Расстройства мышления В.М. Блейхер

ШИЗОФРЕНИЯ

Психологический подход к изучению расстройств мышления при шизофрении. Психологические исследования шизофренического мышления идут в основном в двух направлениях. Для первого характерно изучение отдельных вариантов шизофренического мышления, нередко имеющих свои аналоги в клинической симптоматике шизофрении (соскальзывания, разорванность, резонерство). Второе направление — поиск общих закономерностей шизофренического мышления. Такой подход к изучению расстройств мышления имеет как практическое, дифференциально-диагностическое, так и теоретическое значение, поскольку обнаружение психологических механизмов расстройств мышления при шизофрении проливает свет и на патогенетические механизмы самого шизофренического процесса.

Изучая особенности мыслительных процессов у больных, перенесших черепно-мозговую травму, К. Goldschtein (1939, 1941, 1942, 1946) пытался перенести полученные им данные на расстройства мышления вообще, в том числе и на наблюдающиеся при шизофрении. Автор выдвинул концепцию о конкретности мышления, познавательном дефиците при шизофрении, утрате больными шизофренией способности к абстрагированию и формированию новых понятий. Экспериментальной основой этих работ была созданная К. Goldschtein и М. Sheerer методика классификации, в которой основными критериями группировки карт являлись цвет и форма изображенных на них геометрических фигур.

Аналогичным образом трактовали экспериментальные данные и некоторые другие исследователи, в том числе Е. Hanfmann и J. Kasanin (1937, 1942), проводившие изучение шизофренического мышления с помощью модифицированной ими методики формирования искусственных понятий.

Л. С. Выготский (1933), используя вариант методики формирования понятий, также рассматривал полученные экспериментальные данные как проявление снижения уровня понятий при шизофрении. Однако его работа и сейчас представляет большой интерес, потому что в ней главным образом идет речь не о количественной стороне снижения понятийного уровня, привлекавшей последователей К. Goldschtein, а о качественной структуре шизофренического мышления, о характере формирования понятий у больных шизофренией. Б. В. Зейгарник (1962), соглашаясь с Л. С. Выготским относительно частоты обнаруживающегося у больных шизофренией изменения значения слов, считает, что в этих случаях речь идет не о снижении уровня понятийного мышления, что бывает при шизофрении нечасто и главным образом при выраженном дефекте или в исходных состояниях, а об искажении процесса обобщения. Больные шизофренией оперируют связями не конкретными, а, наоборот, неадекватными реальной ситуации. Даже наблюдаемая в ряде случаев конкретность суждений больных шизофренией чаще всего отражает сгущение, сближение конкретного и абстрактного в определении ими ряда понятий. Мы уже отмечали значение этого явления в происхождении наглядно-конкретной символики.

Взгляды К. Goldschtein на природу расстройств мышления при шизофрении были подвергнуты критике. Так, D. Rapaport (1945), R. W. Payne, P. Matussek и E. J. George (1959) указывают, что решения экспериментальных заданий больными шизофренией, рассматриваемые К. Goldschtein и его последователями в качестве конкретных, в самом деле являются необычными, нетипичными, нестандартными. Е. Т. Fey (1951), используя висконсинский метод классификации карт, отмечает, что низкий результат у больных шизофренией обусловлен не затруднениями в формировании понятий, а необычностью и даже эксцентричностью этих понятий.

Представления о качественно ином характере формирования понятий значительно больше импонировали психиатрам, всегда подчеркивающим необычность, «инакость» шизофренического мышления, чем точка зрения К. Goldschtein. При этом на первый план выдвинулась концепция о нарушении при шизофрении селективности, избирательности информации (N. Cameron, 1938, 1939, 1944, 1947; L. J. Chapman, 1961; R. W. Payne, 1959, и др.). По мнению исследователей этого направления, нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией тесно связаны с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач. В качестве актуальных больные шизофренией используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как проявление чрезмерной «смысловой свободы» (L. S. McGaughran, 1957). Эту повышенную способность к неожиданным ассоциациям A. Borst (1977) обозначает как гиперассоциативность.

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией приобрели понятия сверхобобщенности, или сверхвключенности (N. Cameron, 1938). Сверхвключенность понимается как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширения условий мыслительной задачи.

Единодушные в выдвижении концепции о роли нарушенной селективности информации в происхождении шизофренического мышления различные исследователи расходятся во взглядах на причины сверхвключенности. Одни (R. W. Payne, P. Matussek, E. J. George, 1959) приписывают ведущую роль нарушениям предполагаемого механизма фильтрации, не обеспечивающего дифференцирование существенных признаков от несущественных, оторванных от реальности, не значимых в данной проблемной ситуации. Другие исследователи (A. Angyal, 1946, М. A. White, 1949) придают большое значение в формировании сверхвключенности тому, что при шизофрении страдает создание необходимых тормозящих установок и не вырабатывается установка, без которой невозможно характерное для нормального мышления дифференцирование признаков. N. Cameron (1938, 1939) рассматривает сверхвключенность как проявление аутистической личностной позиции больных шизофренией, их неконформность, намеренное игнорирование общепринятых стандартов, шаблонов.

В исследованиях Ю. Ф. Полякова (1961, 1969, 1972, 1974) и его сотрудников Т. К. Мелешко (1966, 1967, 1971, 1972), В. П. Критской (1966, 1971) и других полученные экспериментальные данные согласуются с результатами исследований N. Cameron, L. J. Chapmann, P. Matussek, R. W. Payne и др. Однако, считает Ю. Ф. Поляков, гипотеза о нарушении избирательности информации в связи с недостаточностью фильтрации является лишь констатацией полученных фактов по их чисто внешней характеристике, без достаточного объяснения их природы. Вопросы нарушения избирательности информации в шизофреническом мышлении изучаются Ю. Ф. Поляковым в другом аспекте, в связи с присущими больным шизофренией особенностями актуализации знаний на основе прошлого опыта.

Особенности использования больными шизофренией прошлого опыта представляют интерес для психиатров. Так, А. И. Молочек (1938) придавал большое значение в структуре шизофренического мышления наличию адинамичного, не участвующего в опосредовании нового материала прошлого опыта, новые суждения вырастают, не опираясь на прошлый опыт, вне зависимости от общего состояния мышления. При этом А. И. Молочек исходит из мнения Н. W. Gruhle (1932) о том, что при шизофрении знание (сокровищница опыта) нетронуто. Я. П. Фрумкин и С. М. Лившиц (1976) на основании своих наблюдений, наоборот, показывают роль прошлого опыта в формировании клинической картины по механизму патологического оживления следовых реакций.

Ю. Ф. Поляков и его сотрудники использовали две серии методик. В первую включены методики, выполнение заданий по которым опирается на актуализацию знаний прошлого опыта (методики сравнения предметов, предметной классификации, исключения). Инструкция исследующего по этим методикам была «глухой», она не указывала больному направление мыслительной деятельности. Вторая серия методик включала задания с минимальной актуализацией прошлого опыта (задачи на сравнение по заданному основанию, классификация геометрических фигур, различающихся формой, цветом и величиной). Дополнительно использовались более сложные методики, выполнение заданий по которым связано с творческим мышлением,— характер проблемной ситуации при этом требует небанального решения. Единственно правильное решение задачи оказывается «замаскированным», латентным. Примером такого задания служит задача Секея. Испытуемому предлагают несколько предметов и просят так их уравновесить на весах, чтобы чашки последних через некоторое время сами вышли из равновесия. В числе предложенных предметов — свеча. Правильное решение задачи заключается в том, что на весы ставится горящая свеча, которая через некоторое время существенно уменьшится и чашки весов выйдут из равновесия. Были получены данные, свидетельствующие о том, что специфические различия между больными и здоровыми обнаруживались главным образом при выполнении заданий по методикам первой группы. Для больных шизофренией при этом оказалось характерным выделение нестандартных (слабых, латентных) признаков.

Было обнаружено, что, чем меньше деятельность больного определяется инструкцией исследующего, тем больше возможно вариантов решений. Как и в исследованиях N. Cameron, L. J. Chapmann и др., расширение круга привлекаемых для выполнения экспериментального задания признаков происходит за счет актуализации латентных свойств предметов и явлений. Разница результатов у больных и здоровых определяется тем, насколько условия выполнения задания допускают многозначность решения.

Таким образом, Ю. Ф. Поляков в механизме селекции информации придает значение таким факторам, как степень детерминированности решения условием задания, требования задачи, ход ее анализа, прошлый опыт субъекта. У больных шизофренией происходит уравнивание вероятностей актуализации стандартных и нестандартных признаков, которое в значительной мере, по Ю. Ф. Полякову, базируется на актуализации знаний, основанных на прошлом опыте человека.

Наши наблюдения показывают, что расширение круга привлекаемых при решении мыслительных задач признаков оказывается различным и при сравнении результатов по разным методикам, которые все, по Ю. Ф. Полякову, опираются на прошлый опыт, например, при исследовании больных шизофренией по методикам классификации и исключения. Эта разница зависит от различия в степени детерминированности решения задания его условием, большей или меньшей определенности инструкции, объема и длительности мыслительной деятельности в ситуации эксперимента. Методики классификации и исключения существенно отличаются друг от друга. Методика классификации в предметном ее варианте допускает значительно большее количество возможных решений, процесс выдвигания тех или иных решений и их коррекции более длителен, инструкция при ней отличается меньшей определенностью, чем в предметном варианте методики исключения.

Результаты экспериментально-психологического исследования мы сопоставляли с клинической квалификацией обследуемых больных шизофренией. Наибольшее количество ошибочных решений задания по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость) в начальных проявлениях болезни отмечалось при исследовании по методике классификации, тогда как задания на исключение эти больные выполняли большей частью правильно. При наличии выраженного шизофренического дефекта результативность использования обеих методик для обнаружения шизофренических расстройств мышления выравнивалась. Это позволяет говорить о различной валидности указанных методик в начальной стадии шизофренического процесса. Это же обстоятельство ставит под сомнение преобладающее значение актуализации прошлого опыта.

Серии использованных Ю. Ф. Поляковым методик отличались степенью их вербализации и абстрактности. В связи с этим представляется существенным одно обстоятельство, обнаруженное нами ранее и заключающееся в том, что для больных шизофренией оказываются неравнозначными предметные и вербальные варианты одних и тех же методик. Мы сравнивали диагностическую значимость предметного и вербального вариантов методик классификации и исключения и пришли к выводу, что расстройства мышления шизофренического типа легче и более постоянно обнаруживаются при использовании предметных вариантов методик. Это может быть объяснено тем, что предметные варианты методик классификации и исключения носят более конкретно-наглядный характер, условия задания включают больше информативных признаков, в их выполнении наряду со второй сигнальной системой в большей мере участвует и первая. Таким образом, можно думать, что различная диагностическая значимость предметных и вербальных вариантов методик отражает такие их свойства, как наглядность или абстрактность. Это же свойство в еще большей мере оказывается различным для двух серий методик Ю. Ф. Полякова.

Немаловажным представляется нам и следующее обстоятельство. В своих последних работах Ю. Ф. Поляков (1980) рассматривает явления актуализации прошлого опыта и связанные с ними изменения селективности информации как «сквозные» особенности психики больных шизофренией — они наблюдаются вне острого периода заболевания, предшествуют ему, весьма часто обнаруживаются у родственников больных. Таким образом, эти особенности психики расцениваются не как проявления нарушения функционирования мозга в связи с болезнью, а как одна из предшествующих болезни предрасполагающих характеристик типа аномалии, составляющих «патос» шизофрении, ее конституционально обусловленную почву, фон (А. В. Снежневский, 1972). Наблюдения Ю. Ф. Полякова и его сотрудников, проведенные на большом экспериментальном материале, объясняют многие вопросы. Так, мы наблюдали, что каким бы ни было качество ремиссии, даже при самой высокой ее клинической оценке, у больных происходит лишь количественное уменьшение выраженности расстройств мышления.

Расстройства мышления у больных шизофренией в течение заболевания не остаются стабильными по своей выраженности. Как бы ни было трудно различать их по количественному критерию, это тем не менее в общих чертах можно сделать. Например, обнаруживаемые в начале заболевания и квалифицируемые как соскальзывания ошибочные решения еще могут корригироваться, в дальнейшем они становятся стойкими, и при попытке исследующего заставить больного пересмотреть правильность своих суждений он отстаивает их.

Полученные нами экспериментальные данные о соответствии результатов исследования степени выраженности психического дефекта проявлялись, как уже указывалось, в том, что при начальной шизофрении больные могли относительно неплохо выполнять задания по методике исключения, но обнаруживали выраженные изменения при исследовании классификационного мышления. При этом у них наблюдалась недостаточная целенаправленность мышления, они образовывали много «параллельных» групп, большое количество карточек не относилось ни к одной из имеющихся более крупных рубрик. Отмечались характерные явления разноплановости суждений — больным предлагали в качестве равнозначных несколько решений, одно из которых могло быть правильным, но ему не отдавалось предпочтение. Отмечалось проведение классификации на разных уровнях обобщения — сосуществовали рядом достаточно обобщенные и мелкие группы, отдельные карточки вовсе не относились к какой-либо рубрике.

При наличии существенного шизофренического эмоционально-волевого дефекта валидность этих методик как бы уравнивалась, результаты в них становились аналогичными. Это обстоятельство дает основания для трактовки наблюдавшегося нами явления как результата изменений в эмоционально-волевой сфере больных шизофренией в первую очередь в связи с нарушениями мотивации.

Объяснение различия валидности методик классификации и исключения у больных начальной шизофренией следует искать в самой структуре методик и в особенностях экспериментальной ситуации, создаваемой при исследованиях ими.

Интеллектуальная деятельность в процессе выполнения задания в значительной мере определяется интеллектуальной активностью, которая зависит не только от собственно интеллектуальных, но и от экстраинтеллектуальных факторов. Экстраинтеллектуальные факторы умственной деятельности в первую очередь сводятся к мотивации.

Под мотивами понимают такие психологические условия, которые определяют целенаправленность действий, характеризуя сравнительно узкое, частное и изменчивое отношение человека к определенным предметам и явлениям внешнего мира (В. С. Мерлин, 1971). Мотивы человека тесно связаны со свойствами личности, в первую очередь — с эмоциональностью.

Мышление неразрывно связано с мотивацией и ее эмоциональной стороной. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотивационной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, потребности, интересы, побуждения, аффекты и эмоции. Это же положение развивал М. С. Лебединский (1948), подчеркивавший, что мышление в норме — это процесс направленный, волевой, активный. Применительно к шизофрении М. С. Лебединский считал, что при ней страдает направленность и устойчивость мышления, ассоциативный процесс больных шизофренией характеризуется отсутствием направленности на конечную цель.

Представления о недостаточности мотивационной направленности психической деятельности при шизофрении, в первую очередь мышления, развивались и в клинической психиатрии. Так, J. Berze (1929) в своем разграничении клиники процессуальных и дефектных состояний особую роль придавал фактору, обозначенному им как гипотония сознания. В гипотонии сознания автор видел то гипотетическое основное расстройство при шизофрении, которое до сих пор тщетно, так же как и межуточное звено при острых экзогенных типах реакций, ищут некоторые психиатры. К- Conrad (1958) выдвинул положение о наблюдающейся при шизофрении редукции энергетического потенциала, являющейся синдромом глубоких изменений личности. Речь идет о редукции психической активности и продуктивности, о неумении больного активно пользоваться имеющимся жизненным опытом. Редукция энергетического потенциала, по А. В. Снежневскому (1969), охватывает сферы психической активности, продуктивности и эмоциональности. G. Huber (1976) рассматривал чистую редукцию энергетического потенциала как основной шизофренический процессуальный синдром, органическое ядро резидуальной шизофрении, являющееся причиной необратимости исходных состояний.

Редукция энергетического потенциала особенно выражена при простой шизофрении, для которой характерно отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики. А. В. Снежневский (1975) в своей схеме негативных психопатологических расстройств выделяет круг снижения энергетического потенциала, рассматривая его как более выраженные личностные изменения негативного порядка, чем дисгармония личности, включающая шизоидизацию.

Понятия гипотонии сознания и редукции энергетического потенциала можно считать клиническими эквивалентами выделяемого психологами снижения уровня мотивации у больных шизофренией.

В выполнении экспериментально-психологического задания в известной мере условно можно видеть проявления внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на деятельность обследуемого, в значительной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существенно предопределяют результаты выполнения задания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-личностные свойства больного и может рассматриваться как результат опосредования в онто- и филогенезе ряда внешних условий, мотивов.

Применяя диалектико-материалистическую концепцию детерминизма к анализу психических явлений С. Л. Рубинштейн (1957) указывал, что внешние причины действуют через внутренние условия, которые сами формируются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотивация в норме и патологии характеризуется неразрывным единством побудительной и смыслообразующих функций в психической деятельности человека.

Сравнение результатов, полученных с помощью методик классификации и исключения у больных с разной степенью выраженности психического дефекта, т. е. различающихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения заданий по классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем роль внутренней мотивации. Деятельность больного меньше детерминируется инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой исключения. Кроме того, при классификации он встречается со значительно большим, чем при исключении, объемом информации. Этим можно объяснить то обстоятельство, что, по нашим наблюдениям, у больных с небольшой выраженностью клинических проявлений шизофренического процесса исследование по методике классификации оказывается более значимым в диагностическом отношении, чем по другим методикам, в которых инструкция более четко определяет результаты. В классификационном мышлении больных шизофренией отчетливо обнаруживается их мотивационная смещенность (Б. В. Зейгарник, 1976), проявляющаяся как в малой активности, недостаточной целенаправленности процесса мышления, так и в качественных изменениях его протекания.

Сказанное выше дает основания для определения расстройств мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте как амотивационного мышления. О. Mailer (1978) в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит центральное место в развитии патологического процесса, подчеркивая его, в первую очередь, генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Mailer, включает в себя нарушения побуждений, мотивации.

Амотивационное мышление — проявление в мыслительной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глубокому исходному состоянию, распаду мышления.

В чистом своем виде амотивационное мышление наиболее четко представлено при простой форме шизофрении. В сущности, все выделенные до сих пор типы шизофренического мышления являются вариантами амотивационного мышления, при описании которых исследователи делали акцент на некоторых особенностях дисгармонии личности при шизофрении. Так, подчеркивая аутистические личностные установки больного, мы выделяем аутистическое мышление; подчеркивая роль утрированной претенциозно-оценочной позиции части больных шизофренией, мы говорим о резонерском мышлении; выдвигая на первый план склонность к паралогическим построениям, мы говорим о паралогическом мышлении и т. д. Все эти клинические, не всегда дифференцируемые типы шизофренического мышления входят в более общее понятие амотивационного мышления. Из этого, однако, не следует, что выделение клинических вариантов, входящих в амотивационное мышление, вообще неправомерно Амотивационное мышление является негативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации почти никогда не идет путем только количественного убывания функции. При этом наблюдаются разного рода проявления дисгармонии личности, которые и обусловливают наличие клинически выделяемых вариантов мышления.

Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли в механизмах его протекания нарушений селективности информации, частным вариантом которой является и актуализация знаний прошлого опыта. Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селективности информации тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение избирательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который может быть представлен 3 звеньями.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что создает в норме пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Выбор значимых для мышления человека признаков предметов и явлений, т. е. селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. Известно, что у больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма шизофренических расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена — собственно нарушений селективности информации, которые проявляются нарушениями избирательности информации в связи с прошлым опытом (Ю. Ф. Поляков, 1972) и вероятностной его дезорганизацией (И. М. Фейгенберг, 1963, 1977). По И. М. Фейгенбергу, сам по себе прошлый опыт и присущий ему набор ассоциаций сохраняются в памяти больного шизофренией, дезорганизована вероятностная возможность привлечения элементов этого опыта и использование их для прогнозирования будущего. С этим И. М. Фейгенберг связывает и рыхлость ассоциаций — больному равно легко извлечь из памяти высоковероятную или маловероятную по прошлому опыту ассоциацию, отсюда и вычурность речи больных шизофренией, когда редко употребляемые здоровыми слова они используют так же легко, как и часто употребляемые.

Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре мышления при шизофрении — наиболее полное и соответствует клинико-психологическим наблюдениям. Первичным здесь является амотивационный фактор, однако амотивационное мышление не может быть всецело сведено только к механизму амотивации, в его структуру входят и нарушения личностного смысла у больных шизофренией, и нарушения у них избирательности информации.

Такая структура психологического механизма расстройств мышления при шизофрении соответствует представлениям А. Р. Лурия (1964) о соотношениях между материальным субстратом и клинической симптоматикой. Психическая функция как проявление деятельности материального субстрата — головного мозга, определенных его функциональных систем — реагирует на патологические процессы в нем (а сейчас никто уже не представляет шизофренический процесс чисто функциональным) характерными клиническими симптомами. Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С одной стороны, с этим механизмом, по крайней мере с 2 первыми его звеньями, связано нарастающее эмоциональное снижение, с другой — изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зависимости от того, какое звено больше нарушено, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного вида, типа расстройств мышления. Так, например, при изменениях мотивации преимущественно наблюдается апатическая редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушения личностного смысла вызывает расстройства мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополнительном участии фактора кататонически измененной психомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофазию.

С помощью трехчленной психологической структуры расстройств мышления объясняется давно обнаруженная клиницистами связь между аутистическим и неологическим (вплоть до образования неоглоссии) типами мышления, в основе которых лежит общий психологический механизм (здесь следует подчеркнуть особое значение фактора нарушения личностного смысла).

Клиническая оценка расстройств мышления при шизофрении. Расстройства мышления, по Е. Bleuler (1911), относятся к специфическим и обязательным (облигатным) симптомам шизофрении. При этом автор четко различал непродуктивные расстройства мышления как проявление общего расщепления психики и продуктивные (бред), которые он относил к дополнительным (факультативным, акцессорным) симптомам.

Дополнительные симптомы могут преобладать в клинической картине некоторых форм шизофрении, но встречаются не при всех формах заболевания, тогда как непродуктивные расстройства мышления являются симптомом, присущим всем формам ее.

В последнее время отмечается тенденция к пересмотру этого, еще недавно общепринятого, положения. Так, М. Harrow и D. Quinlan (1977) утверждают, что первичные расстройства мышления характерны не для всех типов шизофрении. О. П. Росин и М. Т. Кузнецов (1979) пишут о том, что не при всякой форме шизофрении наблюдаются расстройства мышления: степень расстройств его и их динамика, считают они, непосредственно коррелируют с формой и содержанием психического процесса. В этом утверждении кроется несомненное внутреннее противоречие. Первый тезис утверждает возможность таких форм шизофрении, при которых вообще нет расстройств мышления, тогда как во втором речь идет уже о степени выраженности мыслительной патологии, соответствующей динамике шизофренического процесса. И дальше авторы говорят о том, что при ипохондрических, депрессивных состояниях и моносиндромах типа сверхценных или паранойяльных идей ревности, самообвинения, дисморфофобиях, не затрагивающих структуру личности в целом, симптомы расстройств мышления мало (!) выражены, и только с прогрессированием заболевания патология мышления приобретает более глубокий характер. И, вновь противоречие, следует вывод о том, что расстройство мышления не является облигатным признаком для некоторых выделяемых ныне форм шизофрении. Таким образом, малую выраженность расстройств мышления в начальных проявлениях шизофрении авторы отождествляют с их отсутствием. Возможно, что утверждение о необязательном характере непродуктивных расстройств мышления при шизофрении является следствием ее расширительной диагностики — как шизофрения в ряде случаев неправомерно диагностируются ипохондрические и паранойяльные развития личности, дисморфофобические малокурабельные состояния и т. п.

Отрицание обязательного характера непродуктивных расстройств мышления при шизофрении привело бы к утрате психиатрами исключительно важного диагностического критерия и неоправданному расширению диагностики шизофрении.

Этому противоречат и данные катамнестических исследований. Так, L. Ciompi и Ch. Muller (1976), проследив судьбу болеющих шизофренией в старости, пришли к выводу о том, что для диагностики наиболее важную роль играют симптомы, обозначенные Е. Bleuler как первичные, в том числе и расстройства мышления.

Предположения о необязательности расстройств мышления при шизофрении в известной мере связаны и с характером квалификации их, с трудностями их выявления. О. П. Росин и М. Т. Кузнецов (1979) справедливо говорят о трудности психопатологического выявления негативных симптомов расстройств мышления. Эти симптомы перекрываются более яркими, легче обнаруживаемыми и «драматическими», по Н. J. Weitbrecht (1972), продуктивными расстройствами мышления. Именно здесь как нельзя больше психиатру может помочь патопсихологическое исследование. Там, где при клинико-психопатологическом исследовании можно не увидеть расстройств мышления, их обнаруживают психологически как проявления амотивационного мышления. При дальнейшем течении процесса амотивационное мышление как негативный симптомокомплекс приобретает большую выраженность и может быть выявлено и клинически, однако на начальных этапах болезни установить патологию мышления помогает психологический эксперимент, вовлекающий больного в особую проблемную ситуацию, предъявляющую повышенную нагрузку его мыслительным процессам и устанавливающую слабость внутренней мотивации в их течении.

К постоянным признакам шизофрении помимо расстройств мышления Е. Bleuler относил также эмоциональную тупость и аутизм, к дополнительным помимо бреда — галлюцинации и кататонические симптомы.

Понятия постоянных и дополнительных симптомов шизофрении не тождественны понятиям первичных и вторичных расстройств. Критерий облигатности — факультативности является эмпирическим и отражает результаты клинических наблюдений, тогда как категория первичности — вторичности является следствием концепции схизиса (расщепления), выдвинутой Е. Bleuler и положенной в основу произведенной им замены понятия раннего слабоумия понятием шизофрении. Речь шла о гипотетическом основном нарушении, приводящем к возникновению психозов группы шизофрении и присущем всем клиническим формам этой группы.

Е. Н. Каменева (1970) считает, что при шизофрении можно выделить несколько основных групп расстройств. Подчеркивая неравнозначность симптомов шизофрении, Е. Н. Каменева видит возможность объединения наиболее часто встречающихся при шизофрении симптомов по их основным тенденциям в группы, в основе которых лежат нарушения более общего характера, которые и нужно считать главными. Таким образом, различаются группы симптомов по характеру лежащих в их основе клинико-психологических тенденций. Примером этого может служить аутизм, понимаемый Е. Н. Каменевой как процессуально обусловленное всестороннее нарушение взаимосвязей больного с окружающими. Патологически измененное отношение больного к обществу, по Е. Н. Каменевой, играет важную роль в бредообразовании (параноидная настроенность, персекуторный характер бреда), своеобразии мышления, его необычности, вычурности, «инакости».

Мы не можем пользоваться пониманием первичности шизофренических симптомов по Е. Bleuler, сводившимся к их физиогенной природе, тогда как вторичные симптомы шизофрении рассматривались уже как реакция личности на первичные. И так называемые первичные, и вторичные симптомы шизофрении обусловлены единым патологическим процессом. Даже используя иногда понятие основных психических расстройств по Е. Bleuler, мы вкладываем в него другое содержание, связываем эти расстройства с постоянством их обнаружения при шизофрении, их диагностической значимостью и клинико-психологической направленностью. Выдвигается положение о группе обязательных для шизофрении симптомов (М. Bleuler, 1972), в которую включаются разорванность мышления, расщепление эмоциональности, мимики и моторики, явления деперсонализации, психический автоматизм.

Сам термин «расщепление» был введен Е. Bleuler (1911), который понимал под ним нарушения ассоциативного процесса, разрыхление ассоциаций. Впоследствии автор несколько расширил понятие расщепления, отнеся к нему дезинтеграцию чувств и влечений, недостаточность сочетанной деятельности отдельных психических функций. Таким образом, понятие расщепления в понимании Е. Bleuler приблизилось к понятию интрапсихической атаксии, сущность которого Е. Stransky (1905, 1912, 1914) видел в диссоциации между интеллектуальной и аффективной сферами. Расщепление следует понимать как общую диссоциативную тенденцию, присущую всем проявлениям шизофренической психики.

Диссоциация при шизофрении захватывает психическую деятельность в целом и не может в строгом смысле быть локализованной в пределах какой-либо одной психической функции. Даже в разорванности мышления мы видим проявления эмоционального снижения и кататонических мыслительно-речевых автоматизмов (симптом монолога).

В ряде случаев в клинике наблюдается диссоциация сочетанной деятельности нескольких психических функций, примером чего может служить парадоксальная эмоциональность больных шизофренией, при которой эмоциональная сторона мышления не соответствует его содержанию. К этому же типу шизофренической диссоциации принадлежит и парапраксия, к которой А. А. Перельман (1963) относил все странности и неадекватности форм поведения (неад