Как было сказано выше, после быстрого и правильного оказания помощи, проведения интенсивной терапии в большинстве случаев состояние отравленного в значительной мере улучшается. Однако далеко не всегда быстро наступает выздоровление. Могут отмечаться различные осложнения и последствия, своевременное выявление и лечение которых позволяют сократить сроки госпитализации больных, а в некоторых случаях предотвратить возможные неблагоприятные исходы.
Клинические наблюдения позволяют считать, что характер осложнений определяется в определенной мере степенью пораже
ния в первую очередь, а также возрастом пораженного, наличием у него различных сопутствующих заболеваний.
В случаях легких поражений осложнений, как правило, не бывает.
При интоксикациях средней степени отмечается, что продолжительный период времени могут сохраняться серьезные нарушения функции органов дыхания, обусловленные возникновением частых, повторяющихся приступов рецидивирующего бронхоспазма, иногда — развитием бронхита с астматическим компонентом. У перенесших отраьление на 3—4-е сутки появляются выраженные расстройства в виде так называемого астенического или астено- вегетативного синдрома У больных имеют место общая слабость, пониженная работоспособность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражения средней степени тяжести сохраняются в течение 2—3 недель.
При тяжелой интоксикации встречаются весьма разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжелее и могут привести к неблагоприятному исходу. Наиболее распространенным осложнением тяжелого поражения ФОС является пневмония Среди тяжелых отравлений ФОС-инсектицидами, по нашим данным, пневмония встречалась в 40% случаев, несмотря на проводившиеся профилактические мероприятия. Можно полагать, что при поражении ФОБ, которые протекают не менее остро, этот процент останется высоким.
Пневмонии у отравленных ФОС, как правило, возникают уже в первые дни поражения, но распознаются несколько позже, лишь на 2—3-и сутки. Будучи очаговыми, они протекают довольно тяжело, нередко бывают двусторонними, иногда — сливными. У больных пожилого возраста или страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы они могут явиться причиной летального исхода.
Патогенез пневмоний у пораженных ФОБ довольно сложен. Наряду с аспирацией слизи и рвотных масс, накоплением отделяемого бронхиальных желез и ухудшением бронхиальной проходимости, при наличии вегетирующей флоры в легких, большое значение имеют гипостазы и ателектазы, а также изменение реактивности организма. Существуют доказательства того, что даже при легких интоксикациях ФОБ происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, титра иммунных тел и других показателей иммунологической реактивности организма. Несомненно, что при отравлениях тяжелой степени этот фактор играет немаловажную, а может быть, и главенствующую роль. Сложность патогенеза Пневмоний у отравленных ФОБ затрудняет проведение профилактики. Сочетанием многих неблагоприятных факторов, по-видимому, а объясняется большая частота пневмоний у отравленных ФОБ.
К. числу осложнений со стороны органов дыхания при поражениях ФОБ должна быть отнесена острая дыхательная недостаточность. Наиболее частой причиной ее развития служит паралич
дыхательного центра, за которым сразу следует остановка дыхания. Это встречается чаще всего в первые двое суток с момента поражения. Следует иметь в виду также возможность развития острых дыхательных расстройств и в более поздние сроки (4-й — 6-й дни) вследствие возникающего паралича дыхательной мускулатуры.
Другим наиболее опасным осложнением, которое может наблюдаться в течение первой недели, следует считать острую сердечно-сосудистую недостаточность, внезапно возникающую на фоне кажущегося благополучия аппарата кровообращения. Возможно, что это осложнение возникает вследствие неадекватности энергетических потребностей организма и ослабленных компенсаторных возможностей аппарата кровообращения на фоне нарушений тканевого метаболизма. Подтверждением сказанному могут служить лабильность пульса и величины кровяного давления, наблюдающиеся в большинстве случаев на протяжении нескольких недель после тяжелого отравления ФОВ. У таких отравленных нередко появляются жалобы на боли в области сердца. Иногда они возникают в ночное время, длятся 15—20 мин, сопровождаются приступом тахикардии, полиурией. Большей частью болевые ощущения в области сердца с физической нагрузкой не связаны, но нарастают при эмоциональных реакциях. При этом отмечаются также головная боль, общая слабость, тенденция к гипотонии, плохое настроение. Нередко локализация болей типична для стенокардии. В таких случаях на ЭКГ определяют изменения, соответствующие спазму коронарных артерий.
Таким образом, последствия поражений ФОВ со стороны сердечно-сосудистой системы могут проявляться в различных вариантах неустойчивости нервно-сосудистой регуляции. Наиболее часто они укладываются в рамки нейро-циркуляторной дистонии гипотонического или кардиального типа. Однако могут встречаться проявления коронарной недостаточности. Перечисленные последствия прослеживаются в течение трех-четырех недель после поражения ФОВ.
Нельзя не остановиться на изменениях желудочно-кишечного тракта, наблюдаемых у лиц, перенесших тяжелые поражения. Независимо от путей воздействия яда многие больные длительное время жалуются на плохой аппетит, тошноту, боли в эпигастральной области, расстройство стула. Как правило, это сопровождается стойким снижением моторной, секреторной и кислотообразующей функций желудка, понижением функций других пищеварительных желез и снижением их секреции, а также двигательными нарушениями (дистония и дискинезия) тонкого кишечника. Такие функциональные расстройства наблюдаются на протяжении нескольких месяцев.
Заслуживают внимания изменения функции почек, наблюдаемые в течение первой недели поражения. Вначале происходит умеренное понижение диуреза, появление в моче белка, эритроцитов и даже цилиндров. Однако с восстановлением циркуляций
величина диуреза нормализуется, несколько позже уменьшается протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Быстро проходящие изменения мочи могут быть расценены как проявления токсической нефропатии.
Таковы основные изменения функций внутренних органов у лиц, перенесших тяжелое поражение ФОВ. Однако довольно часто могут встречаться осложнения и последствия непосредственного поражения центральной и периферической нервной системы.
Нарушения ЦНС могут быть представлены в виде острого интоксикационного психоза, невротических проявлений, затяжного астенического синдрома и разнообразных психических расстройств позднего периода.
Острый психоз может протекать с отчетливым делириозным синдромом, ведущим компонентом которого являются устрашающего содержания зрительные галлюцинации. Последние сопровождаются тревогой, страхом и беспокойным поведением. Это состояние характеризуется бурным, но кратковременным течением (3—5 дней) с удовлетворительным выходом из болезненного состояния. В ряде случаев возможны глубокие формы спутанности сознания аментивного типа.
Основу невротических расстройств составляет выраженный астенический симптомокомплекс, проявляющийся общей слабостью, повышенной физической и психической истощаемостыо, чувством раздраженности, снижением настроения, головокружением, тошнотой, головными болями, нарушением сна. Иногда могут наблюдаться истерические проявления. Неблагоприятным в прогностическом отношении оказывается появление ипохондрических переживаний, когда у больных резко снижается настроение, возникает апатия, больные на длительное время теряют трудоспособность. Невротические расстройства при отравлениях ФОВ нередко приобретают затяжной тип течения.
Затяжной астенический синдром характеризуется необычайной стойкостью и волнообразным течением. Наряду с общеизвестными симптомами астении у больных длительное время остаются жалобы на ухудшение памяти, забывчивость, необычную утомляемость, рассеянность, стойкие нарушения сна и обильные кошмарные сновидения. У многих больных отмечается легкая раздражительность, неустойчивость настроения и склонность к аффективным реакциям. Нередко встречаются повышенная пугливость, беспричинные страхи и переживания, возникают несвойственные ранее капризность, плаксивость, обидчивость. В целом же астенические нарушения под влиянием лечения и отдыха исчезают, и больные становятся трудоспособными.
Нервно-психические нарушения позднего периода (так называемый психоорганический синдром) развиваются после тяжелых 0травлений спустя 2—3 месяца и свидетельствуют о частичном поражении мозговых структур. При этом наблюдается снижение памяти и замедление мышления. Интеллект больных ограничивается, круг интересов суживается. Ранее уравновешенные по
характеру люди становятся легкораздражимыми. Под влиянием экзогенных вредностей возможны невротические и психотические нарушения.
Осложнением, возникающим в результате поражения периферической нервной системы, являются токсические полиневриты. Начальные симптомы токсического полиневрита возникают спустя некоторое время после острого воздействия ФОБ (через 10— 20 дней). Они выражаются в появлении парестезий в дистальных отделах конечностей, по ходу нервных стволов и стойкого болевого синдрома. Вслед за этим могут развиваться вялые параличи конечностей и нарушения чувствительности соответствующих участков. Вялые параличи локализуются в дистальных отделах конечностей (параличи пальцев, стоп и кистей, отсутствие активных движений в лучезапястных и голеностопных суставах), что приводит к утрате
ТАБЛИЦА8
Возможные осложнения и последствия острых поражений ФОВ

Степень тяжести	Осложнения, последствия	Длительность течения
Легкая: мистическая \
днспоэтическая gt;		4—5 дней
другие формы J
невротическая		До 7 дней
Средняя	Рецидивирующий бронхоспаям	2 недели
	Астматический бронхит	2—3 недели
	Астено-вегетативный синдром	3 недели
Тяжелая	Острая сердечно-сосудистая недоста	В течение первой
	точность	недели
	Остановка дыхания	То же
	Пневмония	2—3 недели
	Нейроциркуляторная дистония: по кардинальному типу по гипотоническому типу	3-4 »
	Стенокардия	3-4 »
	Функциональные расстройства желудка и кишечника	1 месяц
	Токсическая нефропатия	1 неделя
	Острый интоксикационный психоз	3—5 дней
	Астено-вегетативный синдром	3 недели и бочее
	Затяжной астенический синдром	I—2 месяца
	Психоорганичсский синдром	До 6 месяцев
	Токсический полиневрит	3—4 месяца

возможности самообслуживания и передвижения. Через 1,5—2 недели возникают трофические расстройства в виде истончения и сухости кожи, атрофии мышц дистальных отделов конечностей. Течение полиневритов длительное, требующее нескольких месяцев
лечения Наиболее стойкими симптомами являются параличи и парезы дистальных мышечных групп, отмечающиеся у некоторых больных многие месяцы.
Таким образом, все перечисленные осложнения и последствия тяжелых поражений ФОВ могут быть представлены двумя группами:              соматических              и              нервно-психических              расстройств
(табл. 8). Они требуют проведения соответствующей профилактики, своевременного распознавания и длительного лечения.
Диагноз поражения ФОВ основывается главным образом па клинической картине интоксикации. Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ следует считать следующие:

1. При ингаляционном воздействии — миоз, спазм аккомодации, бронхоспазм, саливацию, повышенное потоотделение, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги.
2. При поражении через кожу — мышечные подергивания на месте аппликации яда, судороги и параличи.
3. При поражении через рот — повторную рвоту, боли в эпигастральной области, разлитые боли в животе, частый и жидкий стул, влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции, судороги, сужение зрачков; в промывных водах могут быть обнаружены следы отравляющего вещества.

В случае слабовыраженной клинической симптоматики прибегают к лабораторным методам исследования крови на холинэсте- разную активность.
Из последних получил распространение экспресс-метод, основанный на применении индикаторных бумажек (метод Герцфельда и Шгумпфа в модификации Децик). Индикаторные бумажки заранее пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина в присутствии холинэсте- разы сыворотки крови изменяется цвет ее. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени 8—21 мин, пониженная активность соответствует времени 22—40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке времени реакции.
Для посмертной диагностики поражения ФОВ характерным следует считать: быстрое появление и выраженность трупного окоченения, миоз, признаки, характеризующие асфиксию (мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эпикадром, во внутренних органах), следы гиперсекреции желез, «отшнуровывающаяся» перистальтика кишечника, спазм гладких мышц бронхов и кишечника. Обязательным в таких случаях является определение активности холинэстеразы органов и тканей трупа и сравнение полученных величин с показателями активности фермента, полученными °т трупов людей, не страдавших тяжелыми заболеваниями, протекавшими с ингибицией холинэстеразы.
Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения па зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также вы поднять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.
Кроме того, возможна и медикаментозная профилактика поражений. Последняя основывается на использовании функциональных антагонистов ФОБ, т. е. холинолитиков, которые, блокируя холинореактивные системы, понижают их чувствительность к ФОБ. В качестве антагониста может быть избран любой холинолитик, в том числе и атропин. С другой стороны, пользуясь временными ингибиторами холинэстеразы, можно предварительно блокировать ее в организме на непродолжительное время Поступающие после этого в организм ОВ не смогут вступить с ней во взаимодействие, а циркулируя в крови, будут подвергаться быстрому разрушению. Через короткий срок действие профилактического средства прекращается, и активность временно связанной холинэстеразы быстро восстанавливается. В качестве такого временного ингибитора используется прозерин. Составленная с учетом изложенного выше профилактическая рецептура способна предупредить поражения ФОБ в диапазоне определенных доз. Однако применение такой рецептуры ограничено случаями, когда заранее известно
о              предстоящем контакте с ФОВ (преодоление участка заражения, спасательные работы на зараженном участке или непосредственное оказание помощи пораженным за пределами очага, проведение им специальной обработки). Профилактическая рецептура эффективна спустя полчаса после ее приема внутрь и сохраняет свое действие в течение нескольких часов.
В случае контакта с ОВ своевременным и правильным проведением мер первой помощи можно предупредить (ослабить) развитие поражения. Для этого следует в первую очередь немедленно прекратить дальнейшее поступление яда и применить антидоты.
При попадании ОВ на кожу необходимо обработать зараженные участки кожи жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или 10—15% раствором аммиака. В случае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, после чего следует применить атропин в виде глазных капель. При попадании в желудок отравляющего вещества необходимо промыть желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия и ввести адсорбент (активированный уголь).
Антидогная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при действии весьма токсичных ФОВ необходимо прибегать к применению специфических противоядий-—антидотов. Известные в настоящее время антидоты принадлежат к двум группам: холино-
литиков, оказывающих угнетающее действие на холинреактивные системы (С. В. Аничков, М. Я- Михельсон), и реактиваторов хо- линэстеразы, способных восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента (С. Д. Заугольников). Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза ацетил- холина, ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют.
Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин. При введении атропина отравленному происходит значительное смягчение симптомов отравления: становится ровным дыхание, ослабевают судороги, восстанавливается ритм сердца и нормализуется ЭКГ, а затем устраняется и гипоксия. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОВ, связанные с возбуждением М-холинреактивных систем. Фактически атропин блокирует М-холинреактивные системы и препятствует действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Следовательно, атропин очень хорошо «снимает» мускариноподоб- ное действие ФОВ. Недостатком препарата может быть отсутствие антагонизма к ФОВ в действии на нервно-мышечные синапсы, слабое противодействие при влиянии ФОВ на ЦНС, а также отсутствие эффекта в отношении никотиноподобного действия ФОВ на ганглии и надпочечники. Таким образом, атропин не может рассматриваться как полноценный антидот, способный противостоять столь многообразному воздействию фосфорорганических отравляющих веществ. Однако клиническая практика богата примерами успешного использования атропина при лечении поражения ФОВ и тем более — отравлений инсектицидами ФОС. Доза атропина устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Однако функционального антагонизма в отношении М-холинреактивных систем удается достичь лишь при частых повторных введениях атропина. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость кожи, сухость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки, умеренное учащение пульса и др.
При поражениях ФОВ легкой степени применение атропина начинают с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл раствора

1. : 1000), состояние атропинизации поддерживают повторными инъекциями по 1—2 мг с интервалом 30 мин и более на протяжении 1—2 суток. В случае поражения средней степени первоначальная доза может быть повышена до 2—4 мг атропина, повторные введения по 2 мг допускаются при 10-минутном интервале. При тяжелых поражениях начальная доза должна составлять не менее 4--6 мг атропина при обязательном условии внутривенного введения, повторные дозы по 2 мг атропина с интервалом 3—8 мин Могут применяться внутримышечно (подкожно). Толерантность к атропину пораженных ФОВ резко возрастает, что позволяет вводить атропин в значительных дозах (48—90 мг за двое суток

при тяжелых интоксикациях, 20—30 мг при средней степени и до

10. —15 мг при легких интоксикациях). Однако высказываются опасения возможности тяжелых нарушений деятельности сердца (гетеротопный ритм, фибрилляции желудочков) под влиянием больших доз атропина на фоне резкой гипоксии. Поэтому в целях предупреждения возможных осложнений при поражениях тяжелой степени рекомендуется лечение атропином сочетать с интенсивной кислородной терапией.

Кроме атропина, положительное и отрицательное действие которого рассмотрено выше, исследовались при поражении ФОВ и другие препараты. Более сильными антидотами, способными купировать действие яда на М- и Н-холинреактивные системы, оказались центральные холинолитики (пентафен, дифацил или спазмолитин, апрофен, арпенал и др.). В настоящее время приоб ретают практическое значение как антидоты холинолитического ряда препараты циклозил и тарен.
Другая группа весьма эффективных лечебных средств при отравлениях ФОВ — реактиваторы холинэстеразы. Вещества данной группы способны восстановить не только активность ингибирован ного фермента, но и функцию органа, нарушенную в результате действия ФОВ. Особенно хорошо это заметно при устранении нервно-мышечного блока, обусловленного интоксикацией. К сожалению, большинство реактиваторов не проникает или плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, вследствие, чего их действие ограничивается периферическими холинэргическимн структурами, преимущественно в области нервно-мышечных синапсов. Эффект реактиватора и проявляется главным образом в устранении нервно-мышечного блока, уменьшении явлений общей слабости и прекращении мышечных фибрилляций, а также нормализации артериального давления. Реактиваторы способны оказывать действие не только в первые минуты, когда ингибиция фермента находится еще в обратимой стадии, но и в более поздние сроки — в необратимой стадии. По всей видимости, помимо непосредственно реактивационного эффекта эти препараты обладают и другими свойствами, — возможно, что и холинолитическими (С. Н. Голиков, С. Д. Заугольников) Из группы реактиваторов холинэстеразы в клинической практике применяются: ПАМ 2, ТБМ-4 (дипироксим), токсогонин. Способы применения и лечебные дозы реактиваторов: ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1 % раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе; известны соединения ПАМ-2, пригодные для внутримышечного введения; дипироксим применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2 мл в течение первых-вторых суток, при необходимости делают до 6—8 инъекций; токсогонин вводится внутривенно в количестве 250 мг (в виде 25% раствора по 1 мл), 1—2 раза. Последний реактиватор в отличие от ПАМ не дает побочных действий, действует быстрее и в определенной мере способен проникать через гемато-энцефалический барьер, восстанавливая активность холинэстеразы головного мозга. Отрицатель-
ной стороной действия этого препарата является внутривенный путь введения, так как при судорожном синдроме он не всегда может быть использован.
Наиболее эффективным при отравлении ФОВ является сочетанное применение реактиваторов с холинолитнками, о чем свидетельствует опыт лечения поражений ФОВ и отравлений инсектицидами. В таких случаях представляется возможным уменьшить дозу атропина в несколько раз. Несомненно, что сочетанное применение антидотов холинолитиков и реактиваторов, обладающих различным механизмом действия, позволяет быстрее купировать расстройства, возникающие в холинэргических структурах и приводящие к развитию тяжелейшего патологического состояния.
При оказании медицинской помощи пораженным ФОВ в легких случаях можно ограничиться одним из антидотов, в случаях тяжелой и средней степени целесообразно применять антидоты с различным механизмом действия
Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10—15 мин), но по мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается. Поэтому при оказании помощи необходимо предусмотреть возможность раннего антидотного лечения. В то же время следует также помнить, что лечебные дозы антидотов (особенно холинолитиков) не безразличны для здоровья человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к атропину повышена, то у неотравленного он может вызывать побочные явления (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйферия). Во избежание побочного действия необходимо вводить антидот строго по медицинским показаниям, т. е. при появлении признаков поражения.
Мероприятия патогенетической и симптоматической терапии. После того как пораженному ФОВ будут проведены самые необходимые мероприятия, предотвращающие дальнейшее действие яда, и начата антидотная терапия, возникает вопрос о характере дальнейшего лечения. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОВ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи. Практически все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В комплекс неотложных мероприятий при поражении ФОВ входят следующие:

1. Устранение дыхательных нарушений.
2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.
3. Купирование судорожного синдрома.
4. Предупреждение отека головного мозга.
5. Профилактика тяжелых осложнений, главным образом со стороны органов дыхания.
6. Общие дезинтоксикационные мероприятия.
   

Весьма опасными при остром поражении ФОВ, как это говорилось ранее, являются нарушения функции дыхания. Поэтому борьба с дыхательными расстройствами должна осуществляться при поражениях различной тяжести, как одно из главных лечебных мероприятий. Самыми простейшими рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, а также паралича дыхательных мышц действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых главным является проведение искусственного дыхания. Искусственное дыхание значительно повышает устойчивость дыхательного и сосудодвигательного центров к токсическому действию ФОВ, а также улучшает респирацию за счет имитации дыхательного акта. Про поражении ФОВ обычные методы искусственного дыхания недостаточно эффективны, поскольку бронхоспазм является препятствием для продвижения воздуха, а слабость дыхательных мышц не обеспечивает интенсивного выдоха, который при многих методах искусственного дыхания является пассивным. Желательны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под давлением) и активный выдох.
Наиболее приемлемыми методами искусственного дыхания при поражении ФОВ могут быть методы рот в рот или маска в маску.
Наилучшими являются аппаратные методы искусственного дыхания (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях. Проведению искусственного дыхания должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыхательных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка. Наиболее трудно осуществимо искусственное дыхание в полевых условиях. В литературе упоминается, что для этих целей можно иметь в виду лишь некоторые методы ручного искусственного дыхания типа Нильсена и Каллистова, при которых обеспечивается активность фаз вдоха и выдоха и возможность оттока секрета изо рта, предупреждение аспирации рвотных масс.
Применение при поражениях ФОВ стимуляторов дыхания — цититона и лобелина — не только неэффективно, а, по мнению некоторых специалистов, и противопоказано, так как усиливая перераздражение дыхательного центра, они ускоряют его истощение и тем самым вызывают парадоксальную реакцию.
Для борьбы с развившейся гипоксией в первую очередь необходимо устранить нарушения функции внешнего дыхания. Указанные выше рекомендации в сочетании с антидотной терапией в большинстве случаев приводят к нормализации газового состава
крови и уменьшению степени кислородного голодания тканей. Оксигенотерапия может рассматриваться как дополнение к основным мероприятиям. Таким образом, ингаляции кислорода назначаются по показаниям в наиболее тяжелых случаях поражения для устранения гипоксии миокарда, головного мозга, почек и связанных с нею функциональных расстройств этих органов, для устранения возможных осложнений со стороны сердца (нарушений ритма, возникновения фибрилляции желудочков) при массивной атропинизации. При поражении ФОВ встречаются некоторые технические трудности с назначением кислорода, так как проходимость воздухоносных путей несколько изменена. Наилучшие результаты получаются при ингаляции кислородно-гелиевой смеси, а также при инсуфляции кислородно-воздушной смеси. Целесообразно применять кислородно-воздушную смесь при управляемом дыхании и осуществлять при этом интенсивную оксигепотерапию.
Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это необходимо и для предупреждения острых циркуляторных расстройств,
и,              таким образом, для предупреждения возникающей при этом циркуляторной гипоксии, и для улучшения функции сердечной мышцы, находящейся в неблагоприятных условиях при тяжелой интоксикации. С помощью оксигенотерапии улучшается состояние миокарда и сосудодвигательного центра. Однако, в зависимости от тяжести поражения, необходимо применять также и различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении кровяного давления — норадреналин или метазон. Если последние средства не оказывают действия, то прибегают к внутривенному' введению гормональных средств (гидрокортизон до 125 мг).
Купирование судорожного синдрома представляется также одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кислородная задолженность тканей. При этом улучшается функция дыхания и ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно с этим улучшается состояние и сердечнососудистой системы. Противосудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холинолитики Далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуются небольшие дозы барбитуратов (гексенал — по 3—4 мл 10% раствора, барбамил — по 5 мл 5% раствора), вводимые внутримышечно. Возможно также применение литических смесей, состоящих из димедрола (2 мл 2% раствора), аминазина (2 мл 2,5% раствора), сернокислой Магнезии (5—10 мл 25% раствора).
В целях предупреждения отека головного мозга при тяжелых интоксикациях рекомендуется проведение осмотерапии и назначение мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы до 40—50 мл или сернокислой магнезии (до 10 мл •^5% раствора внутривенно). В качестве диуретиков предпочтение
отдается гипотиазиду,лазиксу или мочевине для инъекций,применяемой внутривенно в 30% растворе из расчета 1 г/кг веса тела.
Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная н десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с острыми явлениями токсического происхождения предусматривается обильное введение жидкостей (изотонических растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до 1 —1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (типа поливинилпирролидона), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широкоизвестные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.
При тяжелых поражениях, когда длительное время наблюдалась потеря сознания или когда имела место неоднократная рвота и не исключена возможность аспирации рвотных масс, либо при наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, а также у лиц более старшего возраста в целях профилактики пневмоний показано применение антибиотиков (пенициллин до

1. млн. ЕД в сутки).

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи при интоксикациях тяжелой и средней степени, проводится назначение различных симптоматических средств.
Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные после оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала. Всем пораженным обеспечивается необходимый уход. Для тяжелопора- женных обязателен уход за полостью рта и кожными покровамп. Диета в первые дни — механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов В последующем диета расширяется в зависимости от темпов выздоровления. В случаях развития осложнений и последствий режим и диета определяются характером осложнений. Комплексная медикаментозная терапия направлена на быстрейшее восстановление здоровья и борьбу с возникшими осложнениями и последствиями.
В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикационная терапия (обильное питье, атропин, изотоническне растворы хлорида натрия и глюкозы). Проводится также и общеукрепляющее лечение (40% глюкоза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота) и назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня, китайского лимонника и др-). В случаях различных осложнений проводится симптоматическое лечение:

• при пневмониях назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, сердечно-сосудистые средства, оксигено- терания, отхаркивающие средства и др.;
• при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите применяют бронхолитические средства (атропин, эуфилин, эфедрин), продолжают десенсибилизирующую терапию;
• при нейроциркуляторной дистонии используют препарат