К наиболее рациопальным профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение развития и усиления кифоза, следует отнести группу средств, направленных на устранение нефиксированных форм сутулости в начале их формирования. Это может быть достигнуто систематическим укреплением мышц путем занятий физкультурой и различными видами спорта, своевременной коррекцией очками при отклонениях со стороны зрения, выработкой правильного положения тела при учебных занятиях, использованием мебели, соответствующей росту ребенка и т. д. (см. главу IX).
При наличии достаточно стойких изменений в связоч- по-мышечном аппарате позвоночника и клиповидной деформации отдельных позвонков, характеризующих подобное искривление, необходимо применить комплекс интенсивно действующих лечебных средств и специальные упражнения лечебной физкультуры (Ю. Н. Жаворонков, 1928; И. М. Саркизов-Серазини, 1935; Tcllier, 1963; Eck- hardt, 1961). В процессе консервативного лечения используют лечебную гимнастику, коррекцию положением, элементы спорта, а также массаж и отдельные ортопедические средства. Большое значение имеет правильный режим статической нагрузки на позвоночник, на фоне которого проводится лечение (рациональная поза прп работе стоя и сидя, прямое положение тела при учебных занятиях), полу- жесткая постель, небольшая подушка и другие условия.
Лечебная гимнастика включает следующие виды физических упражнений: 1) выгибание корпуса, 2) упражнения, мобилизующие позвоночник в грудном отделе, 3) упражнения, вытягивающие позвоночник, 4) ползание,

5. дыхательные упражнения.

Выгибание корпуса способствует коррекции кифоза и укреплению мышц спины. В связи с этим, помимо обычного активного разгибания корпуса из положения лежа с различными исходными положениями рук (на поясе, к плечам, на затылок), используется напряженное выгибание корпуса, локализуемое в грудном отделе позвоночника. Это достигается путем нротивоупора гимнастической палки в выпуклость грудной клетки (рис. 51, а), а также давлением жесткого валика при разгибании корпуса в положении стоя. Усилению общего разгпбанпя позвоночника в условиях его разгрузки помогают такие упражнения с самопомощью, как, например, поднимание корпуса из положения лежа на животе с опорой на выставленные вперед руки. Разгибанию корпуса в верхней и средней части грудного отдела способствует исходное положение на четвереньках («глубокое» и «полуглубокое»). Эти положения могут быть применены как при выполнении упражнений на месте, так и в процессе симметричного ползания (рис. 51, б).
Интенсивное укрепляющее воздействие на длинные мышцы спины оказывает разгибанпе корпуса пз положения лежа на краю гимнастической скамейки и с отягощением рук гантелями (рис. 51, в). Определенное значение имеет укрепление мышц, сближающих лопатки, и растяжение сокращенных больших грудных мышц. Для этой цели рекомендуются разведения рук в стороны из положения лежа на спине на гимнастической скамейке и круговые движения руками в плечевых суставах из положения лежа на животе. Наиболее рациональными положениями для выполнения перечисленных упражнений являются положения «разгрузки» позвоночника: лежа на животе и стоя на четвереньках.
Легкая мобилизация грудного отдела позвоночника, необходимая на определенном этапе лечения, достигается с помощью упражнений в исходном положении на четвереньках (прогибание позвоночника, упражнения типа «подлезания»). При кпфотическом позвоночнике наиболее целесообразны вытягивающие упражнения в сочетании с выгибанием корпуса. К числу подобных упражнений мы относим упражнения в висе на корригирующей раме, сме
шанный вис на гимнастической стенке, сопровождающийся разгибанием туловища, разгибание корпуса на наклонной плоскости (рис. 51, г). Известное значение у подрост-

Рлс. 51. Группа специальных упражнений, направленных на коррекцию кифоза.
Выгибание корпуса с противоупором гимнастической палки (а); ползание в «полуглубоком» положении (б); разгибание корпуса с отягощением рук гантелями (в); разгибание корпуса на наклонной плоскости (г).
ков может иметь и чистый вис на кольцах, перекладине при хорошем развитии мышц спины и плечевого пояса.
Комбинированное действие на деформированный позвоночник оказывают упражнения в ползании, при выпол
нении которых выгибание корпуса сочетается с увеличением подвижности позвоночника. Ползание с целью коррекции кифоза может проводиться в виде «горизонтального», «полуглубокого» и «глубокого» (с опорой на кисти, на предплечья и на вытянутые руки) в прямом направлении. Следует начинать с ползания на четвереньках, стремясь добиться при этом правильного положения корпуса.
Более локализованное и интенсивное корригирующее воздействие на грудной отдел позвоночника окажут упражнения в ползании с низким положением корпуса (с согнутыми и вытянутыми руками) и «полуглубоком» и «глубоком» положениях.
Для выработки у ребенка локализованного разгибания корпуса в верхнегрудном отделе может быть использовано ползание с подлезанием под гимнастическую палку, удерживаемую на определенной высоте. Так же, как при сколиозе, большое значение в процессе проведения лечебной гимнастики имеют дыхательные упражнения, симметрично расширяющие грудную клетку (например, разведение рук в стороны). Упражнения, умеренно мобилизующие и вытягивающие позвоночник, а также упражнения, направленные на растяжение вторично измененного связочно мы шечного аппарата позвоночника, должны тесно сочетаться с упражнениями, укрепляющими мышцы, расположенные вдоль позвоночника. При податливом позвоночнике физические упражнения проводятся с целью исправления кифоза, а при стойко фиксированной необратимой кифоти- ческой деформации — главным образом для укрепления мышц спины, улучшения функции дыхания и осанки больного.
Приводим комплекс упражнений, направленных на коррекцию кифозирования позвоночника в начале развития деформирующего процесса.
Комплекс физических упражнений при кифотической деформации позвоночника
УПРАЖНЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСШИРЕНИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,
СБЛИЖЕНИЮ ЛОПАТОК, ОБЩЕП КОРРЕКЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1. е упражнение. Построение, равнение, ходьба с движениями рук (круговыми движениями, хлопками над головой, по переменным выносом рук вверх).
   
2. с              упражнение. И. п. — стоя, руки к плечам. Вытягивание рук вверх — вдох, опускание в и. п. — выдох (3—4 раза).
3. е              упражнение. И. п. стоя, руки вдоль тела. Отведение рук назад с легким прогибом в грудном отделе позвоночника и одновременным отставлением ноги назад на песок — вдох; возвращение в п. п. — выдох (3 раза каждой ногой).
4. е              упражнение. И. п. — стоя, руки на голове, пальцы переплетены. Вытягивание рук вверх («потягивание») и возвращение в и. п. (3—4 раза).
5. е              упражнение. И. п. — стоя, гимнастическая палка в опущенных руках. Полуприседание с подниманием рук вперед до горизонтального уровня и возвращение в и. п. (4—5 раз).
6. е              упражнение. И. п. — стоя, палка на лопатках. Наклон вперед с вытягиванием рук вверх (вынос палки) и возвращение в п. п. (2—3 раза). Дыхание произвольное.

V-е упражнение. И. п. — стоя, руки перед грудью. Раз- ведение рук в стороны — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
УПРАЖНЕНИЯ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПОДВИ КНОСТЬ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, КОРРИГИРУЮЩИЕ КИФОЗ.
УКРЕПЛЯЮЩИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ

8. е              упражнение. II. п. —лежа на спине, руки вдоль тела, ноги полусогнуты. Поднимание таза с переходом в положение «полумост» — вдох, опускание таза — выдох (3—4 раза).
9. е              упражнение. И. п. — лежа на спине, рукп согнуты в локтевых суставах. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти — вдох, опускание грудной клетки — выдох (4 раза).
10. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на предплечья, прогнуть корпус в грудном отделе — вдох, возвратиться в и. п. — выдох (2—3 раза).
11. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, рукп на поясе. Разгибание корпуса с попеременным разгибанием ноги в тазобедренных суставах — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
12. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, фиксируют на лопатках гимнастическую палку. Разгибание корпуса через гимнастическую палку (2—4 раза). Дыхание произвольное.

13. е              упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Попеременное вытягивание левой руки и правой ноги и возвращение в и. п. То же другой ногой и рукой. При вытягивании руки — вдох (2—3 раза каждой рукой).
14. е              упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Сгибая руки в локтях, прогнуться в грудном отделе позвоночнпка, слегка продвинуть корпус вперед, локти выпрямить, возвратиться в и. Пи («подлезание») (3—4 раза). Дыхание произвольное.
15. е              упражнение. И. п. — стоя спиной к гимнастической стенке, взявшись за рейку на уровне пояса. Наклон корпуса вперед с прогибанием в грудном отделе — вдох, возвращение в и. п. — выдохе (3—4 раза).
16. е              упражнение. И. п. — стоя на 4-й рейке гимнастической стенки, придерживаясь руками за рейку на уровне плеч. Глубокое приседание с выпрямлением рук (3—4 раза) . Дыхание произвольное.
17. е              упражнение. И. п. — стоя выпрямившись, спиной к гимнастической стенке (прислонившись к ней затылком, лопаточной областью и тазом). Шаг вперед со стремлением сохранить правильное положение корпуса и возвращение в и. п. (2—3 раза).
18. е              упражнение. И. п. — стоя, руки на поясе, на голове мяч (на ватно-марлевой «баранке»). Ходьба с вытягиванием рук в стороны и сгибанием их на пояс.
19. е              упражнение. И. п. — стоя в двух шеренгах спиной друг к другу. Броски волейбольного мяча (а затем меди- цинбола весом 1—2 кг) из-за головы партнеру.
20. е              упражнение. И. п. — стоя, руки на затылке. Вытягивание рук вверх — вдох, опускание в и. п. — выдох (3—4 раза).

Упражнения лечебной гимнастики, оказывающие строго определенное влияние на патологически измененные отделы позвоночника, должны быть дополнены спортивными упражнениями. Коррекции кифоза и расширению грудной клетки способствуют плавание, ходьба на лыжах, игры с мячом.
Действие физических упражнений закрепляет лечение положением — укладка больного на живот с клиновидной подставкой под грудную клетку (рис. 52) и на спину вдоль гимнастической скамейки с разведенными в сторону руками для растяжения больших грудных мышц. Выравниванию положения корпуса при сидении помогает косое расположение крышки стола (по типу чертежной доски) под
}глом 30° п несколько отклонепная тта.чад сппнка стула в пределах 10°.
Улучшение функционального состояшш растянутых мышц спины достигается с помощью массажа. Производится массаж длинных мышц спины (вдоль позвоночника), мышц межлопаточной области. Прп проведении массажа

Рпс. 52. Коррекция кифоза положением на клпновадшш подставке.
должны быть в первую очередь использованы приемы, направленные на укрепление мышц: размпнанпе, глубокое растпранпе, поколачпванпе, интенсивное плоскостное поглаживание.
В тех случаях, когда у больного резко снижена поддерживающая способность мышц спины и имеется выраженная тенденция к сведению плечевых суставов, целесообразно назначать на определенное время реклпнатор — приспособление, способствующее разведению плечевых суставов. Назначение мягких лямок (реклпнатора) прп фиксированной сутулости нецелесообразно, так как кифоз, становясь внешне менее заметным («прикрытый» сведенными лопатками), фактически сохраняется. Успешность применения перечисленного комплекса терапевтических воздействий в значительной степени определяется соблюдением больным соответствующего режима статической нагрузки. «Разгрузке» позвоночника помогает в известной степенп дневной отдых на полужесткой постели, приготовление детьмп части уроков в положении лежа с использованием клиновидной подставкп, помещаемой под грудную клетку и пюпитра для книги.