Согласно концепции ВОЗ, выделяются два основных вида медицинской помощи населению: первичная медико-санитарная помощь (ПМСПН) и специализированная помощь. ПМСПН оказывают поликлиники, врачебные амбулатории, участковые больницы, районные, городские больницы, не располагающие специализированными отделениями. Специализированные виды помощи пациенты получают в медицинских центрах, клиниках университетов, специализированных диспансерах (психиатрическом, кардиологическом и других).
По определению Комитета экспертов ВОЗ (1975), ПМСПН - это непрерывный процесс воздействия на состояние здоровья ограниченной группы населения со стороны первичных служб здравоохранения на основании научно обоснованных потребностей данной общности людей; это непрерывный, постоянный процесс решения проблем, которые возникают у населения, силами СВ и СМС.
Экспертами ВОЗ (1975) разработаны семь основополагающих принципов успешной работы системы ПМСПН:

1. ПМСПН должна сочетаться с жизненным укладом той группы населения, которую она обслуживает, и удовлетворять потребности этой группы в медицинской помощи;
2. ПМСПН должна быть также неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения. Другие сферы медицинской помощи должны быть организованы так, чтобы быть только поддержкой в работе периферийного звена, особенно в отношении технической помощи, консультаций на более высоком уровне и консультаций узких специалистов;
3. Деятельность звена ПМСПН должна полностью интегрироваться с деятельностью других подразделений, вовлеченных в работу по удовлетворению нужд населения (сельское хозяйство, образование, строительные организации, транспорт, связь и др.);
4. Местное население должно быть активно вовлечено в процесс формирования и внедрения ПМСПН, с тем чтобы ПМСПН шла рука об руку е мероприятиями по удовлетворению других потребностей и приоритетных нужд населения. Определение нужд местного населения, требующих незамедлительного решения, должно основываться на непрерывном диалоге между населением и людьми, оказывающими населению те или иные услуги;
5. Предложенные населению медицинские услуги должны в максимальной степени базироваться на доступных населению ресурсах, особенно на тех, которые до той поры не были использованы, а также учитывать ограниченные средства, выделяемые на эти услуги государством;
6. ПМСПН должна использовать в едином комплексе свои профилактические, лечебные и реабилитационные методы для помощи как отдельному больному, так и всей семье и группе населения в целом. Баланс между объемом помощи, оказываемой на каждом уровне, должен колебаться в зависимости от нужд населения и может меняться время от времени;
7. Большая часть медицинского вмешательства должна осуществляться на самом начальном этапе заболевания, чтобы быть наименее сложной и болезненной, и теми людьми, которые для этого специально подготовлены.

В основах Законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», принятых 22 июня 1993 года, в разделе VIII в статье 38 даны четкие характеристики ПМСПН России. Она является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. ПМСПН обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-противоэпидемической службы. В оказании помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Объем помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.
Порядок оказания ПМСПН устанавливается органами управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, М3 республик в составе Российской Федерации, правовых актов автономных областей, округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Финансирование ПМСПН осуществляется за счет средств муниципального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Министерство здравоохранения РФ разработало концепцию ПМСПН России, которая состоит из четырех элементов. Во-первых, переход к СВ, во-вторых, подъем престижа СМС, в-третьих, — развитие альтернативных видов ПМСПН (дома сестринского ухода, медико-социальные гериатрические центры и т. д.), в-четвертых, активное участие населения в обсуждении проблем охраны здоровья.
Основой ПМСПН является эпидемиология неинфекционных болезней, которая изучает широту распространения болезней и определяет наиболее существенные факторы и условия, оказывающие влияние на состояние здоровья. Результаты эпидемиологических исследований должны применяться для контроля заболеваемости и решения других проблем здоровья.
Общеизвестно, что в задачи медицины входят поддержание и охрана здоровья населения, восстановление здоровья в случае каких-либо расстройств, сведение к минимуму боли и страдания пациентов. Наилучший способ достижения этих целей — профилактика. С точки зрения эпидемиологии различие между профилактикой первого и второго уровней в том, что первичная профилактика нацелена на сокращение заболеваемости и других отклонений от нормы, вторичная профилактика ставит целью сокращение продолжительности и тяжести болезни, а профилактика третьего уровня позволяет избежать осложнений заболевания.
Профилактику первого уровня можно определить как охрану здоровья населения путем объединенных усилий отдельных лиц и общественности в плане сбалансированной диеты, хорошей физической формы, нормального эмоционального фона, вакцинации против инфекционных заболеваний, обеспечения безопасной окружающей среды.
Профилактика второго уровня определяется как комплекс мер, доступных отдельным лицам и населению в целом, для ранней диагностики и оказания первой медицинской помощи, чтобы скорректировать те или иные отклонения от нормы: добиться излечения острых болезней, полноценной ремиссии хронических заболеваний.
Профилактика третьего уровня подразумевает доступные меры, призванные уменьшить или полностью исключить последствия длительных заболеваний и нетрудоспособности, свести к минимуму
последствия хронических заболеваний и обеспечить пациенту режим немедикаментозного образа жизни. Это расширяет понятие профилактики до понятия реабилитации.
Пример — гипертоническая болезнь. Профилактика первого уровня — ограничение поваренной соли, борьба со стрессами, ожирением, курением, гиподинамией и т. д. Профилактика второго уровня - контроль цифр артериального давления, немедикаментозная и медикаментозная коррекция артериальной гипертензии. Профилактика третьего уровня — реабилитационные мероприятия после мозгового инсульта.
Экспертами Королевского колледжа (Великобритания, 1994) П. Гордон, К. Бэрт, М. Кидд предложены два варианта стратегии ПМСПН, приемлемые для России переходного периода-, «групп большого риска» и «стратегия населения». И в том, и в другом вариантах работу по ПМСПН проводит бригада, куда входят СВ и СМС, количество которых определяется количеством населения и объемами предполагаемого вмешательства.
Стратегия «групп большого риска» используется для выявления и реабилитации пациентов с высоким риском преждевременной смерти. Например, это больные артериальной гипертензией с цифрами диастолического артериального давления больше 120 мм рт. ст.; липа, перенесшие один или несколько инфарктов миокарда в аклиничес- ком или субклиническом вариантах; больные сахарным диабетом: больные с жизненноопасными аритмиями и т. д.
Преимуществами стратегии «групп большого риска» являются:

• использование методов в зависимости от индивидуальных нужд больного;
• вероятность заинтересованности пациентов;
• заинтересованность членов группы ПМСПН;
• экономическая выгода для больного;
• снижение коэффициента риска.

Недостатками данной стратегии являются:

• большая стоимость программы;
• ограниченный потенциал для здоровья всего населения (парадокс профилактики);
• социально-этические аспекты этой программы, так как остальные люди остаются без внимания.

«Стратегия населения» используется для ранней диагностики распространенных болезней на начальном этапе (гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии с цифрами диастолического артериального давления меньше 120 мм рт. ст.; стенокардия и безболевая ишемия миокарда; хронический бронхит; бронхиальная астма и другие) или профилактики (иммунизация — прививки вакцинами АКДС, АДС-М и другие).
Преимущества «стратегии населения»:

• она радикально эффективнее предыдущего варианта стратегии;
• имеет огромные потенциальные преимущества для населения;
• меньшая стоимость программы;
• соответствует поведению большой группы населения (пример — иммунизация при дифтерии).

Эта стратегия имеет и недостатки:

• небольшие преимущества для отдельных лиц (парадокс превентивных мер);
• недостаточная мотивировка для пациента;
• недостаточная мотивировка для членов команды ПМСПН;
• коэффициент риска невысок.

Для практической работы в составе бригады ПМСПН СМС должна хорошо усвоить цикл ПМСПН. Его составные элементы: диагноз населения, определение приоритетов, подробная оценка проблемы, планирование вмешательства, выполнение, оценка и переоценка (схема 9). Подробно остановимся на каждом из этих этапов.
Диагноз местного населения. Что это такое? Данный термин означает четкую оценку нужд и возможностей группы населения. Так же как клиницист ставит диагноз больному, так и группа ПМСПН должна поставить диагноз населению участка в целом. Далее следует определить, какими ресурсами располагает население участка, с тем чтобы оно максимально использовало их в свою пользу.
После постановки диагноза населения необходимо выделить главную проблему (какое-то заболевание) и подробно на основании критериев ее изучить. Наиболее часто применяются следующие критерии: заболеваемость, смертность, эффективность вмешательства, выполнимость, занятость населения, стоимость, источники финансирования и другие. Каждый критерий оценивается по 4-балльной системе, и в результате каждое заболевание имеет строгую количественную оценку.
После определения главной проблемы идет подробная ее оценка: определение группы населения по возрасту и полу, факторов риска, методов сбора данных и регистрации информации.
Следующий этап цикла ПМСПН — планирование вмешательства. Для успешного проведения его необходимо: сформулировать цель, выбрать сферу вмешательства, определить критерии вмешательства, разработать протокол, распределить обязанности между членами команды, разработать собственную систему записи информации и систему наблюдения.

Далее вдет этап выполнения. Критериями успешного руководства проектом являются: ясная цель, ясные стадии с их трудностями, адекватные ресурсы, ясное распределение обязанностей, хорошая информация и преданность членов команды ПМСПН своему делу.
Следующий этап — оценка, то есть критическое и объективное определение степени выполнения поставленных задач. Основой оценки является мониторинг: процесс, выполняемый на протяжении всей программы ПМСПН для регулирования ежедневных действий. Оценка соотносит цели и запланированную деятельность с работой программы и ее результатами. Обычно она производится в конце программы, но может также производиться и в период выполнения программы. Оценка должна соответствовать некоторым параметрам: она должна быть простой, но точной; должна определять эффект для населения; вопросы необходимо задавать правильно и лучше письменно; не следует ожидать стопроцентного успеха.
Последним, завершающим этапом цикла ПМСПН является переоценка. Она необходима, так как не всегда удается достигнуть намеченной цели. В ряде случаев приходится составлять новую программу, углубляющую и расширяющую основные положения первой.
CMC — активный участник всех этапов реализации ПМСПН. Так, в программе «Бронхиальная астма» СМС раздает и обрабатывает анкеты-опросники; проводит и рассчитывает данные пикфлу- ометрии; группирует выявленных больных по тяжести, функциональным нарушениям; реализует дифференцированные лечебные программы для больных и лиц, имеющих факторы риска (программы вырабатываются СВ). СМС, пользуясь компьютером, проводит статистическую разработку результатов работы бригады ПМСПН. По указанию СВ СМС принимает активное участие в комплексе мер первичной, вторичной, третичной профилактики, организации и проведении занятий в астма-школах.
Рекомендуемая литература:

1. Галкин Р. А., Тун П., Иванова А. В., Мовшович Б. Л. Организация общей врачебной практики. — Самара, 1997. - 281 с.
2. Галкин Р. А., Павлов В В., Кузнецов С. И. Реорганизация первичной медико-социальной помощи в Самарской области. — Самара, 1997. - 124 с.
3. Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. Материалы второй научно-практической конференции 30-31 мая 1995 г. — Москва, 1995. - 320 с.
4. Денисов И. Н., Иванов А. И., Берестов Л. А. Общая врачебная (семейная) практика в системе первичной медико-санитарной помощи. Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - Ngt; 5. - С. 15-20.
5. Концепция поэтапного перехода к организации первичной медикосоциальной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Санкт-Петербурге. Составители Акулин И. М., Поляков И. В.. Бут- лицкий В. И. — Санкт-Петербург, 1995. - 40 с.
6. Общая врачебная практика. Руководство в 2-х томах. / Под ред. С. В. Симбирцева, Н. Н. Гурина. — С.-П6., 1996.
7. Общепрактическая и семейная медицина. / Под ред. М. М. Кохена. Пер. с нем. — Минск, Беларусь, 1997. — 618 с.
8. Семейная медицина. Руководство в 2-х томах. Научный редактор Краснов А. Ф. — Самара, 1994. - 1228 с.
9. Семейная медицина и современные проблемы подготовки семейных врачей. Научный редактор Райс Д. А., Владимирцев В. А. — Москва, 1991. - 172 с.
10. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. В. С. Казанова. Минск, Высшая школа. — 1995. — 1189 с.
11. Шабров А. В. Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения. Санкт-Петербург, 1994. — 134 с.
12. Энциклопедия семейного врача. В 2-х томах. / Под ред. А. С. Ефимова. — Киев: Здоровье. — 1995. — 980 с.