Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством яда (или экспозицией и концентрацией при действии паров), путями поступления, агрегатным состоянием вещества и в меньшей степени — индивидуальными особенностями организма. Наряду с общим резорбтивным действием ОВ имеют место в различной степени выраженные симптомы отравления, связанные с местным действием.
Для интоксикации ФОВ характерны некоторые особенности. Высокая токсичность обусловливает возникновение поражения Даже при непродолжительном контакте с небольшими количествами ОВ. Признаки интоксикации появляются после непродолжительного скрытого периода, величина которого зависит от путей поступления ОВ в организм и тяжести отравления.
При вдыханни паров ФОВ скрытый период может быть очень коротким — несколько минут, при действии ОВ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч. Симптомы интоксикации нарастают очень быстро, приводя к ухудшению состояния пораженного. Вследствие поражения нервной системы при тяжелом 0травлении возникают судороги, нарушения жизненно важных
функций (дыхания и кровообращения), а также расстройства зре ния, функций желудочно-кишечного тракта и почек, развиваются кислородное голодание тканей, глубокие нарушения обмена ве ществ, параличи. Тяжелая интоксикация характеризуется серьезным прогнозом. При отсутствии или несвоевременной медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.
В недавнем прошлом среди острых интоксикаций ФОВ выделяли только три формы поражений: миотическую,_при которой отмечалось поражение лишь органов зрения; бронхоспастическую, в клинике которой преобладали нарушения дыхания вследствие развития токсического бронхоспазма, и генерализованную (судорожную) с распространенным судорожным синдромом, прогрессирующим нарушением дыхания и сердечно-сосудистой системы. В основном они должны соответствовать легкой, средней и тяжелой степеням поражения.
Изучение случайных отравлений фосфорорганическими ОВ а также другими соединениями этого ряда позволило установить разнообразие клинической симптоматики даже при однотипных путях поступления ОВ в организм и при одинаковой степени тяжести интоксикации. Еще большее различие наблюдается при различных аппликациях яда. Такая вариабельность клинической картины требует дополнений и уточнений классификации.
Современная классификация острых поражений ФОВ должна учитывать как тяжесть интоксикации, пути поступления ОВ в организм, так и некоторые особенности клинического течения.
При отравлениях выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Некоторые авторы считают целесообразным выделять и крайне тяжелую степень. Среди легких отравлений в зависимости от ведущего в первые сутки признака поражения можно различать миотическую, диспноэтическую, невротическую, кардиальную формы.
Пути поступления ФОВ в организм перечислены выше. В течении отравления можно выделить острый период (1—2 сутки), период осложнений и последствий.
Среди поражений ФОВ наиболее изученными являются ингаляционные отравления. Поэтому вначале более подробно будут описаны случаи поражения, возникающие при вдыхании ОВ
Легкая степень поражения возникает через несколько минут, иногда десятки минут и даже 1 —1,5 ч после воздействия невысоких концентраций паров ФОВ. Пострадавший вскоре отмечает небольшое затруднение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб. Пораженные предъявляют жалобы на легкое удушье или одышку, на сжимающие грудную клетку боли, отсутствие чувства свободного дыхания и др. Вскоре после этого или одновременно с затрудненным дыханием появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение «тумана» или «сетки» перед глазами, неспособность различать мелкий печатный шрифт, ухудшение видимости далеких предметов, понижение зрения в сумерках и при
искусственном освещении. При попытках фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Весьма вероятно появление головокружения, распространенных головных болей, тошноты. Очень скоро у пострадавших развивается беспокойство, состояние тревоги, чувство страха, возбуждение, значительно реже наблюдается скованность движения, подавленное настроение, безучастность к окружающему. Возможны бессонница, нарушение внимания и снижение памяти. В некоторых случаях могут наблюдаться сжимающие боли за грудиной, иногда — разлитые боли по всему животу.
При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность пораженного, характерным признаком легкой интоксикации является сужение зрачков, исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации и легкая гиперемия конъюнктив.
Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ОВ на холинреактивные системы глаза (мускариноподобный эффект). При этом происходит сокращение мышцы, суживающей зрачок глаза и цилиарной мышцы. В последнем случае расслабляется циннова связка, увеличивается поперечник хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора. Таким образом, механизм нарушения зрительной функции далеко не прост.
У отравленных наблюдается небольшое учащение дыхания. Всегда бывают выраженными обильное отделение серозной жидкости из носа, а также саливация. Физикальными методами изменения в легких, как правило, не выявляются. Возможно понижение жизненной емкости легких. В большинстве случаев эти явления преобладают в картине интоксикации и могут быть причиной временной утраты боеспособности.
Кроме того, у отравленных отмечается, как правило, небольшое учащение пульса (до 100 ударов в 1 мин), а в ряде случаев и умеренное повышение кровяного давления. Тоны сердца ясные. Отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. В зависимости от индивидуальных особенностей у пораженных могут возникать явления коронароспазма, кишечной колики, а также умеренные изменения со стороны нервно-психической сферы, которые в свою очередь могут быть ведущими в картине интоксикации.
Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, снижающие частично боеспособность. Это позволяет выделить несколько вариантов течения легкой интоксикации:
а)              миотическая форма, при которой преобладают нарушения 3Рения;
б)              диспноэтическая форма — случаи, когда ведущим признаком ПоРажения является расстройство дыхания;
в)              невротическая форма, при которой главными являются легкие расстройства нервно-психической сферы;
г)              кардиальная форма — редкие случаи интоксикации, когда преобладают явления кардиалгии;
д)              желудочно-кишечиая форма, при которой основными симптомами являются болевой кишечный синдром и умеренные диспенсн- ческие расстройства.
При проведении лабораторных исследований изменения в крови отмечаются не во всех случаях; изредка имеют место непродолжительный нейтрофильиый лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения. Изменений в моче обычно не определяют. Содержание холинэстеразы сыворотки крови и эритроцитов понижено (50—70% исходного уровня).
Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение первых суток. К ним могут присоединяться нарушение внимания, бессонница, ночные кошмары, ухудшение памяти, усиленное беспокойство в ночное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен. Продолжительность лечения не превышает 5 суток (для невротической формы — 7 суток).
Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием симптомов интоксикации. На фоне описанных выше признаков легкого отравления возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, ЦНС и др. К описанным выше жалобам вскоре присоединяются ощущение значительной нехватки воздуха, сдавления в груди, боли за грудиной, боли в животе, выраженная одышка, кашель. Кроме того, могут быть жалобы на чувство страха, беспокойство, головную боль. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. При осмотре отмечается возбужденное состояние больного, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа он занимает вынужденное положение, сидя Кожные покровы у него влажные, губы цианотичны, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Подчас наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное, с затрудненным выдохом. Над легкими при перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушиваются в большом количестве рассеянные хрипы, резкое удлинение фазы выдоха. Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца равномерно ослаблены. Артериальное давление бывает повышенным. Живот мягок, при пальпации иногда болезнен. Печень не увеличена.
При отравлении средней тяжести в большей степени выражены расстройства функций дыхания и кровообращения — как следствие поражения нервной системы отравляющими веществами. Специальные исследования механизма нарушения функции дыхания позволили установить, что главной причиной в данном случае является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОБ)-
Помимо бронхоспазма существуют и другие причины, ухудшающие дыхательную функцию (бронхорея и саливация).
Данные дополнительных исследований характерны для отрав лений средней степени. В крови отмечаются нейрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения, а также снижение активности фермента холинэстеразы в плазме и в эритроцитах до 30—50% исходного уровня. В моче находят белок, эритроциты. Мокрота слизистая. При спирографии отмечают преобладание фазы выдоха над фазой вдоха в несколько раз, уменьшение мощности выдоха и жизненной емкости легких. На ЭКГ возможна неполная предсердно-желудочковая блокада, диффузные мышечные изменения.
На протяжении некоторого времени, больше в ночные часы, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде повторяющегося бронхоспазма. Последний может сопровождаться чувством сильного страха, приступом сердцебиения, повышением артериального давления, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. После этого еще сохраняются эмоциональная лабильность, общая слабость, расстройство сна, боли в области сердца и головные боли, изменчивость показателей пульса и артериального давления. Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в пределах нескольких (2—3) недель.
Тяжелое отравление развивается еще быстрее. Оно характеризуется в первую очередь поражением ЦНС и связанными с этим расстройствами жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, загру- динные боли, гипертензия, боли в животе), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются выраженное беспокойство, чувство страха, слабость. Становятся распространенными мышечные фибрилляции — вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц предплечья, голеней, верхней части туловища. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер. В момент приступа судорог сознание утрачено, кожа цианотична, покрыта холодным липким потом. При быстром течении отравления миоз необязателен. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта возможно выделение слизи и слюны. Дыхание неправильное, шумное, клокочущее. Над легкими коробочный оттенок перкуторного звука, большое число рассеянных свистящих и жужжащих хрипов. Пульс, как правило, учащен (иногда возможна брадикардия), аритмичен, Удовлетворительного наполнения. Тоны сердца глухие, артериальное давление обычно повышено. Живот мягкий, при пальпации прощупываются спазмированные участки кишечника. Печень не Увеличена, периферических отеков нет.
Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении судорожные приступы повторяются часто и относительно продолжительны. Вслед за очередным из приступов судорог
развивается паралитическая стадия, для которой характерно глубокое коматозное состояние (утрата сознания, арефлексия, угасание глоточных и роговичных рефлексов) с непроизвольными дефекацией и мочеотделением.
В паралитической стадии состояние больного крайне тяжелое. Нарастает цианоз слизистых и кожных покровов. Дыхание аритмичное, редкое. Пульс учащен, аритмичен, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Непосредственной причиной смерти является остановка дыхания, реже — падение сердечной деятельности.
Нарушения функции дыхания занимают ведущее место при тяжелой интоксикации ФОВ. В основе острых нарушений функции дыхания лежит несколько причин. Главными из них являются: изменение возбудимости дыхательного центра, нарушение передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе (параличи дыхательной мускулатуры); в меньшей степени имеет значение бронхо- схазм.
Развитие циркуляторных расстройств при тяжелых отравлениях ухудшает прогноз, так как в этом случае нарастает циркуляторная гипоксия. В конечном итоге в этой фазе возможно развитие коллапса, который представляет реальную угрозу жизни пораженного.
Механизм нарушения кровообращения представляется в некоторой степени сложным. Прессорная реакция может быть следствием непосредственного воздействия ФОВ на сосудодвигательный центр. Влияние яда на сердце проявляется в мускариноподобных эффектах. Кроме того, имеет место непосредственное действие ОВ на проводящую систему, вследствие чего возможно нарушение функции автоматизма, возбудимости и проводимости (изменение частоты ритма, экстрасистолия, частичная и полная атрио-вентри- кулярная блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости). Действие ФОВ на сосуды приводит к регионарному сужению и, следовательно, к ухудшению регионарного кровообращения. Возможно, что этим объясняется спазм венечных артерий, регистрируемый на ЭКГ. Изменения функции аппарата кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений, среди которых перечисленные механизмы играют более важную роль. Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации являются одной из причин развития токсической нефропатии.
При тяжелых отравлениях, как правило, отмечаются резкое угнетение активности холинэстеразы сыворотки и эритроцитов (до 20—30% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с отчетливым нейтрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфо- пения. В моче определяют белок, эритроциты и цилиндры. На ЭКГ синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атрио-вентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости, признаки ишемии миокарда. Исследование газов крови свидетельствует о наличии артериальной и венозной гипоксемии; содержание углекислоты вариабельно.
С начала поражения гипоксемия развивается по дыхательному типу, а затем, после присоединения циркуляторной гипоксемии, носит смешанный характер. Возникающие судороги увеличивают кислородную задолженность тканей и способствуют нарастанию степени кислородного голодания. Одновременно в крови наблюдаются характерные для гипоксемии сдвиги: повышение содержания сахара, молочной кислоты и некоторых других недоокисленных продуктов, что приводит к появлению метаболического ацидоза. Свойственные кислородному голоданию нарушения наслаиваются на симптомы интоксикации, утяжеляя последнюю.
Представляют определенный интерес изменения эндокринной регуляции. Авторами специальных исследований было установлено, что функциональное состояние желез внутренней секреции при данной интоксикации изменяется. В первую очередь это касается гипофизарно-адреналовой системы. Хотя в литературе встречаются противоречивые данные, нам кажется, представляют наибольший интерес исследования, проведенные при интоксикации инсектицидами — ФОС. В случае отравления легкой степени наблюдается усиление активности коры надпочечников, проявляющееся главным образом в отношении глюкокортикоидной функции (увеличение содержания 17-оксикортикостероидов в плазме крови и 17-кето- стероидов в моче) и в меньшей степени — в отношении минерал- кортикоидной (гипокалиемия, гиперкалиурия при относительном уменьшении выделения натрия с мочой). Степень указанных изменений и длительность их коррелируются с тяжестью интоксикации, функциональные резервы коры надпочечников снижены, а при тяжелых отравлениях отсутствуют.
Изменения функции коры надпочечников при интоксикации ФОВ, как видно из вышесказанного, не отличаются от изменений, наблюдаемых при шоке, травматическом повреждении и многих интоксикациях другими химическими веществами. Вероятно, они неспецпфичны и не выходят за рамки обычной реакции адаптации при экстремальных воздействиях.
Можно полагать, что механизм повышения функциональной активности коры надпочечников при интоксикации ФОВ сводится к усилению нейросекреторной активности гипоталамуса как за счет различных нейро-гуморальных влияний, так и вследствие вероятного перевозбуждения его холинергических структур.
Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро (через несколько минут-—десятки минут после воздействия ОВ) привести к смертельному исходу
При своевременном оказании медицинской помощи, проведении комплексного лечения можно рассчитывать на успех и в случае тяжелых поражений. Однако на протяжении 1—2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив острого отравления (бронхоспазм, судороги), остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.
При благоприятном исходе тяжелого отравления на вторые- третьи сутки симптомы интоксикации ослабевают, и состояние
пораженного улучшается. Нормализуется температура тела, восстанавливается аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются зрачковые реакции, дыхание становится ровным, восстанавливается обычная частота пульса и показатели артериального давления. Однако могут наблюдаться последствия интоксикации и осложнения, требующие длительного лечения.
Особенности клинического течения интоксикации при других путях поступления ОВ
При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу, и первые симптомы поражения появляются через 20—30 мин и позже. Такими симптомами являются мышечные фибрилляции в области проникновения ОВ. Судорожный синдром, обычный для ингаляционного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В картине отравления преобладают признаки, свидетельствующие об угнетении центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечнососудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает при явлениях паралича дыхания.
При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос, вслед за которыми наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться в последующем продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением ЦНС, дыхательного и сосудодви- гателыюго центров.
При заражении раны каплями отравляющего вещества возникает наибольшая опасность жизни раненого. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем и все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, так как отравление развивается молниеносно.