Принципы реабилитации терапевтических больных
Термин «реабилитация» происходит от латинского «habilis» — способность и «rehabilis» — восстановление способности.
Реабилитация представляет собой комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее многоплановость, необходимость привлечения для реализации специалистов разных отраслей знаний. Совершенно обоснованно о реабилитации в терапии говорят как о науке и искусстве восстановления личности до уровня ее социальной активности, способствующей возможностям ее системам организма.
Исходя из многоплановости задач реабилитации, ее условно делят на так называемые виды или аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный.
МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восетанов- ление и развитие физиологических функции больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего периода наблюдения за больным и включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, а позже — после возвращения больного к трудовой деятельности — организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики.
ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем ЛФК, дозированной ходьбы, а в более позднем периоде — физических тренировок. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляется с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ. Изучение
характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при различных заболеваниях, и своевременная их коррекция — одна из задач этого аспекта реабилитации. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача медицинского работника - предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ. Вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определение трудоспособности больных составляют предмет профессионального аспекта реабилитации. Она направлена на частичное или полное восстановление трудоспособности.
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.
Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи должны решаться не только медиками, но учреждениями социального обеспечения Только комплексное решение всех аспектов реабилитации может обеспечить эффективность системы реабилитации в целом.
Наиболее полно задачи реабилитации могут быть решены в том случае, если будет осуществляться единая стратегия и тактика реабилитационных мероприятий.
В настоящее время успешно внедряется в практическое здравоохранение государственная поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших различные терапевтические заболевания. Основными принципами ее являются: раннее начало, комплексное использование и осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.
Важный фактор, предопределяющий эффективность реабилитационных мероприятий, — раннее проведение их. С момента поступления больного под наблюдение врача, особенно больных с острым инфарктом миокарда, иногда еще в домашних условиях и в машине скорой помощи начинает реализовываться медикаментозный аспект реабилитации — назначение лизирующих препаратов, антикоагулянтов, медикаментов для ограничения зоны некроза, улучшение функции внеинфарктных участков сердечной мышцы, предупреждение осложнений.
Важной чертой системы реабилитации, применяемой у нас в стране, является комплексное использование различных ее видов во всех фазах. В первой (больничной) фазе реабилитации основное внимание уделяется медицинскому, физическому и психологическому аспектам, причем осуществляются они в комплексе, в зависимости от реакции больного на мероприятия каждого из указанных видов реабилитации.
В том или ином объеме уже в этой фазе затрагиваются проблемы социально-экономического и профессионального аспектов.
Во второй и третьей фазах реабилитации все ее виды реализуются целиком, но с учетом специфики фазы. Для поэтапной системы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами. Таким образом, больной находится под постоянным наблюдением врачей, осуществляющих все реабилитационные мероприятия в комплексе с учетом реакции больного на предшествующий реабилитационный этап, о чем полная информация записывается в реабилитационной карте.
Фазы реабилитации
В соответствии с рекомендацией ВОЗ, процесс реабилитации подразделяют на три фазы: больничную (стационарную), выздоровления и поддерживающую. В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больного определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Больничная (стационарная) фаза реабилитации
Целью этой фазы реабилитации является восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний — в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического, или другого отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.
Санаторная (вторая) фаза реабилитации
По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы фазы выздоровления, которая обычно осуществляется в реабилитационных центрах. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного, и возвращением его в семью, к активной деятельности, к тем. подчас, жизненным неурядицам и сложностям.
Основная цель этой фазы реабилитации: подготовка больного к активной жизни — возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.
Поддерживающая (третья) фаза реабилитации
По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больного уже в условиях возобновления его социальной жизни.
Важным фактором, обеспечивающим эффективность реабилитации в целом, является реализация принципа преемственности между фазами, что достигается занесением полной информации о кли
ническом, физическом и психологическом статусе больного на каждом этапе реабилитации в этапный эпикриз.
Ведущей в реабилитации терапевтических больных является лечебная физкультура (ЛФК).
Лечебная физкультура — применение средств физической культуры для воздействия на больного человека с целью профилактики и лечения его заболевания.
Особенности метода лечебной физкультуры:
Средства физической культуры, применяемые в ЛФК:
1. Классификация физических упражнений:
а) гимнастические: общеразвивающие и дыхательные, активные и пассивные, без снарядов и на снарядах;
в) игры малоподвижные, подвижные и спортивные. Из послед-
ях санаториев, применяют городки, волейбол, теннис, элементы баскетбола.
2. Двигательные режимы:
а) строгий постельный режим (при этом уход осуществляется медицинским персоналом, при этом нельзя поворачиваться и садиться);
б) постельный режим: можно поворачиваться, присаживаться, не свешивая ног. Занятия ЛФ проводятся сидя;
в) полуиостельный режим: больной сидит в постели или на
стуле рядом. Частично обслуживается медперсоналом;
г) палатный режим: в основном больной обслуживает себя сам, упражнения выполняет лежа, сидя, стоя;
д) свободный режим: больной свободно перемещается по палате и коридорам. Используются упражнения любые в зависимости от заболевания.
Противопоказания:
а) острая фаза любого инфекционного процесса;
б) злокачественные и доброкачественные новообразования;
в) любые заболевания туберкулезной этиологии;
г) нагноительные процессы любой локализации;
д) сыпь любой этиологии;
е) кожные заболевания;
ж) заболевания крови любые;
з) заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения 3 степени;
и) хронические остеомиелиты даже в стадии ремиссии;
к) увеличение лимфатических узлов;
л) при любом выраженном болевом синдроме;
м) остаточные явления после травмы головного мозга.
В практике лечебной физкультуры наиболее широко используют следующее:
а) облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а также солнечные ванны как метод закаливания;
б) воздух — аэрация в процессе применения средств ЛФК и воздушные ванны как метод закаливания;
в) воду — обтирания частичные и общие, обливания и гигиенические души, купание в пресной воде и море.
Одним из основных факторов восстановительной терапии является хорошо организованная трудотерапия, осуществляемая с учетом медицинских показаний, обусловленных необходимостью восстановления функций пораженной части тела, профессиональных навыков и психологической установки больного.
Трудотерапия имеет очень большое значение для снятия чувства неполноценности, беспомощности.
В определенный период реабилитации по мере восстановления функций больной должен заниматься какой-нибудь работой, причем вполне добросовестно. В процессе трудотерапии не обязательно должны изготавливаться предметы, имеющие практическое значение. Хорошо, если больной выполняет работу в рамках своего увлечения. Это создает чувство удовлетворенности и радости и очень помогает восстановлению внутреннего душевного равновесия.
Виды нагрузок в ЛФК
В ЛФК существует три вида нагрузок:
«А» — значительная, самая высокая нагрузка в ЛФК, сразу назначается только в свободном режиме, при хорошей тренированности. Используются все средства ЛФК. Темп быстрый и средний.
«Б» — умеренная, для больных в удовлетворительном состоянии, в свободном режиме, в любых положениях, для всех мышечных групп. Исключаются висы, прыжки, подскоки; увеличивается число дыхательных упражнений.
«В» — незначительная нагрузка, используются положения любые, можно включать все мышечные группы, но с полной амплитудой делаются упражнения только для мелких и средних мышечных групп.
Существуют переходные нагрузки «В—Б» и «Б~А». Лечебная гимнастика применяется при различных заболеваниях. Широта показаний оправдана тем, что ЛФК является организованной формой основного биологического проявления — движения.
Движение является необходимым биологическим стимулятором как для формирования растущего организма, так и для взрослого и пожилого человека.
Физические упражнения в соответствующих дозировках и методике показаны во все периоды жизни человека и применяются как в целях улучшения деятельности всего организма, так и для борьбы с различными отклонениями деятельности физиологических систем при заболеваниях и травмах.
При этом нельзя не учитывать положительного влияния физических упражнений на функцию органов и систем, нарушенных вследствие длительного лечения покоем.
Русский терапевт Зеленин говорил о том, что покой должен так же дозироваться, как и любой другой вид лечения. Вследствие длительного покоя уменьшается тонус нервной системы, наступает детренированность мышечной и других систем, возникают атрофии, контрактуры, в костной ткани — явления остеопороза, ухудшаются легочная вентиляция и газообмен, нарушается перистальтика кжцечника.
Применение ЛФК распространяется почти на все основные заболевания, подлежащие лечению в клинике внутренних болезней. При сердечно-сосудистых заболеваниях показания к применению физических упражнений определяются их стимулирующим влиянием как на трофику, так и на сократительную функцию миокарда, улучшением периферического кровообращения.
Реабилитация представляет собой комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее многоплановость, необходимость привлечения для реализации специалистов разных отраслей знаний. Совершенно обоснованно о реабилитации в терапии говорят как о науке и искусстве восстановления личности до уровня ее социальной активности, способствующей возможностям ее системам организма.
Исходя из многоплановости задач реабилитации, ее условно делят на так называемые виды или аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный.
МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восетанов- ление и развитие физиологических функции больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего периода наблюдения за больным и включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, а позже — после возвращения больного к трудовой деятельности — организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики.
ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем ЛФК, дозированной ходьбы, а в более позднем периоде — физических тренировок. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляется с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ. Изучение
характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при различных заболеваниях, и своевременная их коррекция — одна из задач этого аспекта реабилитации. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача медицинского работника - предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ. Вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определение трудоспособности больных составляют предмет профессионального аспекта реабилитации. Она направлена на частичное или полное восстановление трудоспособности.
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.
Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи должны решаться не только медиками, но учреждениями социального обеспечения Только комплексное решение всех аспектов реабилитации может обеспечить эффективность системы реабилитации в целом.
Наиболее полно задачи реабилитации могут быть решены в том случае, если будет осуществляться единая стратегия и тактика реабилитационных мероприятий.
В настоящее время успешно внедряется в практическое здравоохранение государственная поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших различные терапевтические заболевания. Основными принципами ее являются: раннее начало, комплексное использование и осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.
Важный фактор, предопределяющий эффективность реабилитационных мероприятий, — раннее проведение их. С момента поступления больного под наблюдение врача, особенно больных с острым инфарктом миокарда, иногда еще в домашних условиях и в машине скорой помощи начинает реализовываться медикаментозный аспект реабилитации — назначение лизирующих препаратов, антикоагулянтов, медикаментов для ограничения зоны некроза, улучшение функции внеинфарктных участков сердечной мышцы, предупреждение осложнений.
Важной чертой системы реабилитации, применяемой у нас в стране, является комплексное использование различных ее видов во всех фазах. В первой (больничной) фазе реабилитации основное внимание уделяется медицинскому, физическому и психологическому аспектам, причем осуществляются они в комплексе, в зависимости от реакции больного на мероприятия каждого из указанных видов реабилитации.
В том или ином объеме уже в этой фазе затрагиваются проблемы социально-экономического и профессионального аспектов.
Во второй и третьей фазах реабилитации все ее виды реализуются целиком, но с учетом специфики фазы. Для поэтапной системы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами. Таким образом, больной находится под постоянным наблюдением врачей, осуществляющих все реабилитационные мероприятия в комплексе с учетом реакции больного на предшествующий реабилитационный этап, о чем полная информация записывается в реабилитационной карте.
Фазы реабилитации
В соответствии с рекомендацией ВОЗ, процесс реабилитации подразделяют на три фазы: больничную (стационарную), выздоровления и поддерживающую. В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больного определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Больничная (стационарная) фаза реабилитации
Целью этой фазы реабилитации является восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний — в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического, или другого отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.
Санаторная (вторая) фаза реабилитации
По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы фазы выздоровления, которая обычно осуществляется в реабилитационных центрах. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного, и возвращением его в семью, к активной деятельности, к тем. подчас, жизненным неурядицам и сложностям.
Основная цель этой фазы реабилитации: подготовка больного к активной жизни — возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.
Поддерживающая (третья) фаза реабилитации
По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больного уже в условиях возобновления его социальной жизни.
Важным фактором, обеспечивающим эффективность реабилитации в целом, является реализация принципа преемственности между фазами, что достигается занесением полной информации о кли
ническом, физическом и психологическом статусе больного на каждом этапе реабилитации в этапный эпикриз.
Ведущей в реабилитации терапевтических больных является лечебная физкультура (ЛФК).
Лечебная физкультура — применение средств физической культуры для воздействия на больного человека с целью профилактики и лечения его заболевания.
Особенности метода лечебной физкультуры:
- воздействие на человека физическими упражнениями;
- больной сам активно участвует в процессе его лечения и реабилитации.
Средства физической культуры, применяемые в ЛФК:
- физические упражнения;
- двигательные режимы;
- массаж;
- естественные факторы природы;
- трудотерапия.
1. Классификация физических упражнений:
а) гимнастические: общеразвивающие и дыхательные, активные и пассивные, без снарядов и на снарядах;
- спортивно-прикладные: ходьба, бег, метание мячей, гранаты и др., прыжки, плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и др.;
в) игры малоподвижные, подвижные и спортивные. Из послед-
ях санаториев, применяют городки, волейбол, теннис, элементы баскетбола.
2. Двигательные режимы:
а) строгий постельный режим (при этом уход осуществляется медицинским персоналом, при этом нельзя поворачиваться и садиться);
б) постельный режим: можно поворачиваться, присаживаться, не свешивая ног. Занятия ЛФ проводятся сидя;
в) полуиостельный режим: больной сидит в постели или на
стуле рядом. Частично обслуживается медперсоналом;
г) палатный режим: в основном больной обслуживает себя сам, упражнения выполняет лежа, сидя, стоя;
д) свободный режим: больной свободно перемещается по палате и коридорам. Используются упражнения любые в зависимости от заболевания.
Противопоказания:
а) острая фаза любого инфекционного процесса;
б) злокачественные и доброкачественные новообразования;
в) любые заболевания туберкулезной этиологии;
г) нагноительные процессы любой локализации;
д) сыпь любой этиологии;
е) кожные заболевания;
ж) заболевания крови любые;
з) заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения 3 степени;
и) хронические остеомиелиты даже в стадии ремиссии;
к) увеличение лимфатических узлов;
л) при любом выраженном болевом синдроме;
м) остаточные явления после травмы головного мозга.
- Естественные факторы природы
В практике лечебной физкультуры наиболее широко используют следующее:
а) облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а также солнечные ванны как метод закаливания;
б) воздух — аэрация в процессе применения средств ЛФК и воздушные ванны как метод закаливания;
в) воду — обтирания частичные и общие, обливания и гигиенические души, купание в пресной воде и море.
- Трудотерапия
Одним из основных факторов восстановительной терапии является хорошо организованная трудотерапия, осуществляемая с учетом медицинских показаний, обусловленных необходимостью восстановления функций пораженной части тела, профессиональных навыков и психологической установки больного.
Трудотерапия имеет очень большое значение для снятия чувства неполноценности, беспомощности.
В определенный период реабилитации по мере восстановления функций больной должен заниматься какой-нибудь работой, причем вполне добросовестно. В процессе трудотерапии не обязательно должны изготавливаться предметы, имеющие практическое значение. Хорошо, если больной выполняет работу в рамках своего увлечения. Это создает чувство удовлетворенности и радости и очень помогает восстановлению внутреннего душевного равновесия.
Виды нагрузок в ЛФК
В ЛФК существует три вида нагрузок:
«А» — значительная, самая высокая нагрузка в ЛФК, сразу назначается только в свободном режиме, при хорошей тренированности. Используются все средства ЛФК. Темп быстрый и средний.
«Б» — умеренная, для больных в удовлетворительном состоянии, в свободном режиме, в любых положениях, для всех мышечных групп. Исключаются висы, прыжки, подскоки; увеличивается число дыхательных упражнений.
«В» — незначительная нагрузка, используются положения любые, можно включать все мышечные группы, но с полной амплитудой делаются упражнения только для мелких и средних мышечных групп.
Существуют переходные нагрузки «В—Б» и «Б~А». Лечебная гимнастика применяется при различных заболеваниях. Широта показаний оправдана тем, что ЛФК является организованной формой основного биологического проявления — движения.
Движение является необходимым биологическим стимулятором как для формирования растущего организма, так и для взрослого и пожилого человека.
Физические упражнения в соответствующих дозировках и методике показаны во все периоды жизни человека и применяются как в целях улучшения деятельности всего организма, так и для борьбы с различными отклонениями деятельности физиологических систем при заболеваниях и травмах.
При этом нельзя не учитывать положительного влияния физических упражнений на функцию органов и систем, нарушенных вследствие длительного лечения покоем.
Русский терапевт Зеленин говорил о том, что покой должен так же дозироваться, как и любой другой вид лечения. Вследствие длительного покоя уменьшается тонус нервной системы, наступает детренированность мышечной и других систем, возникают атрофии, контрактуры, в костной ткани — явления остеопороза, ухудшаются легочная вентиляция и газообмен, нарушается перистальтика кжцечника.
Применение ЛФК распространяется почти на все основные заболевания, подлежащие лечению в клинике внутренних болезней. При сердечно-сосудистых заболеваниях показания к применению физических упражнений определяются их стимулирующим влиянием как на трофику, так и на сократительную функцию миокарда, улучшением периферического кровообращения.
Источник: Под ред. А. Ф. Краснова, «Сестринское дело, том 2» 2000