Инструментальные методы исследования
Рентгенологические методы
Наиболее старыми и распространенными являются рентгенологические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов,
и, наконец, ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной железы подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается и диаметр ее увеличивается.
Еще один метод изучения поджелудочной железы — это пневмо- ретроперитонеум. В этом случае в забрюшинное пространство вводится воздух, тем самым на фоне воздуха контрастируется поджелудочная железа, которая исследуется с помощью томографии.
Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы применяется экскреторная панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество верографин и делаются последовательные снимки поджелудочной железы. В связи с использованием в последние годы ультразвукового метода и компьютерной томографии эти исследования проводятся редко.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.
Из других рентгенологических исследований могут быть исполь- зоапны гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).
Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистография. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным « завтракам» оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводящие протоки в ответ на прием пробного завтрака.
Внутривенная холеграфия. Струйно или внутривенно капельно вводится контрастное вещество, проводится через сосуды печени. Затем производится томография печени, что дает возможность выявлять ранние признаки желчной гипертензии, аномалии желчевыводящих протоков.
Для исследования двенадцатиперстной и тонкой кишки применяется беззондовая дуоденография (досмотр двенадцатиперстной кишки после бариевого исследования желудка) и зондовая дуоденография, когда вводится зонд в двенадцатиперстную кишку и по нему селективно вводят контрастное вещество.
Энтерография. Зонд вводится в тонкий кишечник и по нему вводят контраст.
Мезентериальная артериография. Пунктируется верхнебрыжеечная артерия и вводится контраст.
Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригос- копия). Обязательным является назначение ирригоскопии в комплексном обследовании пациентов с подозрениями на патологию толстой
кишки, особенно ее правых отделов (слепой кишки), пациентов с анемиями. После предварительной подготовки кишечника: очистительные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка кишечника — производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются рентгенограммы. Толстый кишечник исследуется также с помощью мезентериальной ан гиографии. В данном случае катетеризируется нижнебрыжеечная артерия.
Боковые каналы эндоскопа позволяют выполнять: щипковую биопсию, удалять инородные тела, выполнять щеточную биопсию для взятия цитологического материала. Возможно промывание полости кишечника с помощью эндоскопа. Возможно удаление и коагулирование полипов, и также пломбировка кровоточащих сосудов с помощью специальных паст. Новые аппараты видеоэндоскопы снабжены телекамерами, которые позволяют смотреть на телеэкране и записывать на видеокассету информацию о патологическом процессе.
Существует верхняя гастроинтестинальная эндоскопия. Сюда относится эзофагогастродуоденоскопия. Применяют аппараты с прямым, косым и боковым видением.
Перед процедурой осуществляют местное обезболевание глотки лидокаином, затем производят введение эндоскопа в пищевод и желудок и затем в пилорический отдел. Увиденные патологические очаги фотографируются, из подозрительных участков берется щеточная биопсия. Риск проведения невелик, осложнения встречаются при одном введении на тысячу.
К осложнениям относятся: перфорация органа, появление кровотечения или сердечно-легочная недостаточность. Риск осложнений значительно возрастает при проведении метода в неотложных состояниях или у пожилых ослабленных пациентов.
Эндоскопическая ретроградная халангиопанкреатография. Эндоскоп с боковым видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, контролируют фатеров сосок и инъецируют контрастное вещество в проток поджелудочной железы и в желчный пузырь. Этот метод не безопасен, и к его помощи прибегают очень осмотрительно. При окончательном подтверждении диагноза опухолей в поджелудочной железе и в желчных протоках, возможно выполнение лечебной эндоскопии, например можно произвести папи- лотомию.
Колоноскопия. Современными колоноскопами можно пройти по всей поверхности толстой кишки от прямой до слепой кишки. Этот метод применяется для обследования потенциально-курабельных опухолей, хорошо визуализируются полипы сужения кишечника, про-
Лекция 21. Методы обследования при заболеваниях желудка и кишечника 209
- - !¦¦¦¦¦¦¦¦¦'¦¦=¦— - :
изводится полипотомия, коагуляция полипов, хронические кровотечения и воспалительные изменения кишечника.
Ректосигмоидоскопия. Это осмотр прямой и сигмовидной кишки.
Плановая лапароскопия. Применяется жесткий эндоскоп. Под местной анестезией в брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха, создавая пневмоперитонеум. Можно исследовать наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку, брюшину, диафрагму, тазовые органы, часть толстой или тонкой кишки.
Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также контрольную биопсию, проводят доплеровс- кое исследование для диагностики патологии брюшной полости. Хорошо контрастируются сосуды-артерии и вены, улучшается визуализация опухолей.
Пациенту внутривенно вводятся гамма-излучающие вещества, например технеций-99 или галлий. Разные методики позволяют акцентировать внимание исследователя либо на паренхиме печени, либо на выведении желчи в желчевыводящие пути, либо выявить воспалительные или опухолевые участки ткани печени.
Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различных тканях. С помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения обследуемого органа. Компьютерную томографию можно применять как с контрастированием, так и без него.
Компьютерная томография брюшной полости особенно информативна для выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, гематом, гемангиом, так как очень хорошо определяет плотность тканей. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истощение больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визуализацию.
Существует обязательное правило: методом выбора является УЗИ, а не компьютерная томография, там, где это возможно.
Позволяет произвести пространственное сканирование тканей идентичное УЗИ и компьютерной томографии. Основан метод на различиях магнитных свойств разных тканей. Срезы выполняются продольные. Метод особо ценен для изучения кровотока органов брюшной полости.
Наиболее старыми и распространенными являются рентгенологические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов,
и, наконец, ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной железы подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается и диаметр ее увеличивается.
Еще один метод изучения поджелудочной железы — это пневмо- ретроперитонеум. В этом случае в забрюшинное пространство вводится воздух, тем самым на фоне воздуха контрастируется поджелудочная железа, которая исследуется с помощью томографии.
Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы применяется экскреторная панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество верографин и делаются последовательные снимки поджелудочной железы. В связи с использованием в последние годы ультразвукового метода и компьютерной томографии эти исследования проводятся редко.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.
Из других рентгенологических исследований могут быть исполь- зоапны гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).
Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистография. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным « завтракам» оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводящие протоки в ответ на прием пробного завтрака.
Внутривенная холеграфия. Струйно или внутривенно капельно вводится контрастное вещество, проводится через сосуды печени. Затем производится томография печени, что дает возможность выявлять ранние признаки желчной гипертензии, аномалии желчевыводящих протоков.
Для исследования двенадцатиперстной и тонкой кишки применяется беззондовая дуоденография (досмотр двенадцатиперстной кишки после бариевого исследования желудка) и зондовая дуоденография, когда вводится зонд в двенадцатиперстную кишку и по нему селективно вводят контрастное вещество.
Энтерография. Зонд вводится в тонкий кишечник и по нему вводят контраст.
Мезентериальная артериография. Пунктируется верхнебрыжеечная артерия и вводится контраст.
Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригос- копия). Обязательным является назначение ирригоскопии в комплексном обследовании пациентов с подозрениями на патологию толстой
кишки, особенно ее правых отделов (слепой кишки), пациентов с анемиями. После предварительной подготовки кишечника: очистительные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка кишечника — производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются рентгенограммы. Толстый кишечник исследуется также с помощью мезентериальной ан гиографии. В данном случае катетеризируется нижнебрыжеечная артерия.
- Эндоскопические методы исследования
Боковые каналы эндоскопа позволяют выполнять: щипковую биопсию, удалять инородные тела, выполнять щеточную биопсию для взятия цитологического материала. Возможно промывание полости кишечника с помощью эндоскопа. Возможно удаление и коагулирование полипов, и также пломбировка кровоточащих сосудов с помощью специальных паст. Новые аппараты видеоэндоскопы снабжены телекамерами, которые позволяют смотреть на телеэкране и записывать на видеокассету информацию о патологическом процессе.
Существует верхняя гастроинтестинальная эндоскопия. Сюда относится эзофагогастродуоденоскопия. Применяют аппараты с прямым, косым и боковым видением.
Перед процедурой осуществляют местное обезболевание глотки лидокаином, затем производят введение эндоскопа в пищевод и желудок и затем в пилорический отдел. Увиденные патологические очаги фотографируются, из подозрительных участков берется щеточная биопсия. Риск проведения невелик, осложнения встречаются при одном введении на тысячу.
К осложнениям относятся: перфорация органа, появление кровотечения или сердечно-легочная недостаточность. Риск осложнений значительно возрастает при проведении метода в неотложных состояниях или у пожилых ослабленных пациентов.
Эндоскопическая ретроградная халангиопанкреатография. Эндоскоп с боковым видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, контролируют фатеров сосок и инъецируют контрастное вещество в проток поджелудочной железы и в желчный пузырь. Этот метод не безопасен, и к его помощи прибегают очень осмотрительно. При окончательном подтверждении диагноза опухолей в поджелудочной железе и в желчных протоках, возможно выполнение лечебной эндоскопии, например можно произвести папи- лотомию.
Колоноскопия. Современными колоноскопами можно пройти по всей поверхности толстой кишки от прямой до слепой кишки. Этот метод применяется для обследования потенциально-курабельных опухолей, хорошо визуализируются полипы сужения кишечника, про-
Лекция 21. Методы обследования при заболеваниях желудка и кишечника 209
- - !¦¦¦¦¦¦¦¦¦'¦¦=¦— - :
изводится полипотомия, коагуляция полипов, хронические кровотечения и воспалительные изменения кишечника.
Ректосигмоидоскопия. Это осмотр прямой и сигмовидной кишки.
Плановая лапароскопия. Применяется жесткий эндоскоп. Под местной анестезией в брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха, создавая пневмоперитонеум. Можно исследовать наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку, брюшину, диафрагму, тазовые органы, часть толстой или тонкой кишки.
- Ультразвуковые исследования
Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также контрольную биопсию, проводят доплеровс- кое исследование для диагностики патологии брюшной полости. Хорошо контрастируются сосуды-артерии и вены, улучшается визуализация опухолей.
- Радионуклидное сканирование печени и селезенки
Пациенту внутривенно вводятся гамма-излучающие вещества, например технеций-99 или галлий. Разные методики позволяют акцентировать внимание исследователя либо на паренхиме печени, либо на выведении желчи в желчевыводящие пути, либо выявить воспалительные или опухолевые участки ткани печени.
- Компьютерная томография
Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различных тканях. С помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения обследуемого органа. Компьютерную томографию можно применять как с контрастированием, так и без него.
Компьютерная томография брюшной полости особенно информативна для выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, гематом, гемангиом, так как очень хорошо определяет плотность тканей. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истощение больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визуализацию.
Существует обязательное правило: методом выбора является УЗИ, а не компьютерная томография, там, где это возможно.
- Магнитно резонансная томография (ЯМР)
Позволяет произвести пространственное сканирование тканей идентичное УЗИ и компьютерной томографии. Основан метод на различиях магнитных свойств разных тканей. Срезы выполняются продольные. Метод особо ценен для изучения кровотока органов брюшной полости.