Клиника и диагностика ожогов органа зрения

  Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.
При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликва- ционный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение pH влаги передней камеры на уровне П,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию
тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками оценки тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.
В 1957 г. Б.Л. Поляком была предложена классификация ожогов глаз, которая в 1972 году была усовершенствована и дополнена В.В. Волковым применительно к этапному лечению раненых на войне. В этих классификациях ожоги глаз систематизируются по локализации, степени и тяжести. В зависимости от глубины поражения ожоги век, конъюнктивы и роговицы делятся на 4 степени (табл. 16.5 — 16.6).
К легким относятся ожоги глаз, не угрожающие в исходе понижением зрительных функций или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести могут вести к умеренному понижению функций глаза или нерезко выраженным косметическим дефектам. Тяжелые ожоги глаза угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и резко выраженными косметическими дефектами. Крайне тяжелые ожоги приводят к безвозвратной потере зрения.
Важным достоинством классификации Б.Л. Поляка является то, что она проста для запоминания и не требует сложной диагностической аппаратуры. Врачу части для оценки тяжести ожога в соответствии с этой классификацией достаточно иметь только лупу и источник света. В связи с этим данная классификация до настоящего времени остается действующей на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, так же как и в практике офтальмологических учреждений ВС РФ, используется клиническая классификация ожогов глаз, предложенная В.В. Волковым в 1972 г. (табл. 16.5).
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7—10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует и исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.
Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней
тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей глазной поверхности.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспаз- ма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флюоресцеина- натрия и, после смыва излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет.
Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы — учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза — в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой).
Необходимо помнить, что при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие
чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2—3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть ожога с учетом степени поражения век, роговицы и конъюнктивы.
Примеры диагноза:
Легкий термический ожог кожи век II степени, роговицы и конъюнктивы правого глаза I — II степени.
Тяжелый ожог щелочью кожи век II степени, роговицы Ша степени, конъюнктивы обоих глаз II — III степени.
  1. Клиника и диагностика ранений и травм вспомогательных органов глаза

Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъ- юнктивальная пластинки), при несквозном — кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивает- ся эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии,
эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом «ступеньки», крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается/), оценивается наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носо- вого канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения — через 2—3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Ранения и травмы глазницы. Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы представлено в классификации ранений глазницы (табл. 16.4).

Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, «Военно-полевая хирургия : учебник» 2008

А так же в разделе «  Клиника и диагностика ожогов органа зрения »