Среди различных статических деформаций нижнпх конечностей наиболее часто встречается искривление стопы, преимущественно выражающееся в уплощении ее продольного свода. Плоскостопие, по данным отдельных авторов, встречается часто и колеблется в значительных пределах (по М. И. Куслику — 15%, по В. М. Савкову — 23,5%), что зависит, по-видимому, от различной методики исследования.
В данном разделе руководства мы касаемся вопроса развития и устранения тех форм плоской стопы, возникновение которых связапо со статической перегрузкой у лиц с функциональной недостаточностью связочно-мышечного аппарата нижних конечностей.
Уменьшение высоты продольного свода стопы сопровождается ее раскручиванием (деторсией) — поднятием внутреннего края ее переднего отдела и отклонением пяточной кости наружу (вальгус). Отклоненпе пяточной кости наружу ведет к перегрузке внутреннего края стопы, растяжению связочного аппарата и опущению головки таранной кости (Р. Р. Вреден, 1930; М. II. Куслик, 1935). В результате деторсии (И. А. Полиевктов, 1949; Strasser, 1917) расширяется также передний отдел стопы и распластываются плюсневые кости. Нередко наблюдается также отклонение I пальца наружу.
Развитие плоскостопия связано со снижением поддерживающего влияния ряда мышц (см. анатомо-биомехани- ческие особенности опорно-двигательного аппарата).
К ближайшим причинам, вызывающим раз питие плоскостопия, следует отнести перегрузку стоп, недостаточное развитие мускулатуры нижних конечностей, недостаточно рациональную обувь (неправильная форма колодки, отсутствие каблука, недостаточно гибкая подошва и др.). Отмечаются различные степени плоскостопия (Р. Р. Вредеп, 1930): уплощение продольного свода с вальгусной установкой пяточной кости, плоскостопие с резким уплощением продольного овода и отклонением переднего отдела кнаружи, плоскостопие, сопровождающееся контрактурой болезненно напряженных мышц. Болевые ощущения при плоскостопии локализуются в области передней поверхности голени, в области продольного свода, подошвенной по-
верхностп стопы и наблюдаются не только при сильно выраженной деформации, но и довольно часто и в начале ее развития, прп обратимых изменениях в связочно-мышечном аппарате, что может быть объяснено недостаточной адаптацией двигательного аппарата к измененным функциональным условиям.
Нередки также случаи, когда уплощение продольного свода сочетается с другими деформациями стопы и пальцев. Деформация переднего отдела стопы характеризуется его расширением и веерообразным положением пальцев. Распластанность переднего отдела стопы чаще наблюдается у женщпн в связи с его перегрузкой.
С уплощением свода бывает связано также отклонение большого шальца наружу (hallux valgus), сопровождающееся подвывихом головки первой плюсневой кости и ее выступанием. В области головки плюсневой костп нередко наблюдается воспаление слизистой сумки, являющееся причиной болевых ощущений.
Плоскостопие и другие деформации стопы выявляются в процессе клинического осмотра и подтверждаются план- тографическими исследованиями (отпечатки стоп), специальными измерениями (например, определение высоты продольного свода стопы), данными рентгенографии. Перечисленные методы исследования вместе с учетом субъективных ощущений больного используются для оценки эффективности проведенного лечения.
б)              Методика применения физических упражнений
При плоскостопии, как и при других деформациях опорно-двигательного аппарата, лечение носит комплексный характер: используются средства, способствующие укреплению связочно-мышечного аппарата (П. И. Белоусов, 1962; А. Ф. Каптелпн, 1953; А. В. Чаговадзе, 1960; Tribou- let-Chassevant, 1956) (различные виды физических упражнений, массаж), применяются приспособления для поддержания высоты сводов и коррекции положения пальцев, специальная обувь, стелькп, стяжки.
На фоне рационального режима статической нагрузки эффективность лечения повышается. Целью проводимого печения при изменениях начальной степени является кор’ рекция, выражающаяся в увеличении высоты сводов стопы и устранении вальгусной установки пяточной кости. В случае выраженной деформации стопы лечебные мероприятия бывают направлены на стабилизацию процесса
деформации, путем укрепления связочно-мышечного аппарата. При наличия болевых ощущений целью лечебных воздействий первоначально должно быть устранение болезненности, а в дальнейшем — корригирующее влияние на форму стопы.
В процессе лечения попользуются следующие возможности лечебной физкультуры:
1) укрепляющее действие на мышцы, поддерживающие свод н способствующие натяжению связочного аппарата;

2. корригирующее влияние на порочную установку стоп, терапевтические воздействия, формирующие глубину сводов с помощью специальных положений и снарядов;
3. воспитание стереотипа правильного положения всего тела и нижних конечностей при стоянии п ходьбе; 4) болеутоляющее действие массажа н физических упражнений;

5. общеукрепляющее влияние на организм, направленное па улучшение обмена веществ, активизацию двигательного режима.

Перечисленные возможности метода реализуются посредством использования специально подобранных упражнений лечебной гимнастики, физических упражнении, выполняемых в естественных условиях, элементов спортивных упражнений, массажа, обучения ходьбе с правильным положением ног.
Специальные упражнения лечебной гимнастики применяются с целью дифференцированного укрепления следующих мышц:

1. усиливающих супинацию заднего отдела стопы п ротирующих голепь наружу (длинные сгибатели пальцев, группа мышц, приводящих стопу и повертывающих ее внутрь, п в первую очередь большеберцовые мышцы);
2. сближающих первую плюсневую п пяточную кость (задняя большеберцовая мышца), короткие сгибатели пальцев, длинный сгибатель I пальца;
3. мышцы, способствующие пронации переднего отдела стопы (длинная малоберцовая мышца).

Упражнения лечебной гимнастики производятся в положении сидя, стоя, в процессе ходьбы. Исходное положение спдя используется в начальном периоде лечения, прп недостаточно окрепшей мускулатуре, прп наличии болевой реакции. Это дает возможность разгрузить нижние конечности н создает условия, необходимые для укрепления определенных мышц. В положении сидя производятся свободные движения стопой — приведение (рис. 53, а),

Рпс. 53. Специальные упражнения для коррекции плоской стопы.
Приведение стоп (а); супинация правой стопы (б); захватывание СТ°™' ми медицинбола (в); сдавливание стопами резинового мяча 1г); подтягивание пальцами матерчатого коврика (д); захватывание пальцами карандаша (е); ходьба по косой поверхности (ж):              ходьба на носках (з).
супинация (ряс. 53, б), кружение внутрь, а также сгпиа ние пальцев. Более интенсивному напряжению мышц благоприятствуют упражнения на захватывание стопами ме- дпцинбола (рис. 53, в), сдавливание стопами и пальцами стопы малого резинового мяча (рис. 53, г), собирание пальцами в складки матерчатого коврика (рис. 53, д), захватывание и приподнимание пальцами каранДаша (рис. 53, е), булавы.
Положение стоя дает возможность переключить функцию сгибателей пальцев на углубление свода, применить группу упражнений на равновесие, использовать моделирующее влияние на свод стопы снарядов круглой и цилиндрической формы, корригировать вальгусную установку стопы (рис. 53, ж).
Часть упражнений должна проводиться при фиксированных на поверхности пола головках плюсневых костей (опора стопы па пол). В этом случае напряжение сгибателей пальцев поведет не к сгибанию пальцев, а к увеличению высоты продольного свода стопы. При выполнении упражнений на равновесие и балансирование, сопряженных с опорой при стоянии на одну ногу, траектория тяжести тела смещается в сторону опорной ноги, что ведет к нагрузке преимущественно наружного края стопы и в связи с этим к разгрузке внутренней продольной выемки. Упражнения в балансировании сопровождаются, кроме того, «игрой мышц», супинирующих и пронирующих стопу, необходимой для сохранения устойчивости, а положение стоя на носках сопряжено с давлением вдоль длинной оси стопы, способствующим углублению продольного свода (рис. 53, з). Прп упражнении, которые выполняются стоя, может быть использовано моделирующее влияние на свод
таких снарядов, как медицинбол, полукруглый шест. Положительное влияние на стопу оказывают упражнения с опорой на поролоновый матрац (рис. 54), благодаря рефлекторному напряжению мышц и упругой поддержке свода сжимающимся прп давлении синтетическим материалом.

Рис. 55. Ходьба босиком по песку.

Рис. 56. Подгребание стопами песка.
Для укрепления мышц, активно участвующих в поддержании нормальной высоты сводов, помпмо лечебной гимнастики, могут быть успешно использованы упражнения, производимые в естественных условиях, а именно ходьба босиком по рыхлой почве (рис. 55), по выкошенному лугу, по бревну и т. д. Механизм действия подобных упражнений заключается в: 1) поддерживающем влияпии на свод
рыхлого кома земли, 2) рефлекторном напряжении мышц, супннпрующих стопу при ходьбе по неровной почве, скошенному лугу, 3) формирующем давлении на свод стопы предметов цилиндрической формы. Помпмо ходьбы, положительное влияние на состояние сводов стопы оказывают физические упражнения, производимые стопами и пальцами стоп в песке — подгребание песка стопами (рис. 56), сгибание пальцев. По своему характеру это упражнения с противодействием.
Рефлекторное напряжение мышц, супннпрующих стопу, возникает при ходьбе по неровной почве в силу стремления человека уменьшить опорную поверхность стопы путем переноса нагрузки на ее наружный край. Такие прикладные упражнения, как ходьба по бревну вперед и боком, лазанне по канату и шесту (рис. 57). способствуют напряженню мышц, активно участвующих в поддер жанпп глубины и формы сводов стопы. Физпческпе упражнения, производимые в естественных условиях, особенно показаны Рпс. 57. Лазание по шесту, детям младшего возраста с недостаточно четкой координацией движений. Определенное значение в коррекции деформаций стопы имеют некоторые спортивные упражнения благодаря параллельной установке стоп, нагрузке на внешний край, топчку передним отделом, стопы в за ключптельной фазе движения, давлению вдоль продольной оси стопы, не говоря о интенсивном укрепляющем влнянип на мускулатуру. Следует подчеркнуть, что в процессе динамической нагрузки (при ходьбе) продольный свод стопы уплощается меньше, чем при статической нагрузке (при стоянпп).
Наиболее показанными видамп спорта прп уплощении сводов стопы являются плавание стилем «кроль» (рпс. 58), ходьба на лыжах (М. Н. Кочев, 1927), езда на велосипеде, спортивные игры с мячом (волейбол, баскетбол). Спортив
ные упражнения не следует считать самостоятельными средствами лечения — они дополняют другие методы лечения.
При деформациях стоп, сопровождающихся болевым синдромом (особенно у детей младшего возраста), а так-

Рш\ 58. Варусвая установка стоп при плавании стилем «кроль».
же при резком снижении силы мышц особенно показано применение массажа и самомассажа голеней и стоп. На голени производится массаж преимущественно внутренней и передней поверхностей, на стопе — подошвенной поверхности (рис. 59) соответственно локализации мышечных групп, укрепляющих свод стопы.
При наличии венозного застоя, наблюдающегося в части случаев деформаций стоп, производится, кроме того, массаж тыльной поверхности стопы, внутренней и задней поверхностей голени, внутренней поверхности бедра. При проведении массажа мышечных групп применяются приемы поглаживания, глубокого растирания, разминания, по- колачивания и для улучшения кровообращения — приемы поглаживания и легкого разминания. Массаж дополняет физические упражнения и проводится курсами дли
тельностью IV2—2 месяца, в то время как лечебная гимнастика и физические упражнения в естественных условиях используются на протяжении более длительного времени.
Элементом лечебной физкультуры при деформациях стоп является воспитание правильного навыка ходьбы с не-

Рпс. 59. Самомассаж подошвенной поверхности стопы.
широкой расстановкой ног, без излишнего разведения передних отделов стоп, приводящего к перегрузке внутреннего края (с более параллельной их установкой). Положениями отдыха являются стояние с нагрузкой на наружные края стоп и сидение со скрещенными голенями. Сближение точек прикрепления утомленных мышц создает лучшие условия для их отдыха. Часть приведенных упражнений эффективна и в случаях расширения переднего отдела стопы. Следует напомнить, что сухожилие длинной малоберцовой мышцы является поперечной затяжкой свода стопы и оказывает влияние на его состояние при достаточной степени напряжения передней большеберцовой мышцы (супинирующей стопу). Поэтому для сближения головок
ПлЮсневЫх костей и поддержания высоты продольного свода полезны упражнения с противодействием на пронацию переднего отдела стопы и супинацию заднего (например, откатывание медицинбола попеременно внутренне-задним и передне-наружным отделами стопы). Продольный свод углубляется прп «скручивании» стопы. Это достигается поворотом голени (корпуса) при фиксированной на поверхности пола стопе. Так, например, при повороте корпуса вправо углубляются продольный свод правой стопы.
Лечебная физкультура более эффективна на фоне снижения нагрузки на ноги и при сочетании с другими средствами ортопедического воздействия (стельки-супинаторы, специальные корригирующие приспособления).