Комбинированные химические поражения являются результатом одновременного или последовательного воздействия ОВТВ и механической либо термической травмы.
Уже в годы первой мировой войны, четко осознавая опасность поражениия медперсонала от десорбирующихся с ран и обмундирования ОВ и связанную с этим необходимость пребывать в противогазах, В.А. •Оппель предложил специальные условные знаки ( «азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал сконструировать герметичные контейнеры для развертывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия.
В настоящее время, несмотря на Конвенцию о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении (18 октября 2006 г.), на оснащении ряда государств имеются боевые отравляющие вещества, что делает возможным их применение в современных войнах и вооруженных конфликтах.
Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих химических производств, что не исключает их воздействия на людей при аварийных ситуациях или при террористических актах. Целый ряд отравляющих и высокотоксичных веществ (ОВТВ) оказывает отрицательное влияние на течение раневого процесса, что требует от хирургов значительных усилий по лечению этой формы комбинированных поражений.
При воздействии ОВТВ на раненых с травмами, ранениями или ожогами возможны следующие комбинации'.

• ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;
• ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВТВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.;
• ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.

Как и для комбинированных радиационных поражений, для комбинированных химических поражений в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие ФВО\ поражение ОВТВ ухудшает течение и прогноз ранения, закрытой травмы или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции, а их аддитивным или потенцирующим действием. Следствием взаимного потенцирования раздражителей является более тяжелое проявление воздействия каждого из них.
При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВТВ при сочетании с механическими или термическими повреждениями снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных сегментах. Наличие аппликации иприта в 8—10 см от краев раны значительно утяжеляет течение раневого процесса, т.к. воспалительно-некротические проявления действия токсиканта распространяются непосредственно на рану.
Комбинированное химическое поражение протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара патологии, вызванной действием ОВТВ.

1. Диагностика комбинированных химических поражений

Установить факт химического заражения раны не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВТВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное обще- резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании
следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правил ьногооказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Главную роль в этом играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации. О характере попавшего в рану ОВТВ можно сделать вывод при химико-аналитическом или микроскопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны с подозрением на заражение кожно- нарывными ОВТВ. Наиболее рентенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях даже может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВТВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны.

2. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений

Заражение ран фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОБ)
не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим признаки заражения ран ФОВ (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи) чаще всего не имеют практического значения.
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами и другими ОВТВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на репарацию, их хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.
В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные 02? оказывают большое влияние на течение раневого процесса.
Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:

• глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;
• высокая частота развития раневой инфекции, в т.ч. анаэробной;
• вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.

При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит
характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявиться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3—4 ч после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 12.1 цв. илл.). Со 2-3-х сут в ранах появляются очаги некроза, развивается раневая инфекция, которая протекает агрессивно. Процесс отторжения некротических тканей и образования грануляций резко замедляется. Резорбтивное действия иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39 °С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.
Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, который сохраняется до суток и более. Поверхность раны сразу же приобретает пепельно-серый цвет, который в последующем меняется на желтовато-бурый. Отмечается повышение кровоточивости из раны, вытекающая кровь приобретает ярко-алый цвет. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек ткани. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4—6 ч после проникновения в рану люизита, на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет (рис 12.2 цв. илл.). На 2—3-и сут начинается развитие раневой инфекции.
Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.
Лечение ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует задачу механического удаления яда и дегазацию зараженных тканей. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке, по возможности — с удалением осколков.
Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, два стерильных халата, две пары хирургических перчаток.
Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация поверхности кожи вокруг раны (при поражении ипритом — 5—10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом используется дегазирующая жидкость из ИПП-10, допускается применение 5% раствора йода и хлорамина). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15—20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов они протираются салфеткой, смоченной бензином, затем кипятятся в течение 20—30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.
При выполнении ПХО ран у пораженных с комбинированными химическими поражениями большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Кожные
края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные края. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, т.к. костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные осколки, но и осколки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, — следует удалить PC, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов нервов.
Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВТВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.

3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации

Оказание медицинской помощи включает в себя все мероприятия, необходимые как при поражении соответствующим ОВТВ, так и при сопутствующем ранении, травме или ожоге. При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия, ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.
Первая и доврачебная помощь. Кроме мероприятий, проводимых по поводу конкретного ранения, травмы или ожога, дополнительно выполняются:

• надевание противогаза;
• при поражении ФОВ - введение лечебного антидота из АН;
  
• частичная санитарная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;
• вынос из очага поражения.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту все поступающие делятся на 2 группы: представляющие и не представляющие опасности для окружающих. Все пораженные 1-й группы направляются на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВТВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые 2-й группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи при комбинированных химических поражениях включают:

• при поражении ФОВ — введение антидотов (атропин, дипирок- сим, изонитрозин);
• оксигенотерапию и ИВЛ;
• в тяжелых случаях — введение аналептиков и вазопрессоров.

Для пораженных с комбинированными химическими поражениями развертывается отдельная перевязочная, где медицинский персонал работает в средствах индивидуальной защиты. В этой перевязочной проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:

• при поражении ФОВ - обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны - 5% раствором двууглекислой соды;
• при поражении ипритом — обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а самой раны - 5-10% раствором перекиси водорода;
• при поражении люизитом — обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а самой раны - 5% раствором перекиси водорода.

При поступлении пораженных с комбинированными химическими поражениями на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасности для окружающих.

1. я              группа пораженных направляется в ОСО, где осуществляется полная санитарная обработка (раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования).
2. я              группа сразу поступает в сортировочную палатку.
   

Квалифицированная медицинская помощь. При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений омедб (МедОСпН). Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВТВ потребует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывается палата интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с комбинированными химическими поражениями производятся в отдельно развернутой дополнительной операционной медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.
Хирургические операции при комбинированных химических поражениях проводятся по неотложным и срочным показаниям. Основная особенность квалифицированной помощи — это необходимость выполнения хирургической обработки ран, зараженных кожно-нарывны- ми ОВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий, характер которых определяется самим ранением). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВТВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВТВ, — оперативное вмешательство следует отсрочить до стабилизации состояния и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.
Специализированная медицинская помощь пораженным с комбинированными химическими поражениями оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения в ВПМГ. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты - хирурги, травматологи, комбустиоло- ги, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику ИО, стимуляцию репаративных процессов.
Учитывая длительность лечения и неперспективность для возвращения в строй, целесообразно тяжелопораженных с комбинированными химическими поражениями сразу после стабилизации состояния переводить в ТГЗ.
Примеры диагноза комбинированных поражений:

7. Комбинированное механорадиационное поражение средней степени. Сквозное пулевое ранение мягких тканей средней трети правого бедра. Острая лучевая болезнь средней степени тяжести, начальный период.

2. Комбинированное механохимическое поражение. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей нижних конечностей. Ингаляционное поражение фосгеном в стадии развития токсического отека легких. Острая дыхательная недостаточность III степени.
3. Комбинированное механохимическое поражение. Осколочное слепое ранение мягких тканей правого бедра. Апликационное поражение ОВ кожно- нарывного действия (ипритом?).
4. Комбинированное механорадиационное поражение крайне тяжелой степени. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечности. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральное кровоизлияние, перелом костей основания черепа, левосто- ронния отогемоликворрея. Закрытая травма груди, перелом II—V ребер слева. Закрытый перелом правой бедренной кости. Острая лучевая болезнь тяжелой степени, начальный период. Терминальное состояние.

Контрольные вопросы:

1. В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной травмы?
2. Какие особенности радиационного поражения определяются мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса?
3. Перечислите клинические проявления лучевого поражения в зависимости от дозы полученного облучения.
4. Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном взрыве?
5. В чем патогенетическая суть ФВО при комбинированных поражениях?
6. Какие периоды клинического течения КРП необходимо учитывать при лечении пораженных?
7. Почему скрытый период ОЛБ является оптимальным для выполнения хирургических операций при КРП?
8. Назовите морфологические особенности ран, зараженных различными видами боевых ОВ.
9. Для диагностики каких видов комбинированных поражений используется рентгенография? Обоснуйте ответ.
10. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных ОВ.