Заключение
«Теплом душевным и уменьем лечи больных своих, сестра» Расул Гамзатов
Завершается двадцатое столетие — век научного и технического прогресса, революционных изменений общества и человечества в целом. Пожалуй, нет такой сферы деятельности человека, которую не затронули эти изменения. Это в полной мере относится к медицине как науке и системе медицинского образования важнейшей составной части отрасли здравоохранения.
Здоровье человека — особая непреходящая ценность, дарованная ему природой. Сохранение физического, психического, эмоционального здоровья должно быть в центре внимания как отдельной личности, так и цивилизованного государства.
Быть здоровым это еще не значит не иметь болезней или каких-либо физических дефектов. Во всем мире здоровье определяют как сочетание физического, духовного и социального благополучия. Такой подход к здоровью позволяет правильно оценить себя и использовать все возможности, которыми располагает человек для достижения качества здоровья.
Концепцией Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех к 2000 году» для достижения здоровья были определены основные критерии, к которым были отнесены:
Европейское региональное бюро ВОЗ в своей оценке глобальной стратегии программы «Здоровье для всех к 2000 году» (1994) констатировало, что общее состояние здоровья 415 млн. жителей бывших социалистических стран хуже по сравнению с населением остальной части Европейского региона. Причинами этого являются распространенность лежащих в основе жизни и в окружающей среде факторов риска, отсутствие эффективной профилактики болезней и низкое качество первичной медико-санитарной помощи.
Таким образом, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. Принятая позже в 1996 году Люблянская хартия по реформированию здравоохранения также определила, что одним из основополагающих принципов реформирования системы здравоохранения должна быть ориентация на первичную медико- санитарную помощь как основополагающую в системе здравоохранения. Люблянская хартия была принята всеми государствами — членами Европейского регионального бюро ВОЗ.
Хартия рассматривает вопросы реформ здравоохранения в особом контексте Европейского региона и исходит из главного постулата о том, что медико-санитарная помощь играет основополагающую роль в улучшении здоровья и качества жизни людей. В Хартии подчеркнут тот факт, что реформы здравоохранения должны быть неотъемлемой частью общей политики в области здравоохранения. При этом первым шагом в этом направлении должна быть разработка политики «Здоровье для всех», а затем разработка соответствующих стратегий реформирования здравоохранения. В Хартии указывается также на то, что системам здравоохранения необходимо:
Люблянская хартия имеет большое значение для реформ здравоохранения в Европе и в России. В прошедшем десятилетии при проведении таких реформ акцент ставился не на общих вопросах улучшения здоровья населения, а на ряде других проблем. В частности, их основная цель сводилась к обеспечению рыночной ориентации и сдерживанию расходов. С учетом этого в интересах создания конкурентоспособного рынка медицинских услуг были разработаны соответствующие методологии. Работа по подготовке Люблянской конференции и Хартии поставила под сомнение эти методологии, особенно касающиеся конкурентоспособности при предоставлении медико-санитарной помощи с точки зрения воздействия на здоровье. При этом было отмечено, что финансовые механизмы и системы регулирования должны быть ориентированы на тех, кто предоставляет услуги, а не на тех, кто в них нуждается, с тем, чтобы улучшить результаты медико-санитарной помощи. Люблянская хартия сумела вновь обратить внимание на положительные для здоровья результаты при качественном оказании медико-санитарной помощи.
Политика достижения «здоровья для всех в XXI столетии», — один из последних документов, принятый мировым сообществом в мае 1998 года. В нем излагаются рассчитанные на первые два десятилетия двадцать первого века глобальные задачи, направленные на реализацию стратегической концепции здоровья для всех. Политика «Здоровье для всех в XXI столетии» в Европейском регионе ВОЗ состоит из следующих основных элементов:
Одна постоянная цель заключается в том, чтобы все люди могли в полной степени реализовать свой «потенциал здоровья».
Две основные цели, позволяющие решить эту конкретную задачу:
Три основополагающие ценности, являющиеся этической основой для реализации политики:
Четыре основные стратегии деятельности, для реализации целей «ЗДОРОВЬЕ XXI века»:
Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро, каждое из которых проводит собственную программу, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения входящих в него стран. В 51 стране Европейского региона ВОЗ, куда входит и Россия, простирающегося от Гренландии на западе до Тихоокеанского побережья Российской Федерации на востоке проживает около 870000000 человек, 147000000 из которых — граждане России. Спустя 20 лет после Алма-атинской конференции ПМСП по-прежнему остается основным звеном всей системы здравоохранения, составляя неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества.
От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста. Необходимо отметить, что в последние годы большие предотвратимые потери в здоровье населения страны связаны с неудовлетворительной работой амбулаторно-поликлинической службы. Вот почему реформа первичного звена здравоохранения, где пациент имеет первые контакты с профилактической и лечебной помошью, является ключевой проблемой.
Такое понятие здоровья и основных факторов, его определяющих, предполагает возрастание роли врачебного и сестринского персонала, работающего в первичном звене здравоохранения. Для поддержания здоровья пациенту необходимо пересмотреть многие устоявшиеся представления во взаимоотношениях врача и пациента, чтобы изменить свое отношение к здоровью. Не следует переоценивать роль врачей, работающих в больницах и специализированных центрах в проведении широких профилактических мероприятий. Эта категория врачей совершенствуется, прежде всего, в методах диагностики и лечения уже развившейся у больного патологии, а не критериями качества здоровья.
Профилактика — это действия, направленные на уменьшение вероятности возникновения заболевания или нарушения, на прерывание или замедление его прогрессирования, на снижение нетрудоспособности. Первичная профилактика на индивидуальном уровне включает проведение скрининга, консультирование по образу жизни и предупреждению заболеваний, вакцинацию и химиопрофилактику. Кроме предупреждения заболеваний профилактика включает укрепление здоровья — действия, помогающие людям контролировать состояние здоровья и улучшать его.
Основные факторы риска универсальны для многих заболеваний — это курение, неумеренное употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела, повышение артериального давления, экологическое неблагополучие. Почему остаются высокими заболеваемость и смертность, если причины всем хорошо известны? Главная причина в том, что в нашей стране достаточно хорошо развита система контроля над инфекционной патологией. Первичная профилактика неинфекционных заболеваний требует иных подходов и направлений. Основную роль в успешном развитии профилактики должны выполнять первичные службы.
Почему именно врачебный и сестринский персонал первичной медико-санитарной помощи должен стать проводником профилактической работы в здравоохранении? Медицинские работники, работающие в первичном звене здравоохранения, имеют значительно больше контактов с населением, чем врачи специализированных отделений и городских больниц. Врач общей практики (семейный врач) имеет для этих контактов еще больше поводов. Средняя посещаемость врача в поликлинике до 9 раз в год. Врач общей практики (семейный врач) будет иметь еще больше возможностей контакта с пациентом. Фактически каждое посещение может быть использовано для проведения консультаций по здоровому образу жизни, профилактического осмотра или обследования не только врачом, но и медицинской сестрой. Не менее 20% своего рабочего времени врач общей практики должен посвящать профилактической работе. Отношения такого врача и работающего с ним сестринского персонала с пациентом формируются многие годы и распространяются на всех членов семьи. Как показали данные опроса, 62,2% пациентов назвали медицинских работников источником информации о своем здоровье, вызывающем наибольшее доверие (О. Ю. Кузнецова и соавт., 1999).
К большому сожалению, скрининг по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний до сих пор не стал обязательным для врачей и сестринского персонала первичного звена. Существуют обязательные осмотры для всех пациентов. К их числу относится ежегодное измерение артериального давления каждому пациенту старше 3 дет. Однако эта простая сестринская процедура выполняется далеко не у всех пациентов, даже имеющих в анамнезе эпизоды с повышенным артериальным давлением.
Не для всех заболеваний разработаны простые и эффективные методы диагностики, но медицинский персонал очень часто не использует даже то, что уже существует. Например, осмотр кожи, для выявления раковых ее поражений, осмотр наружных половых органов мальчиков и мужчин для исключения рака яичка, осмотр и пальпацию молочных желез, ректальное исследование и многое другое. Естественно, этими методиками лучше владеют врач и сестра общей практики, потому что они обучены не только терапевтической сортировке, как работающие сегодня в поликлиниках участковые терапевты, но и навыкам хирургического, гинекологического и других методов обследования.
Очень часто только детальное знание семейного анамнеза, наследственности, условий жизни позволяет выявить пациентов группы риска и провести им необходимые исследования. Поэтому так велика роль в первичной медицинской помощи «команды» в целом. Один врач не сможет эффективно справляться с этой работой. Ему обязательно нужны квалифицированные помощники, в первую очередь, в лице медицинских сестер.
В истории отечественного здравоохранения есть много примеров тому, что идеи преданного и благородного служения медицине не исчезают. Опыт предшествующих поколений медицинских работников сохраняется и становится достоянием новых поколений врачей и медицинских сестер. Никогда, пожалуй, врачам и сестринскому персоналу не приходилось так трудно соблюдать этические и деонтологические аспекты в своей практической деятельности, как в период конца XX века.
Современная ситуация, сложившаяся в здравоохранении России, характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью. Недооценка роли места здравоохранения привела к тому, что финансирование отрасли осуществлялось фактически по остаточному принципу. Доля расходов на здравоохранение постоянно снижалась и к 90-м годам достигла 3,1—3,6% в валовом внутреннем продукте. В большинстве экономически развитых стран она равняется 8—12%. В связи с этим не столько логика развития отечественного здравоохранения, сколько, прежде всего, резкое сокращение бюджетных расходов на здравоохранение побудили к поиску тех реформ, которые должны были начаться еще в 60-е годы. На фоне глубоких преобразований, затронувших все слои общества, чрезвычайно важно сохранить справедливость и равенство в такой жизненно важной сфере, как охрана здоровья народа.
Вполне естественно, что недостаточное финансовое обеспечение отрасли отразилось на материально-техническом оснащении лечебно-профилактических учреждений, оплате труда медицинских работников, которая оказалась самой низкой по сравнению с мировыми показателями оплаты труда врачей и сестринского персонала. Система управления здравоохранением, основываясь на административном стиле руководства, стала недоступной общественному контролю. Социальные последствия сложившейся в здравоохранении ситуации не замедлили сказаться. Сохраняя важный социальный принцип бесплатности медицинской помощи, здравоохранение оказалось не в состоянии удовлетворить потребности населения в обеспечении надлежащего качества этой помощи. Сложившаяся ситуация с состоянием здоровья населения указывает на необходимость создания реальных условий для обеспечения более высокого качества жизни и здоровья людей, поворота общества к самому человеку.
Реформы здравоохранения в России пошли по пути децентрализации государственного здравоохранения, введения обязательного медицинского страхования, создания муниципального звена здравоохранения. Однако до настоящего времени реформа здравоохранения идет фрагментарно, в том числе и в его ведущем звене — амбулаторно-поликлинической помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь в России имеет свою специфику:
Как показали результаты исследования деятельности ряда поликлиник в различных регионах страны, неполноценное обследование имели 18,4% пациентов, неполноценное лечение — 19,3%, диагноз поликлиники не был подтвержден в стационаре у 14% больных. Особенно сложная ситуация сложилась с участковым терапевтом. Авторитет и доверие к нему резко упали. Фактически, при продолжающей нарастать специализации врачей в поликлинике, установившихся профессиональных обязанностях участкового терапевта исчезла персональная ответственность за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности за здоровье пациента врачей, работающих в поликлиниках. Это не позволило реализовать в России идею об участковом терапевте как центральной фигуре в системе здравоохранения.
Изменения, происходящие в последние годы в системе первичной медико-санитарной помощи, затронули и такой важный показатель, как соотношение врачебного и сестринского персонала. Анализ показывает, что в 1960 году на одного врача в среднем приходилось 4,1 сестринского персонала, то к 1994 году он снизился до 1,9 и продолжает снижаться. В то же время в Дании, Норвегии, Финляндии этот показатель находится на уровне 1 к 5,6— 4,7. В то же время в России остается самой высокой доля пациентов, направляемых в больницы после первого посещения врача — 25—30%. В Великобритании эта доля составляет 8,6% и в США — 5,2%. Характерно, что в России в больницы поступают 34% заболевших по сравнению с 16% для большинства экономически развитых стран. В США около 75% хирургических операций производится в поликлиниках, а в России основной объем хирургических вмешательств осуществляется в стационаре.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что поликлиники не смогли в полной мере решить задачи приближения квалифицированной медицинской помощи к пациенту, сократить число больных. направляемых в стационары, избежать дублирования в обследовании больных, сократить их сроки пребывания в стационаре.
Появилась настоятельная необходимость развития новых подходов к реформированию амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, ориентированных на разрешение накопившихся проблем. В ходе реформ необходимо найти ответы на вопросы, касающиеся судьбы участковых терапевтов, преемственности в работе со стационарной помощью, взаимодействия со службой социальной защиты населения, подготовки и использования врачебных и сестринских кадров в первичной системе здравоохранения, определиться с решением вопроса о судьбе поликлиник и статусом других учреждений амбулаторно-поликлинического звена.
Развитие службы врача общей практики (семейного врача) началось в стране еще в конце 80-х годов, а затем было продолжено уже на планомерной основе после издания Минздравом России приказа № 237 от 26.08.1992 года «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Как показывает накапливаемый в регионах страны опыт (Санкт-Петербург, Самара, Екатеринбург, Тула, Кемерово и другие территории), развитие общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований не только в системе первичной медико-санитарной помощи, но и в здравоохранении в целом.
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры является одной из ключевых в медицинской практике. С развитием технического оснащения отрасли постоянно совершенствуется и повышается роль сестринского персонала в здравоохранении. Сегодня сестринский персонал для работы с пациентами должен владеть не только сложными техническими манипуляциями и навыками, но и обладать современными медицинскими и естественнонаучными знаниями.
В отечественном здравоохранении деятельность медицинских работников всегда рассматривалась как дело всей жизни и поэтому в ней постоянно присутствовали элементы самопожертвования.
Хорошо известны слова А. П. Чехова: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Самопожертвование и подвиг не только являлись обязательным требованием, но и были нормой поведения наших великих соотечественников. И. И. Мечников и Д. К. Заболотный испытывали на себе действие холерных вибрионов. М. Я Муаров добровольно поехал на вспышку холеры в Санкт- Петербург, где и погиб при исполнении профессионального долга. С. А. Андриевский путем самозаряжения подтвердил зоонозную природу сибирской язвы.
Наступающий XXI век будет сопровождаться дальнейшим возрастанием роли и ответственности врача в обществе. В связи с угрозой и наличием региональных вооруженных конфликтов, увеличением числа преступлений проблема нравственности и морали станет более заметной в деятельности врачебного и сестринского персонала. Соответственно должна возрасти роль всесторонне образованных, профессионально подготовленных и морально чистых людей в белом халате.
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры является одной из ключевых в медицинской этике. Ей посвящено много исследований как в России, так и за рубежом (Б. Д. Петров, 1972; Б. В. Петровский, 1988; А. Н. Орлов, 1989; И. Харди, 1974; Р. Конечный и М. Боухал, 1974 и другие). При этом подавляющее большинство авторов рассматривают данную проблему с позиций патернализма — «отеческой» заботы врачебного сословия над сестринским персоналом. Сложившаяся практика исторически детерминирована. Во все времена врачеванием занимались наиболее подготовленные лица. Остальные находились у них в подчинении, выполняя функции помощников. Врачи античного периода получали образование в семейных школах, где знания и умения передавались либо по наследству, либо сообщались доверенным лицам. К их числу принадлежал Гиппократ, который был в семье представителем семнадцатого поколения врачей.
С появлением в IX веке первых университетов подготовка врачей стала постепенно переходить на научные рельсы. При этом практически до XVIII века к врачам относились только терапевты.
Хирурги выходили из среды цирюльников и находились на более низкой ступени социальной лестницы, чем врачи. По мере развития науки и техники менялся лик медицины. Внутри ее формировались отдельные направления с последующей специализацией выпускников. Этот принцип фактически сохранился и до наших дней.
Сегодня медицинские вузы и факультеты России ежегодно выпускают около 24000 врачей и провизоров по 83 специальностям. Общее число врачей составляет 607000 или 46 врачей на 10000 населения.
Врач был и остается одной из ключевых фигур в любой системе здравоохранения.
Сестринское дело также прошло большой и сложный путь развития. Впервые в России женский труд для ухода за больными в госпиталях был использован при Петре I. Началом сестринского дела в России считают 1803 год, когда появилась служба сердобольных вдов. В 1818 году в Москве был организован институт сердобольных вдов, а при больницах стали организовывать специальные курсы сиделок. Именно в этот период начинается специальная подготовка сестринского персонала. Организовал первую службу медицинских сестер в России Кристофер фон Оппель, который в предисловии к руководству по обучению сестринскому делу писал: «Без соответствующего ухода и поддержки больных даже лучший врач не сможет восстановить здоровье и предотвратить смерть».
К более широкому привлечению женского труда для ухода за больными в России прибегали во время крымской войны в 1853— 1856 годах. Именно в этот период впервые в мировой истории медицинские сестры оказывали помошь раненым на поле боя. В 1885 году Н. И. Пирогов разработал сборник инструкций для медсестер. Он требовал от врачей «помогать медицинским сестрам в приобретении опыта» и был убежден, что медицинская сестра не должна «слепо исполнять приказы человека, который только начал врачебную карьеру». В дальнейшем сестринское дело в России развивалось под знаком Красного Креста. С 1926 года термин «сестры милосердия» был изменен на «медицинские сестры». В 1953 году медсестринские школы были реорганизованы в медицинские училища, которые занимаются подготовкой сестринского персонала и до сегодняшнего дня.
С 1991 года начата подготовка сестринского персонала и в колледжах по 4-годичной программе. В этот же период открываются и факультеты высшего сестринского образования в медицинских вузах.
Сестринское дело в России является частью общемедицинской деятельности. Необходимость выделения сестринского дела обусловлена рядом организационных, психологических и этических аспектов.
Организационные проблемы связаны с отсутствием четкого распределения обязанностей между сестринским и врачебным персоналом. В то же время жесткая регламентация деятельности врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений оставляет очень мало места для самостоятельности сестринскому персоналу. Реализуемое в настоящее время расширение прав руководителей позволит пересмотреть не только штатные нормативы сестринского персонала в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях, но и распределение их функциональных обязанностей.
Улучшение здоровья предусматривает 4 ключевые области для воздействия в первичном звене здравоохранения: курение, питание, физическая активность и употребление алкоголя. В процессе общения с пациентом врач и медицинская сестра должны использовать любую возможность, чтобы провести профилактическую консультацию по здоровому образу жизни. Консультирование по вопросам улучшения здоровья и изменению образа жизни должно проводиться с учетом семейных особенностей жизни пациента.
Первой стадией любой консультации должен быть сбор информации о пациенте. Для этого у сестринского персонала на рабочем месте должны быть специальные анкеты или вопросники, позволяющие получить сведения о привычках пациента. Основываясь на этой информации, медсестра и врач могут провести целенаправленную индивидуальную консультацию и затем постоянно следить за процессом изменения образа жизни.
Человек, решивший изменить свой образ жизни для улучшения здоровья, проходит несколько стадий (модель J. О. Proehaska):
Первая стадия — отсутствие заинтересованности в изменениях. В этой стадии роль медицинского работника заключается в том, чтобы дать как можно больше информации о вреде курения, переедания или низкой физической активности. Исследования, проведенные в Колпинском районе Ленинградской области, показали, что вред злоупотребления алкоголем понимают 63,3% опрошенных пациентов. Низкую физическую активность фактором риска здоровью считают только 22% участников. Всего 18,3% жителей считают опасным употребление наркотиков. Нельзя заставить человека измениться, но, возможно, узнав новые факты, он сможет пересмотреть свое отношение к здоровью, и перейдет к следующей стадии.
Вторая стадия — «обдумывание изменений». В этой стадии вместе с пациентом найти индивидуальную мотивацию, достаточную для изменений. Если решение пациентом принято, то начинается следующая стадия.
Третья сталия — «выполнение изменений». В этой стадии поддержка сестринского персонала является непременным условием успеха.
Четвертая стадия — «сохранение изменений». Эти стадии универсальны для избавления от любых вредных привычек, все они должны быть зафиксированы в амбулаторной карте пациента. Медицинская сестра поддерживает и контролирует процесс изменений, помогает преодолевать срывы, которые неизбежны в любом процессе изменений. После срыва надо помочь пациенту вернуться к процессу изменений и продолжить его, усилив мотивацию. Особенности поведения человека во время срыва можно предусмотреть, и вместе с ним разработать план мероприятий, которые приводят к срыву. Таким образом, модель процесса изменений напоминает круг, в котором находится пациент, вступивший на путь изменения поведения.
Вот почему так важен еще один аспект деятельности сестринского персонала — образование и просвещение населения. Повысить эффективность профилактики можно, воздействуя на популяцию в целом. Команда первичной медицинской помощи должна выполнять ведущую роль в обществе, создавая коалицию партнеров. Очень важно для повышения профилактической деятельности медицинских сестер включать профилактические программы в учебные планы подготовки сестринского персонала.
В целом имеется необходимость в разработке современной концепции организации работы сестринского персонала в условиях внедрения службы врача общей практики. Это продиктовано тем, что сестринский персонал должен обладать большей самостоятельностью в работе, а не быть просто помощником врача. Работа сестринского персонала может иметь два уровня функционирования. Один уровень — это работа в составе команды общей врачебной практики. В этом случае сестринский персонал работает при проведении приема пациентов, проводит процедуры диагностические и лечебные, осуществляет патронаж больных на дому. Второй уровень работы медицинских сестер, который только появляется в России, должен предусматривать большую их самостоятельность (дома сестринского ухода, хосписы).
С учетом высокой социальной и экономической эффективности кооперации труда врачебного и сестринского персонала необходима государственная система подготовки медицинских сестер общей практики, патронажных сестер, фельдшеров с правом на самостоятельную профессиональную деятельность в отдельных разделах оказания медицинской помощи населению при работе в бригадах (группах). Эти специалисты должны в совершенстве освоить не только сестринское дело, но и знать лабораторное дело, медикосоциальную помощь, делопроизводство, учет и отчетность.
Должно измениться соотношение врачебного и сестринского персонала из расчета на одного врача (2—2,5 должности на одного врача). Среди этого персонала могут быть фельдшеры, медицинские сестры, акушерки, специалисты с высшим сестринским образованием. Численность персонала и структура врачебных практик несмотря на общность направленности их работы, будет зависеть от местных условий. На каждого специалиста при установлении размеров потребностей возлагаются свои задачи, о которых должно быть известно населению. В зависимости от того, как очерчен диапазон помощи, оказываемой врачом общей практики, определяется роль сестринского персонала.
В обязанности сестринского персонала общей практики входит:
юридического лица в структуру групповой практики может включаться менеджер. Лучше, если это будет специалист с высшим сестринским образованием, который будет заниматься организационными и финансовыми вопросами. Определение и выявление медицинских и медико-социальных потребностей может осуществляться разными путями: при обращении к врачу общей практики, профилактическом осмотре пациента, активном патронаже лиц и семей, в порядке регулярных социологических опросов населения. Все это проводится на уровне сестринского персонала, и сам факт изучения потребностей создает необходимые доверительные отношения между медицинским персоналом и жителями, как гарантию адекватного решения проблем здоровья семей, проживающих в зоне обслуживания.
Дальнейшее развитие системы научного обеспечения общей врачебной практики позволит вести и более сложные оценки отдельных групп населения, выявление причин редких обращений к врачу, причин удовлетворенности или неудовлетворенности оказанной медицинской помощью, что позволит более точно установить потребность в медицинской помощи и роль сестринского персонала.
Поэтапное и постепенное внедрение в практику общей врачебной практики более подготовленного врачебного и сестринского персонала существенно изменит функции врачей других специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, создаст преемственность и ответственность в ведении пациентов, сделает семью объектом всей медико-социальной политики в стране. Такой интегрированный подход к медицинской помощи в сочетании с ее специализацией позволит существенно улучшить систему охраны и укрепления здоровья населения страны. Важно обеспечить подготовку и переподготовку врачебного и сестринского персонала, занятого в службе общей врачебной практики.
Завершается двадцатое столетие — век научного и технического прогресса, революционных изменений общества и человечества в целом. Пожалуй, нет такой сферы деятельности человека, которую не затронули эти изменения. Это в полной мере относится к медицине как науке и системе медицинского образования важнейшей составной части отрасли здравоохранения.
Здоровье человека — особая непреходящая ценность, дарованная ему природой. Сохранение физического, психического, эмоционального здоровья должно быть в центре внимания как отдельной личности, так и цивилизованного государства.
Быть здоровым это еще не значит не иметь болезней или каких-либо физических дефектов. Во всем мире здоровье определяют как сочетание физического, духовного и социального благополучия. Такой подход к здоровью позволяет правильно оценить себя и использовать все возможности, которыми располагает человек для достижения качества здоровья.
Концепцией Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех к 2000 году» для достижения здоровья были определены основные критерии, к которым были отнесены:
- доступность первичной медико-санитарной помощи:
- процент лиц, подвергнутых иммунизации против шести самых распространенных инфекционных болезней (дифтерия, корь, коклюш, столбняк, туберкулез и полиомиелит);
- процент валового национального продукта, выделяемого на нужды здравоохранения;
- уровень детской смертности и средней продолжительности предстоящей жизни.
Европейское региональное бюро ВОЗ в своей оценке глобальной стратегии программы «Здоровье для всех к 2000 году» (1994) констатировало, что общее состояние здоровья 415 млн. жителей бывших социалистических стран хуже по сравнению с населением остальной части Европейского региона. Причинами этого являются распространенность лежащих в основе жизни и в окружающей среде факторов риска, отсутствие эффективной профилактики болезней и низкое качество первичной медико-санитарной помощи.
Таким образом, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. Принятая позже в 1996 году Люблянская хартия по реформированию здравоохранения также определила, что одним из основополагающих принципов реформирования системы здравоохранения должна быть ориентация на первичную медико- санитарную помощь как основополагающую в системе здравоохранения. Люблянская хартия была принята всеми государствами — членами Европейского регионального бюро ВОЗ.
Хартия рассматривает вопросы реформ здравоохранения в особом контексте Европейского региона и исходит из главного постулата о том, что медико-санитарная помощь играет основополагающую роль в улучшении здоровья и качества жизни людей. В Хартии подчеркнут тот факт, что реформы здравоохранения должны быть неотъемлемой частью общей политики в области здравоохранения. При этом первым шагом в этом направлении должна быть разработка политики «Здоровье для всех», а затем разработка соответствующих стратегий реформирования здравоохранения. В Хартии указывается также на то, что системам здравоохранения необходимо:
- руководствоваться принципами уважения человеческого достоинства, равноправия, солидарности и профессиональной этики;
- объединиться в работе по уточнению целей достижения лучшего здоровья;
- обеспечивать потребности граждан;
- стремиться к непрерывному улучшению качества медико-санитарной помощи;
- обеспечить финансирование, которое позволит осуществлять оказание медико-санитарной помощи всем гражданам на стабильной основе;
- быть ориентированными на первичную медико-санитарную помощь.
Люблянская хартия имеет большое значение для реформ здравоохранения в Европе и в России. В прошедшем десятилетии при проведении таких реформ акцент ставился не на общих вопросах улучшения здоровья населения, а на ряде других проблем. В частности, их основная цель сводилась к обеспечению рыночной ориентации и сдерживанию расходов. С учетом этого в интересах создания конкурентоспособного рынка медицинских услуг были разработаны соответствующие методологии. Работа по подготовке Люблянской конференции и Хартии поставила под сомнение эти методологии, особенно касающиеся конкурентоспособности при предоставлении медико-санитарной помощи с точки зрения воздействия на здоровье. При этом было отмечено, что финансовые механизмы и системы регулирования должны быть ориентированы на тех, кто предоставляет услуги, а не на тех, кто в них нуждается, с тем, чтобы улучшить результаты медико-санитарной помощи. Люблянская хартия сумела вновь обратить внимание на положительные для здоровья результаты при качественном оказании медико-санитарной помощи.
Политика достижения «здоровья для всех в XXI столетии», — один из последних документов, принятый мировым сообществом в мае 1998 года. В нем излагаются рассчитанные на первые два десятилетия двадцать первого века глобальные задачи, направленные на реализацию стратегической концепции здоровья для всех. Политика «Здоровье для всех в XXI столетии» в Европейском регионе ВОЗ состоит из следующих основных элементов:
Одна постоянная цель заключается в том, чтобы все люди могли в полной степени реализовать свой «потенциал здоровья».
Две основные цели, позволяющие решить эту конкретную задачу:
- укрепление и охрана здоровья людей на протяжении всей жизни;
- снижение распространенности и уменьшение страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями.
Три основополагающие ценности, являющиеся этической основой для реализации политики:
- здоровье как одно из важнейших прав человека;
- справедливость в вопросах здоровья и его охраны. Действенная солидарность стран, групп и контингентов людей внутри стран и представителей разного пола;
- участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней отдельных людей, групп населения, учреждений, организаций и секторов.
Четыре основные стратегии деятельности, для реализации целей «ЗДОРОВЬЕ XXI века»:
- многосекторальные стратегии, направленные на улучшение определяющих факторов (детерминант) здоровья с учетом физических, экономических, социальных, культурных и обусловленных половой принадлежностью перспектив:
- ориентированные на конечные результаты программы и инвестиции для развития здравоохранения и медицинской помощи;
- комплексная система первичной медико-санитарной помощи, ориентированная на обслуживание на семейном и коммунальнообщинном уровнях, поддерживаемая гибкой и чутко реагирующей больничной системой (стационар);
- совместная деятельность по охране здоровья при широком участии и привлечении партнеров на всех уровнях — семьи, школы, мест работы и проживания и страны в целом для содействия совместным процессам принятия решений.
Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро, каждое из которых проводит собственную программу, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения входящих в него стран. В 51 стране Европейского региона ВОЗ, куда входит и Россия, простирающегося от Гренландии на западе до Тихоокеанского побережья Российской Федерации на востоке проживает около 870000000 человек, 147000000 из которых — граждане России. Спустя 20 лет после Алма-атинской конференции ПМСП по-прежнему остается основным звеном всей системы здравоохранения, составляя неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества.
От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста. Необходимо отметить, что в последние годы большие предотвратимые потери в здоровье населения страны связаны с неудовлетворительной работой амбулаторно-поликлинической службы. Вот почему реформа первичного звена здравоохранения, где пациент имеет первые контакты с профилактической и лечебной помошью, является ключевой проблемой.
Такое понятие здоровья и основных факторов, его определяющих, предполагает возрастание роли врачебного и сестринского персонала, работающего в первичном звене здравоохранения. Для поддержания здоровья пациенту необходимо пересмотреть многие устоявшиеся представления во взаимоотношениях врача и пациента, чтобы изменить свое отношение к здоровью. Не следует переоценивать роль врачей, работающих в больницах и специализированных центрах в проведении широких профилактических мероприятий. Эта категория врачей совершенствуется, прежде всего, в методах диагностики и лечения уже развившейся у больного патологии, а не критериями качества здоровья.
Профилактика — это действия, направленные на уменьшение вероятности возникновения заболевания или нарушения, на прерывание или замедление его прогрессирования, на снижение нетрудоспособности. Первичная профилактика на индивидуальном уровне включает проведение скрининга, консультирование по образу жизни и предупреждению заболеваний, вакцинацию и химиопрофилактику. Кроме предупреждения заболеваний профилактика включает укрепление здоровья — действия, помогающие людям контролировать состояние здоровья и улучшать его.
Основные факторы риска универсальны для многих заболеваний — это курение, неумеренное употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела, повышение артериального давления, экологическое неблагополучие. Почему остаются высокими заболеваемость и смертность, если причины всем хорошо известны? Главная причина в том, что в нашей стране достаточно хорошо развита система контроля над инфекционной патологией. Первичная профилактика неинфекционных заболеваний требует иных подходов и направлений. Основную роль в успешном развитии профилактики должны выполнять первичные службы.
Почему именно врачебный и сестринский персонал первичной медико-санитарной помощи должен стать проводником профилактической работы в здравоохранении? Медицинские работники, работающие в первичном звене здравоохранения, имеют значительно больше контактов с населением, чем врачи специализированных отделений и городских больниц. Врач общей практики (семейный врач) имеет для этих контактов еще больше поводов. Средняя посещаемость врача в поликлинике до 9 раз в год. Врач общей практики (семейный врач) будет иметь еще больше возможностей контакта с пациентом. Фактически каждое посещение может быть использовано для проведения консультаций по здоровому образу жизни, профилактического осмотра или обследования не только врачом, но и медицинской сестрой. Не менее 20% своего рабочего времени врач общей практики должен посвящать профилактической работе. Отношения такого врача и работающего с ним сестринского персонала с пациентом формируются многие годы и распространяются на всех членов семьи. Как показали данные опроса, 62,2% пациентов назвали медицинских работников источником информации о своем здоровье, вызывающем наибольшее доверие (О. Ю. Кузнецова и соавт., 1999).
К большому сожалению, скрининг по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний до сих пор не стал обязательным для врачей и сестринского персонала первичного звена. Существуют обязательные осмотры для всех пациентов. К их числу относится ежегодное измерение артериального давления каждому пациенту старше 3 дет. Однако эта простая сестринская процедура выполняется далеко не у всех пациентов, даже имеющих в анамнезе эпизоды с повышенным артериальным давлением.
Не для всех заболеваний разработаны простые и эффективные методы диагностики, но медицинский персонал очень часто не использует даже то, что уже существует. Например, осмотр кожи, для выявления раковых ее поражений, осмотр наружных половых органов мальчиков и мужчин для исключения рака яичка, осмотр и пальпацию молочных желез, ректальное исследование и многое другое. Естественно, этими методиками лучше владеют врач и сестра общей практики, потому что они обучены не только терапевтической сортировке, как работающие сегодня в поликлиниках участковые терапевты, но и навыкам хирургического, гинекологического и других методов обследования.
Очень часто только детальное знание семейного анамнеза, наследственности, условий жизни позволяет выявить пациентов группы риска и провести им необходимые исследования. Поэтому так велика роль в первичной медицинской помощи «команды» в целом. Один врач не сможет эффективно справляться с этой работой. Ему обязательно нужны квалифицированные помощники, в первую очередь, в лице медицинских сестер.
В истории отечественного здравоохранения есть много примеров тому, что идеи преданного и благородного служения медицине не исчезают. Опыт предшествующих поколений медицинских работников сохраняется и становится достоянием новых поколений врачей и медицинских сестер. Никогда, пожалуй, врачам и сестринскому персоналу не приходилось так трудно соблюдать этические и деонтологические аспекты в своей практической деятельности, как в период конца XX века.
Современная ситуация, сложившаяся в здравоохранении России, характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью. Недооценка роли места здравоохранения привела к тому, что финансирование отрасли осуществлялось фактически по остаточному принципу. Доля расходов на здравоохранение постоянно снижалась и к 90-м годам достигла 3,1—3,6% в валовом внутреннем продукте. В большинстве экономически развитых стран она равняется 8—12%. В связи с этим не столько логика развития отечественного здравоохранения, сколько, прежде всего, резкое сокращение бюджетных расходов на здравоохранение побудили к поиску тех реформ, которые должны были начаться еще в 60-е годы. На фоне глубоких преобразований, затронувших все слои общества, чрезвычайно важно сохранить справедливость и равенство в такой жизненно важной сфере, как охрана здоровья народа.
Вполне естественно, что недостаточное финансовое обеспечение отрасли отразилось на материально-техническом оснащении лечебно-профилактических учреждений, оплате труда медицинских работников, которая оказалась самой низкой по сравнению с мировыми показателями оплаты труда врачей и сестринского персонала. Система управления здравоохранением, основываясь на административном стиле руководства, стала недоступной общественному контролю. Социальные последствия сложившейся в здравоохранении ситуации не замедлили сказаться. Сохраняя важный социальный принцип бесплатности медицинской помощи, здравоохранение оказалось не в состоянии удовлетворить потребности населения в обеспечении надлежащего качества этой помощи. Сложившаяся ситуация с состоянием здоровья населения указывает на необходимость создания реальных условий для обеспечения более высокого качества жизни и здоровья людей, поворота общества к самому человеку.
Реформы здравоохранения в России пошли по пути децентрализации государственного здравоохранения, введения обязательного медицинского страхования, создания муниципального звена здравоохранения. Однако до настоящего времени реформа здравоохранения идет фрагментарно, в том числе и в его ведущем звене — амбулаторно-поликлинической помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь в России имеет свою специфику:
- это наиболее массовый вид помощи, где начинают и заканчивают лечение более 80% больных;
- она является первым уровнем контакта пациента с врачом и сестринским персоналом;
- большой разрыв в объеме медицинской помощи между городскими и сельскими жителями;
- слабая материально-техническая база;
- декларативный характер профилактической работы;
- отсутствие преемственности и дублирование деятельности специалистов;
- отсутствие заинтересованности в здоровье пациента;
- отсутствие механизмов влияния на членов семьи.
Как показали результаты исследования деятельности ряда поликлиник в различных регионах страны, неполноценное обследование имели 18,4% пациентов, неполноценное лечение — 19,3%, диагноз поликлиники не был подтвержден в стационаре у 14% больных. Особенно сложная ситуация сложилась с участковым терапевтом. Авторитет и доверие к нему резко упали. Фактически, при продолжающей нарастать специализации врачей в поликлинике, установившихся профессиональных обязанностях участкового терапевта исчезла персональная ответственность за здоровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию персональной ответственности за здоровье пациента врачей, работающих в поликлиниках. Это не позволило реализовать в России идею об участковом терапевте как центральной фигуре в системе здравоохранения.
Изменения, происходящие в последние годы в системе первичной медико-санитарной помощи, затронули и такой важный показатель, как соотношение врачебного и сестринского персонала. Анализ показывает, что в 1960 году на одного врача в среднем приходилось 4,1 сестринского персонала, то к 1994 году он снизился до 1,9 и продолжает снижаться. В то же время в Дании, Норвегии, Финляндии этот показатель находится на уровне 1 к 5,6— 4,7. В то же время в России остается самой высокой доля пациентов, направляемых в больницы после первого посещения врача — 25—30%. В Великобритании эта доля составляет 8,6% и в США — 5,2%. Характерно, что в России в больницы поступают 34% заболевших по сравнению с 16% для большинства экономически развитых стран. В США около 75% хирургических операций производится в поликлиниках, а в России основной объем хирургических вмешательств осуществляется в стационаре.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что поликлиники не смогли в полной мере решить задачи приближения квалифицированной медицинской помощи к пациенту, сократить число больных. направляемых в стационары, избежать дублирования в обследовании больных, сократить их сроки пребывания в стационаре.
Появилась настоятельная необходимость развития новых подходов к реформированию амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, ориентированных на разрешение накопившихся проблем. В ходе реформ необходимо найти ответы на вопросы, касающиеся судьбы участковых терапевтов, преемственности в работе со стационарной помощью, взаимодействия со службой социальной защиты населения, подготовки и использования врачебных и сестринских кадров в первичной системе здравоохранения, определиться с решением вопроса о судьбе поликлиник и статусом других учреждений амбулаторно-поликлинического звена.
Развитие службы врача общей практики (семейного врача) началось в стране еще в конце 80-х годов, а затем было продолжено уже на планомерной основе после издания Минздравом России приказа № 237 от 26.08.1992 года «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Как показывает накапливаемый в регионах страны опыт (Санкт-Петербург, Самара, Екатеринбург, Тула, Кемерово и другие территории), развитие общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований не только в системе первичной медико-санитарной помощи, но и в здравоохранении в целом.
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры является одной из ключевых в медицинской практике. С развитием технического оснащения отрасли постоянно совершенствуется и повышается роль сестринского персонала в здравоохранении. Сегодня сестринский персонал для работы с пациентами должен владеть не только сложными техническими манипуляциями и навыками, но и обладать современными медицинскими и естественнонаучными знаниями.
В отечественном здравоохранении деятельность медицинских работников всегда рассматривалась как дело всей жизни и поэтому в ней постоянно присутствовали элементы самопожертвования.
Хорошо известны слова А. П. Чехова: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Самопожертвование и подвиг не только являлись обязательным требованием, но и были нормой поведения наших великих соотечественников. И. И. Мечников и Д. К. Заболотный испытывали на себе действие холерных вибрионов. М. Я Муаров добровольно поехал на вспышку холеры в Санкт- Петербург, где и погиб при исполнении профессионального долга. С. А. Андриевский путем самозаряжения подтвердил зоонозную природу сибирской язвы.
Наступающий XXI век будет сопровождаться дальнейшим возрастанием роли и ответственности врача в обществе. В связи с угрозой и наличием региональных вооруженных конфликтов, увеличением числа преступлений проблема нравственности и морали станет более заметной в деятельности врачебного и сестринского персонала. Соответственно должна возрасти роль всесторонне образованных, профессионально подготовленных и морально чистых людей в белом халате.
Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры является одной из ключевых в медицинской этике. Ей посвящено много исследований как в России, так и за рубежом (Б. Д. Петров, 1972; Б. В. Петровский, 1988; А. Н. Орлов, 1989; И. Харди, 1974; Р. Конечный и М. Боухал, 1974 и другие). При этом подавляющее большинство авторов рассматривают данную проблему с позиций патернализма — «отеческой» заботы врачебного сословия над сестринским персоналом. Сложившаяся практика исторически детерминирована. Во все времена врачеванием занимались наиболее подготовленные лица. Остальные находились у них в подчинении, выполняя функции помощников. Врачи античного периода получали образование в семейных школах, где знания и умения передавались либо по наследству, либо сообщались доверенным лицам. К их числу принадлежал Гиппократ, который был в семье представителем семнадцатого поколения врачей.
С появлением в IX веке первых университетов подготовка врачей стала постепенно переходить на научные рельсы. При этом практически до XVIII века к врачам относились только терапевты.
Хирурги выходили из среды цирюльников и находились на более низкой ступени социальной лестницы, чем врачи. По мере развития науки и техники менялся лик медицины. Внутри ее формировались отдельные направления с последующей специализацией выпускников. Этот принцип фактически сохранился и до наших дней.
Сегодня медицинские вузы и факультеты России ежегодно выпускают около 24000 врачей и провизоров по 83 специальностям. Общее число врачей составляет 607000 или 46 врачей на 10000 населения.
Врач был и остается одной из ключевых фигур в любой системе здравоохранения.
Сестринское дело также прошло большой и сложный путь развития. Впервые в России женский труд для ухода за больными в госпиталях был использован при Петре I. Началом сестринского дела в России считают 1803 год, когда появилась служба сердобольных вдов. В 1818 году в Москве был организован институт сердобольных вдов, а при больницах стали организовывать специальные курсы сиделок. Именно в этот период начинается специальная подготовка сестринского персонала. Организовал первую службу медицинских сестер в России Кристофер фон Оппель, который в предисловии к руководству по обучению сестринскому делу писал: «Без соответствующего ухода и поддержки больных даже лучший врач не сможет восстановить здоровье и предотвратить смерть».
К более широкому привлечению женского труда для ухода за больными в России прибегали во время крымской войны в 1853— 1856 годах. Именно в этот период впервые в мировой истории медицинские сестры оказывали помошь раненым на поле боя. В 1885 году Н. И. Пирогов разработал сборник инструкций для медсестер. Он требовал от врачей «помогать медицинским сестрам в приобретении опыта» и был убежден, что медицинская сестра не должна «слепо исполнять приказы человека, который только начал врачебную карьеру». В дальнейшем сестринское дело в России развивалось под знаком Красного Креста. С 1926 года термин «сестры милосердия» был изменен на «медицинские сестры». В 1953 году медсестринские школы были реорганизованы в медицинские училища, которые занимаются подготовкой сестринского персонала и до сегодняшнего дня.
С 1991 года начата подготовка сестринского персонала и в колледжах по 4-годичной программе. В этот же период открываются и факультеты высшего сестринского образования в медицинских вузах.
Сестринское дело в России является частью общемедицинской деятельности. Необходимость выделения сестринского дела обусловлена рядом организационных, психологических и этических аспектов.
Организационные проблемы связаны с отсутствием четкого распределения обязанностей между сестринским и врачебным персоналом. В то же время жесткая регламентация деятельности врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений оставляет очень мало места для самостоятельности сестринскому персоналу. Реализуемое в настоящее время расширение прав руководителей позволит пересмотреть не только штатные нормативы сестринского персонала в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях, но и распределение их функциональных обязанностей.
Улучшение здоровья предусматривает 4 ключевые области для воздействия в первичном звене здравоохранения: курение, питание, физическая активность и употребление алкоголя. В процессе общения с пациентом врач и медицинская сестра должны использовать любую возможность, чтобы провести профилактическую консультацию по здоровому образу жизни. Консультирование по вопросам улучшения здоровья и изменению образа жизни должно проводиться с учетом семейных особенностей жизни пациента.
Первой стадией любой консультации должен быть сбор информации о пациенте. Для этого у сестринского персонала на рабочем месте должны быть специальные анкеты или вопросники, позволяющие получить сведения о привычках пациента. Основываясь на этой информации, медсестра и врач могут провести целенаправленную индивидуальную консультацию и затем постоянно следить за процессом изменения образа жизни.
Человек, решивший изменить свой образ жизни для улучшения здоровья, проходит несколько стадий (модель J. О. Proehaska):
Первая стадия — отсутствие заинтересованности в изменениях. В этой стадии роль медицинского работника заключается в том, чтобы дать как можно больше информации о вреде курения, переедания или низкой физической активности. Исследования, проведенные в Колпинском районе Ленинградской области, показали, что вред злоупотребления алкоголем понимают 63,3% опрошенных пациентов. Низкую физическую активность фактором риска здоровью считают только 22% участников. Всего 18,3% жителей считают опасным употребление наркотиков. Нельзя заставить человека измениться, но, возможно, узнав новые факты, он сможет пересмотреть свое отношение к здоровью, и перейдет к следующей стадии.
Вторая стадия — «обдумывание изменений». В этой стадии вместе с пациентом найти индивидуальную мотивацию, достаточную для изменений. Если решение пациентом принято, то начинается следующая стадия.
Третья сталия — «выполнение изменений». В этой стадии поддержка сестринского персонала является непременным условием успеха.
Четвертая стадия — «сохранение изменений». Эти стадии универсальны для избавления от любых вредных привычек, все они должны быть зафиксированы в амбулаторной карте пациента. Медицинская сестра поддерживает и контролирует процесс изменений, помогает преодолевать срывы, которые неизбежны в любом процессе изменений. После срыва надо помочь пациенту вернуться к процессу изменений и продолжить его, усилив мотивацию. Особенности поведения человека во время срыва можно предусмотреть, и вместе с ним разработать план мероприятий, которые приводят к срыву. Таким образом, модель процесса изменений напоминает круг, в котором находится пациент, вступивший на путь изменения поведения.
Вот почему так важен еще один аспект деятельности сестринского персонала — образование и просвещение населения. Повысить эффективность профилактики можно, воздействуя на популяцию в целом. Команда первичной медицинской помощи должна выполнять ведущую роль в обществе, создавая коалицию партнеров. Очень важно для повышения профилактической деятельности медицинских сестер включать профилактические программы в учебные планы подготовки сестринского персонала.
В целом имеется необходимость в разработке современной концепции организации работы сестринского персонала в условиях внедрения службы врача общей практики. Это продиктовано тем, что сестринский персонал должен обладать большей самостоятельностью в работе, а не быть просто помощником врача. Работа сестринского персонала может иметь два уровня функционирования. Один уровень — это работа в составе команды общей врачебной практики. В этом случае сестринский персонал работает при проведении приема пациентов, проводит процедуры диагностические и лечебные, осуществляет патронаж больных на дому. Второй уровень работы медицинских сестер, который только появляется в России, должен предусматривать большую их самостоятельность (дома сестринского ухода, хосписы).
С учетом высокой социальной и экономической эффективности кооперации труда врачебного и сестринского персонала необходима государственная система подготовки медицинских сестер общей практики, патронажных сестер, фельдшеров с правом на самостоятельную профессиональную деятельность в отдельных разделах оказания медицинской помощи населению при работе в бригадах (группах). Эти специалисты должны в совершенстве освоить не только сестринское дело, но и знать лабораторное дело, медикосоциальную помощь, делопроизводство, учет и отчетность.
Должно измениться соотношение врачебного и сестринского персонала из расчета на одного врача (2—2,5 должности на одного врача). Среди этого персонала могут быть фельдшеры, медицинские сестры, акушерки, специалисты с высшим сестринским образованием. Численность персонала и структура врачебных практик несмотря на общность направленности их работы, будет зависеть от местных условий. На каждого специалиста при установлении размеров потребностей возлагаются свои задачи, о которых должно быть известно населению. В зависимости от того, как очерчен диапазон помощи, оказываемой врачом общей практики, определяется роль сестринского персонала.
В обязанности сестринского персонала общей практики входит:
- оказание первой доврачебной помощи;
- выполнение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, назначаемых в поликлинике и на дому;
- организация амбулаторного приема врача общей практики;
- проведение осмотра больного, предварительный сбор анамнеза;
- ведение учетной медицинской документации;
- проведение доврачебных профилактических осмотров;
- осуществление персонального учета населения участка, выявление демографической и социальной структуры;
- проведение санитарно-просветительной работы с пациентами. При работе врача общей практики (семейного врача) в качестве
юридического лица в структуру групповой практики может включаться менеджер. Лучше, если это будет специалист с высшим сестринским образованием, который будет заниматься организационными и финансовыми вопросами. Определение и выявление медицинских и медико-социальных потребностей может осуществляться разными путями: при обращении к врачу общей практики, профилактическом осмотре пациента, активном патронаже лиц и семей, в порядке регулярных социологических опросов населения. Все это проводится на уровне сестринского персонала, и сам факт изучения потребностей создает необходимые доверительные отношения между медицинским персоналом и жителями, как гарантию адекватного решения проблем здоровья семей, проживающих в зоне обслуживания.
Дальнейшее развитие системы научного обеспечения общей врачебной практики позволит вести и более сложные оценки отдельных групп населения, выявление причин редких обращений к врачу, причин удовлетворенности или неудовлетворенности оказанной медицинской помощью, что позволит более точно установить потребность в медицинской помощи и роль сестринского персонала.
Поэтапное и постепенное внедрение в практику общей врачебной практики более подготовленного врачебного и сестринского персонала существенно изменит функции врачей других специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, создаст преемственность и ответственность в ведении пациентов, сделает семью объектом всей медико-социальной политики в стране. Такой интегрированный подход к медицинской помощи в сочетании с ее специализацией позволит существенно улучшить систему охраны и укрепления здоровья населения страны. Важно обеспечить подготовку и переподготовку врачебного и сестринского персонала, занятого в службе общей врачебной практики.
Источник: Под ред. А. Ф. Краснова, «Сестринское дело, том 2» 2000