Поражение холодом может выражаться в преимущественно местном повреждении тканей — отморожении и общем охлаждении организма.

1. Классификация, клиника и диагностика отморожений

В развитии поражения холодом различаются 2 периода:

• дореактивный (до согревания тканей);
• реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее побледнением и похолоданием; понижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками являются упорные нарастающие боли в зонах поражения, отек и мрамор- но-цианотичная окраска кожи.
Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей.
Различаются следующие степени отморожений (рис. 13.3):

1. степень — кожа в местах поражения становится отечной, гипереми- рованной с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание — некроз не развивается.
2. степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям.
3. степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темногеморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах.

I степень

IVстепень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.
Точная диагностика глубоких отморожений (III и IV степени) представляется возможной только на 5-6-е сут после развития демаркации и мумификации тканей.
Различаются 4 формы местных поражений холодом:

• отморожения от действия холодного воздуха;
• траншейная стопа;
• иммерсионная стопа;
• контактные отморожения.

Отморожения от действия холодного воздуха. Встречаются в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка).
Траншейная стопа. Развивается вследствие длительного (не менее 3—4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Пораженный ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией.
Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года и при катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 °С. Тяжесть поражения зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2—5 ч после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I—II степени — отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. При поражении III—IV степени — гиперемия кожи и пузыри
образуются значительно позднее, формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты.
Контактные отморожения. Наиболее редкая форма местной Холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 °С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Дореактивный период протекает очень быстро. Контактные отморожения отличаются резким падением тканевой температуры по сравнению с отморожениями другой этиологии. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета.
При повторных охлаждениях после перенесенных отморожений I—II степени возникают ознобления. Для них характерны типичная локализация (пальцы рук, лицо, уши) и отсутствие макроскопически определяемого омертвения тканей и некрозов кожи, что напоминает отморожения I степени.
Примеры формулировки диагноза отморожений:

1. Отморожение 1 пальца левой кисти II степени, дореактивный период.
2. Отморожение ногтевой фаланги 1 пальца левой кисти III степени, реактивный период.
3. Траншейная стопа. Отморожение I пальца III степени, ногтевых фаланг II, III и IYпальцев IYстепени правой стопы.

2. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка (ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных сегментов конечностей и внесения пораженного в теплое помещение. В этих условиях восстановление температуры тканей идет за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечностей, повышается их температура и уровень обменных процессов в клетках. При таком методе первой помощи согревание конечностей занимает от 5 до 10 ч. Необходима срочная эвакуация.
Первая врачебная помощь. Следует наложить теплоизолирующую повязку или провести согревание конечностей в теплой воде. При возможности осуществляется общее согревание в теплой ванне в течение
40-60 мин (температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30 °С, до 38-40 °С). Согревание следует сопровождать легким массажем. После согревания конечностей, пораженные участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватномарлевые повязки, начать внутривенную инфузию 400 мл реополигл- кина. Необходима срочная эвакуация.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяются следующие группы:

1. Пораженные с глубокими отморожениями (III—IVстепени), которые направляются в противошоковую палату. Им назначается инфузион- ная терапия в полном объеме.

Рекомендуемая схема инфузионной терапии отморожений включает в себя следующие медикаментозные средства: реополиглюкин 800 мл; 400—800 мл 5—10% раствора глюкозы; 100-200 мл 0,25% раствора новокаина; 2 мл 2% раствора папаверина (но-шпы) 2 раза в сут; 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты 2 раза в сут; 5 мл 2% раствор трентала 2 раза в сут на физиологическом растворе; 2 мл 15% раствора компламина 3 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,15—0 ,30 г (1—2 таблетки) 3 раза в сут; 1 мл 2% раствора димедрола 2 раза в сут внутримышечно; 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сут внутривенно; ацетилсалициловая кислота по 0,25 г (1/2 таблетки) 3 раза в день.
Инфузионная терапия проводится в течение 4—5 сут, после чего продолжается назначение сосудорасширяющих и дезагрегантных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1,0—1,5 мес.

2. Пораженные с поверхностными отморожениями (I—II степени). Пораженные с отморожениями I степени направляются в команду выздоравливающих. Им назначаются дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения. При отморожениях II степени пораженные эвакуируются в ВПГЛР. Эпителизация раневой поверхности у этих пораженных завершается за 10—14 сут, однако после этого еще длительно (до 1 мес) сохраняется тугоподвижность суставов пальцев, болезненность и повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей.

В перевязочной отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет — удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого. В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы, накладываются повязки: сухие — при сохранившихся
пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые - при отморожении I—II степени, влажно-высыхающие — при отморожении III—IV степени.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с глубокими отморожениями осуществляется в ВПХГ госпитальной базы.
Пораженные с отморожениями III—IV степени нуждаются в длительном лечении (до 2—3 и более мес), поэтому после стабилизации состояния подлежат дальнейшей эвакуации в ТГЗ.

3. Общее охлаждение

Переохлаждение развивается в результате длительного воздествие пониженной температуры без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведении морских десантных операций из-за возможного промокания обмундирования.
Общим охлаждением следует считать состояние организма, сопровождающееся снижением температуры тела ниже 35 °С. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре.
Клиника и диагностика общего охлаждения. Тяжесть состояния пораженных определяется уровнем снижения температуры тела (измеряется в прямой кишке). Различаются три степени тяжести общего охлаждения.
Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) - температура тела 35- 33 °С - характеризуется слабостью, головной болью, головокружением, заторможенностью, ознобом. Возможна эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь тихая, замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 40-60 в I мин, АД - нормальное.
Общее охлаждение средней степени тяжести (сопорозная форма) - температура тела 32-29 °С - проявляется угнетением сознания вплоть до сопора, общей заторможенностью, скованностью движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучастное. Зрачки чаще расширены, возможна их «пульсация» (периодическое расширение и сужение). Брадикардия - реже 40 в I мин, иногда аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания — 8—Ю в I мин. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерны. Возможно недержание мочи и кала.
При тяжелом общем охлаждении (судорожная или коматозная форма) - температура тела ниже 29 °С - пораженные обычно находятся
без сознания. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.
При снижении температуры тела до 24—20 °С наступает смерть.
Характерным для общего охлаждения является эритроцитоз с соответствующим подъемом уровня гемоглобина и повышением вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия.
Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, отек легких, ОПН, пневмонии, склонные к абсцедированию.
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Пораженных с охлаждением легкой и средней степени необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем или кофе. При возможности пораженный помещается под горячий душ либо согревается от источника лучистого тепла (можно поместить в ванну с температурой воды 34—36 °С с последующим повышением ее до 42 °С, одновременно растирая кожный покров мягкими мочалками). Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35 °С или до появления у пораженного субъективного чувства тепла. Показана ингаляция кислорода.
Перед согреванием пораженным с охлаждением легкой и средней степени тяжести проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40—80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35—40 °С, 80—120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,

1. 2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него вводится 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 40—60 мг лазикса, витамины группы В и С, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. По показаниям после восстановления температуры тела вводятся дыхательные аналептики, сердечные гликозиды.

Пораженным с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное внешнее согревание. При отсутствии соответствующих условий - пораженных необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. При отсутствии или затруднении
дыхания - осуществляется искусственное дыхание, при отсутствии сердцебиения - закрытый массаж сердца. Производится промывание желудка через зонд подогретым до 45—50 °С 5% раствором гидрокарбоната натрия, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман). Для улучшения мозгового кровообращения применяются сосудорасширяющие средства (5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты).
После стабилизации общего состояния пораженные с тяжелым общим охлаждением подлежат дальнейшей эвакуации.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. При наличии у пораженного с общим охлаждением местных отморожений, он эвакуируется в омедб, а затем в общехирургический госпиталь (ВПХГ). В случае отсутствия отморожений дальнейшее лечение этих пораженных осуществляется в терапевтических госпиталях.
Контрольные вопросы:

1. В чем отличие поверхностных и глубоких термических ожогов?
2. Назовите способы определения площади ожога и правила написания диагноза термических поражений.
3. Какие периоды ожоговой болезни следует выделять?
4. Перечислите формы и стадии термоингаляционных поражений.
5. Какой клинический критерий является основой градации степеней тяжести ожогового шока?
6. При каких термических ожогах возникают показания для деком- прессивной некротомии?
7. Каков объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке?
8. Назовите местные формы поражения холодом, а также периоды и степени тяжести отморожений.
9. Какие степени тяжести обшего охлаждения следует выделять?
10. Какие осложнения могут развиваться при общем охлаждении?
11. Чем отличается ожоговый шок от травматического шока?
12. Какие жизнеугрожаюшие последствия развиваются при ожогах?
13. Чем закрывают обширные ожоговые поверхности, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи?
14. Является              ли ожоговый шок противопоказанием для эвакуации раненых на этапах медицинской эвакуации?