Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга
На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного
сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций — общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.
После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симптом ступеньки».
Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.
На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения
проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — это наиболее легкое и функционально обратимое его повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста — нарушением функции тазовых органов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетра- или параплегии, задержкой мочеиспускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.
Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное — последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.
Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смещения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного
мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств (рис. 15.5.) и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков.
Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис.15.6.).
Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.
Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая
'
эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций — общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.
После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симптом ступеньки».
Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.
На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения
проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.
Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — это наиболее легкое и функционально обратимое его повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста — нарушением функции тазовых органов.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетра- или параплегии, задержкой мочеиспускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.
Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное — последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.
Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смещения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного
мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств (рис. 15.5.) и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков.
Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис.15.6.).
Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.
Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая
'
эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, «Военно-полевая хирургия : учебник» 2008