При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и, соответственно, возврат венозной крови к сердцу; ухудшается коронарный кровоток. Нарушение кровоснабжения миокарда отрицательно сказывается на его сократительной функции и производительности сердца. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет центральных импульсов и выброса в кровоток гормонов надпочечников — адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатикотонической реакции развивается распространенный спазм периферических сосудов (артериол и венул). Эта защитная реакция называется «централизацией кровообращения», т.к. кровь мобилизуется из периферических отделов организма (кожа, подкожножировая клетчатка, мышцы, внутренние органы живота).
Классификация острой кровопотери у раненых. По тяжести различаются четыре степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов. Степень кровопотери измеряется в процентах ОЦК, т.к. измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела может оказаться значительной, а для крупных — средней и даже небольшой.
Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови.

• При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500—1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 уд/мин, сАД — нормальное или снижается не ниже 90—100 мм рт.ст.
• При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20 — 40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, цианоз губ и под- ногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота; раненый беспокоен). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт.ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.
• При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт.ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-циано- тическим оттенком, покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения или даже сопора. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).
• Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Определение величины кровопотери играет важную роль в оказании неотложной помощи раненому. В военно-полевых условиях с этой целью используются наиболее простые и быстро реализуемые методики:

• по локализации травмы, объему поврежденных тканей, общим клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим показателям (уровню систолического АД);
• по концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты).

Между объемом утрачиваемой крови и уровнем сАД существует тесная корреляционная связь, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери. Однако при оценке величины кровопотери по величине сАД и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается развитием клиники шока.
Достоверная информация о предполагаемом объеме кровопотери получается при определении основных показателей «красной крови» — концентрации гемоглобина, величины гематокрита; числа эритроцитов. Наиболее быстро определяемым показателем является относительная плотность крови.
Методика определения относительной плотности крови по Г. А. Барашкову очень проста и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных банок с растворами медного купороса разной плотности — от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирается в пипетку и последовательно капается в банки с раствором медного купороса, имеющего голубую окраску. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре — удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором.
Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери — табл. 7.1.
Снижение уровня относительной плотности крови на 0,010 (вместе с соответственным снижением гемоглобина, гематокрита и с учетом ухудшения общего состояния раненого) соответствует потере от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на догоспитальном этапе плазмозаменителей показатели относительной
Таблица 7.1. Ориентировочное определение величины острой кровопотери

Относительная плотность крови	Гемоглобин, г/л	Величина гематокрита	Кровопотеря, мл
1,057-1,054	65-62	0,44-0,40	До 500
1,053-1,050	61-50	0,38-0,32	От 500 до 1000
1,049-1,044	53-38	0,30-0,23	От 1000 до 1500
1,044 и ниже	Ниже 43	Ниже 0,23	Более 1500

плотности крови (за счет ее разведения) становятся уже не столь информативными. Кроме того, при большой потере жидкости в условиях жаркого климата (как это было в годы войны в Афганистане) снижение уровня относительной плотности крови у раненых также может не соответствовать реальному объему потерянной крови.
Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. Опыт показывает, что на основании оценки клинических данных («лужа крови» на носилках, промокшие повязки) врачи склонны завышать степень наружной кровопотери, но недооценивают объем кровопотери при внутритканевых кровотечениях, например, при переломах костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может достигать 1—1,5 л, а при нестабильных переломах таза даже 2—3 л, нередко становясь причиной смерти.