшем участии лечащего врача, должен составить комплекс массажных приемов, наметить последовательность, методику их применения и ориеггтировочио дозировку и только после этого приступить к массажу. Никакой импровизации во время массажа гге допускается, если только это ис вызывается необходимостью ввести ггли исключить тот или другой массажный прием ввиду изменения клинического течения заболевания или вследствие появления отрицательных реакций у больного. Лечебный массаж в зависимости от показаний может быть местным или, вернее, частичным и общим.
Общий массаж оказывает значительное и многообразное действие на организм, укрепляя его, благоприятствуя выработке наиболее эффскгивпых комплексных реакций многих органов и систем. мобилизуя и развивая их резервные возможности.


Частичный массаж может применяться:
а)              очагово - в облает места поражения (ушиб мягких тканей, выпот в суставе, рубцовые сращения ткапей и т. п.);
б)              внеочагово - выше места поражения (при наличии выраженного болевого синдрома, отечности тканей и других реактивных явлений);
в)              симметрично очагу поражения. Например, при наложении фиксирующей повязки на больную конечность но поводу перелома массируется симметричная здоровая конечность. Возникающая афферентная импульсация иод влиянием массажа в здоровой конечности передастся рефлекторно на больную конечность.
Особое место занимает рсфлекторно-сегмстарный массаж (см. выше).
Условия, обеспечивающие правильное выполнение
jпассажа
Первое условие, которое следует соблюдать при подготовке больного к массажу,- это возможно более полное расслабление мышц и сумочно-связочного аппарата массируемой части тела больного. При массировании конечности расслабление мышц в большей степени зависит от ее положения, а именно - находится ли она в согнутом или разогнутом положении. При слегка согнутом положении сегментов конечности мышцы ее будут в значительной степени расслаблены, при разогнутом - напряжены. Это легко проследить у здорового человека. Для того чтобы возможно полнее расслабить мышцы нижней конечности, недостаточно согнуть ее в каком-нибудь одном суставе, например, тазобедренном или коленном, что видно из схемы на рис. 92.
Рис. 93. Среднее физиологическое положение сегментов верхней конечности.
Пусть Л-В означает группу сгибателей и C-D - разгибателей нижней конечности, которая находится в выпрямленном положении (А). При таком положении конечности мышцы нс только будут напряжены, но и будет повышено внутрисуставное давление вследствие максимального приближения суставных концов друг к другу.
Мышечное напряжение, а также внутрисуставное давление нс уменьшено, если будет произведено сгибание в одном только тазобедренном (В) или коленном суставе (С), так как в первом случае растяжению подвергнется группа сгибателей A-В, а во втором - группа разгибателей С-D. Для достижения более полного расслабления мышц, а также для снижения внутрисуставного давления следует согнуть нижнюю конечность одновременно в обоих этих суставах (D) и, кроме того, в голеностопном суставе.
Как показали многочисленные исследования Pick (1911), наиболее полное расслабление мышц наступит тогда, когда суставы конечности будут согнуты под определенным углом. Такое положение Fick назвал средним физиологическим положением, или положением так называемого физического покоя.
При лежании на спине среднее физиологическое положение для мышц верхней конечности наступит тогда, когда плечо будет отведено на 45° от вертикальной алоскости, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 110°, кисть в лучезапястном суставе согнута в ладонно-тыльном направлении под углом 9° и слегка отведена в ульнарном направлении под углом 15°, пальцы полусогнуты (рис. 93). Расположение суставов нижней конечности при среднем физиологическом положении представлено на рис. 94.
В массажную практику принцип физиологического положения конечностей при укладке больного нами впервые был введен в 1927 г. Этот принцип при массировании больных был внедрен И. М. Саркизовым-Серазини, В. К. Крамаренко, Е. А. Захаровой и др.
В тех случаях, когда в мышцах наблюдается стойкое рефлекторное напряжение, например при травме, спастическом параличе, одна установка конечности в положение физиологического покоя еще нс даст полного расслабления мышц. У таких больных
необходимо добиваться активного расслабления мышц, чего можно достигнуть только при волевом усилии со стороны больного. Однако это расслабление мышц достигается не сразу: оно требует определенной тренировки (см. ниже).
О              наличии глубокого мышечного расслабления говорят следующие признаки:
а)              при выполнении пассивных движений в области той части тела, которая участвует в движении, тонус мышц нс должен повышаться;
б)              сегмент конечности, мышцы которого расслаблены, приобретает как бы увеличенный вес - он становится тяжелее. Ощущение массажистом увеличения веса сегмента конечности больного - один из основных признаков глубокого расслабления мышц.
Задерживают расслабление мышц: а) холодные руки массирующего, б) задержка дыхания больным во время массажа, в) разговор больного во время массажа.
Второе условие, обеспечивающее правильное выполнение массажа и также способствующее ослаблению напряжения в мышцах - это устойчивое положение массиру емой части тела. Для этого необходима достаточно широкая и прочная площадь опоры, на которой должна быть расположена массируемая часть тела. В случае несоблюдения этого условия активное напряжение, возникающее в мышцах с целью удержа ть провисающие в воздухе части тела, будет тормозить расслабление мышц, в результате чего эффект расположения суставов конечности под физиологическим углом сведется к нулю. Поэтому при массаже, например, кисти, необходимо нс только массируемый сегмент, но и все остальные сегменты верхней конечности располагать на широкой и устойчивой опоре. Особенно эго условие должно соблюдаться при

Рис. 94. Среднее физиологическое положение со моно» нижней конечное! и.
повышенном тонусе мышц (рефлекторное напряжение мышц при наличии болевого синдрома, спастические параличи).
При массировании нижней конечности под коленный сустав должен быть подложен валик, небольшой валик подкладывают также под пятку. При массировании живота валики подкладывают под каленные суставы, чтобы возможно лучше расслабить мышцы живота; при массаже спины, ягодиц валик подкладывают под живот (у женщин валик подкладывают также под молочные железы во избежание их сдавления).