б) Методика применения физических упражнений
Ведущим методом лечения детей с церебральными параличами является лечебная физкультура, включающая физические упражнения в воде, лечебную гимнастику, массаж, обучение ходьбе и бытовому самообслуживанию.
В процессе проведения восстановительного леченпя используются также трудотерапия, ортопедические мероприятия и лечение положением, а также лекарственная терапия.
Большие компенсаторные возможности детского организма позволяют добиться путем усиления влияния коры головного лфзга и улучшения центральной регуляции движений енпження функции подкорковых образований и уменьшения гипертонуса мышц.
Методика лечебной физкультуры (С. А. Бортфельд, 1955; М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина Впнарская, 1952: Bobath, 1952; Fay, 1954; Kabat, 1953; Lindeman, 1963) основана на возможности улучшения координации движений и подавления патологических рефлекторных механизмов в процессе выполнения больным специальных физических упражнений.
Выполнение активных физических упражнений возможно лишь па фоне расслабления спастически напряженных мышц, стабилизирующих движения в суставах, и более правильного распределения тонуса мышц.
В развитии функцпп двигательного аппарата мы различаем три основных последовательных этапа: 1) выработки элементарных произвольных движений (координированной работы основных мышечных групп), 2) восстановления более сложной общей координации (возможности выполнения движений одновременно в нескольких суставах, ритмичности и соразмеренности движений), 3) воспитания комплексных движений (жест, бытовые, трудовые навыки, навык ходьбы).
Закрепление нового двигательного стереотипа (его автоматизация) достигается в процессе проведения длительной систематической тренировки. Параллельно у ребенка развиваются статические и локомоторные функции: стабилизация положения головы, изменение положения корпуса и удерживание его в определенном положении, сидение, стояние и передвижение на четвереньках, стояние и передвижение на коленях, стояние и ходьба. Одновременно решаются задачи предупреждения и устранения 312.
ИтОрПчшлх изменений суставпо-связочйо-мышечного аппарата посредством применения специальных положений. Обязательным условием, определяющим успешность лечения, является использование мероприятий, направленных на улучшение общего психического и физического развития ребенка.
Основной формой применения лечебной физической культуры являются активные физические упражнения, дополняемые пассивными движениями и леченпем положением. Последнее используется как для создания наиболее благоприятных исходных положений для выполнения движений и подавления проявлений патологических рефлекторных механизмов, так и для предупреждения развития деформаций в суставах. Имеются две основные задачи, на решение которых направлена методика лечебной физ культуры: 1) расширить двигательные возможности ребенка путем улучшения координации движений, 2) воспитать у больного статические и локомоторные функции.
Построение занятий лечебной гимнастикой проводится с учетом клинических проявлений болезни, развития ста- тико-динамических функций и особенностей возрастного развития ребенка.
Восстановление координации движений
Выполнению активных движений мешает спастическое напряжение мышц и неравномерное распределение тонуса. В связи с этим обязательным условием для проведения лечебной гимнастики является расслабление мышц.
Наиболее целесообразным исходным положением для физических упражнении с точки зрения лучшего расслабления мышц является горизонтальное положение, которое наиболее устойчиво и при котором центр тяжести тела расположен более низко. Внешние раздражения расширя ют зону иррадиации двигательной реакции. Поэтому расслаблению мышц способствует создание для больного условий «комфорта» (спокойная обстановка, отсутствие шума, соответствующая температура воздуха в помещении, мягкий матрац для выполнения лечебной гимнастики, небольшая подушка под головой). Расслаблению напряженных мышц (четырехглавой, икроножной и др.) помогает сближение точек пх прикрепления пассивным путем (например, тыльное сгибание стопы лучше удается при согну-
‘том коленном суставе, способствующем расслаблению икроножной мышцы).
Выработка у больного умения расслаблять мышцы достигается посредством созданпя представления о контрасте между ее напряжением и расслаблением (вначале добиваются напряжения мышц на более полноценной конечности) .
Лучшей средой для выполнения физических упражнений является теплая вода, поэтому лечебную гимпастпку прп выраженных спастических явлениях рекомендуется проводить в ванне.
В этом же направлении действует легкий массаж мышц, тонус которых повышен (преимущественно прием поглаживания). Необходимо также учесть, что упражнения, сочетаемые с выдохом, сопровождаются лучшим расслаблением мышц.
Прп проведении лечебной гимнастики следует по возможности избегать прикосновения руками к телу больного ребенка, так как это может вызвать усиление рефлекторного напряжения мускулатуры. Определенную положительную роль играют пассивные движения небольшой амплитуды, сопровождаемые легким сотрясением конечности.
При проведении лечебной гимнастики необходимо, стремясь к нормализации тонуса, учесть влияние положения головы, туловища и конечностей на распределение мышечного тонуса (зависимость между позой больного и тонусом мышц). Должны быть выбраны положения, препятствующие проявлению патологических рефлекторных механизмов. Для снижепия тонуса сгибателей более целесообразно положение лежа па сппне. Должно быть использовано влияние положения головы на тонус мышц конечностей: при пассивном сгибанпи головы повышается тонуо в сгибателях рук и разгибателях ног, прп разгибании головы — наоборот; на стороне поворота головы повышен тонус экстензоров руки и снижен тонус флексоров. При вертикальном положении грудного ребенка головой вниз и сгибанпи в тазобедренных суставах выпрямляется голова п корпус. При опускании ребенка в положение животом вниз ближе к полу вытягиваются руки («готовность к прыжку» )'. Прп соприкосновении подошвы с полом наблюдается вытягивание ноги. Согнутое положение одной ноги ведет к разгибанию и ротации внутрь другой. Необходимо учесть также, что грудной ребенок стремится видеть и слышать
говорящего — это помогает ориентировке всего тела в пространстве.
Воспитание у больного элементарных произвольных движений достигается аналитическим путем: упражнения производятся вначале в одном определенном направлении и в ограниченном числе суставов. Таким образом восстанавливается координированная работа мышц-антагонистов. На этом этапе выработки координации движения должны быть облегченными (выполняться в условпях опоры на поверхность кушеткп, с поддержкой и помощью). Упражнения проводятся дифференцированно, с учетом распределения тонуса в основных мышечных группах, а именно: повышенного большей частью тоиуса сгибателей тазобедренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей коленного и голеностопного суставов, приводящих мышц плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгибателей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при выполнении движений в связи с резко выраженным'рефлексом на растягивание мышцы, более длительным скрытым периодом возбуждения, недостаточно четкой координацией.
Дальнейшим этапом на пути улучшения координации движений (после того как больной овладел элементарными произвольными движениями) является воспитание координированной работы мышц-антагонистов и мышц-синер- гистов, мышц, несущих фазовую — динамическую и статическую функцию, и улучшение общей координации движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упражнений дополняется движениями, производимыми одновременно в двух и большем числе суставов, а также движениями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точность движений. Выполнение упражнений под громкий счет самого больного мобилизует его волю, создает известный темп. Воспитание точности движений достигается выполнением целенаправленных заданий (например, надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя- ЧУ и др.).
В зтот период используются упражнения, требуюшпе последовательного включения различных мышечных групп в Двигательную функцию и чередования фаз напряжения и расслабления (круговое движение стопой, передача — ловля — бросок мяча).
Заключительной задачей данного этапа янляется выработка быстроты реакции — умения своевременно расслаблять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устранению пространственных двигательных расстройств, восстановлению чувства стереогноза помогают упражнения с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких предметов.
С улучшением общей координации движений приступают к выработке у больного комплексных движений, связанных с жестом, бытовыми, трудовыми навыками, а также навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участи ем различных мышечных групп достигается не только в ходе проведения лечебной гимнастики, но и при занятиях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным движениям можно, например, отнестп помахивание рукой прп прощании. Могут быть использованы и более сложные по смысловому значению движения, например жест, выражающий удивление (пожатие плечами) и т. д. К бытовым навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие: одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во время еды, уборка постели. Воспитание навыков самообслуживания в быту производится с учетом уровня физического и психического развития ребенка данной возрастной группы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, способностью захватывать и удерживать различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятии общего торможения, увеличении подвижности больного играет также воспитание трудовых навыков (Jentschura, 1961; Thom, 1960).
Необходимо различать трудовые процессы общего и специального характера. К первой группе относятся уборка помещения, садовые работы. Специальные работы подбираются в соответствии с уровнем возрастного развития и двигательными возможностями ребенка. При работе с пластилином, глиной вначале следует лепить простые по форме фигуры: кубик, цилиндр, шар, а затем более сложные (напрпмер, ягоды). Рисование также следует начинать с элементарных рисунков (прямая лпнпя, прямоугольник, треугольник, круг); полезно раскрашивание.
Восстановлению координированной функции верхней конечностн (особенно пальцев) способствуют также работа по сборке деталей конструктора, вырезывание, плетение,
различные картонажные работы. Трудовые процессы полезны и для воспитания у ребенка различных умении, которые могут быть пригодны в дальнейшей жизни, помогут восстановлению трудоспособности
Выработка у ребенка статических и локомоторных функций
Последовательными этапами восстановления статических функций являются следующие: 1) воопптать у ребенка умение удерживать голову, 2) стабилизировать положение корпуса, 3) научнть стоять и передвигаться на четвереньках, 4) научить стоять и передвигаться на коленях, 5) научнть стоять и ходить.
Для развития статических функций исходным является положение на животе с приподнятой головой и разогнутым корпусом. Тренируется также способность удерживать голову в прямом положении прп поднимании корпуса (вначале слегка придерживая больного за руки, а затем с опорой на них) из положения лежа на спнне. В положении лежа производятся упражнения, укрепляющие мышцы, особенно необходимые при ходьбе (мышцы спины, ягодичные мышцы, разгибатели коленного сустава). В зтом же положении обучают больного фазным движениям ног (попеременное подннманпе ног, сгибание в тазобедренном суставе и разгибание в коленном суставе, попеременное давление стопами на рукп методиста и др.), сочетая пх с движениями рук. Таким образом постепенно налаживаются реципрокные движения. В положении лежа больной осваивает поворот корпуса.
Дальнейшим этапом ib овладении статпко-моторнымп качествами является обучение больного сидению, вначале
по-турецки (фиксируя ногн мешками с песком), на корточках, а затем на стуле с отклоненной кзадп высокой спинкой (рпс. 80), подлокотниками и опорой для стоп. Для обучения сидению детей младшего возраста может быть использован резиновый круг.
Следующий этап — это сидение со свешенными ногами. Это положение используется для выработки правильной осанки (правильного положения головы, корпуса) и сво-
Рис. 87. Стояние п попытка передвижения на четвереньках при поддержке лямками.
бодных движений в коленных суставах, имитирующих ходьбу.
Подготовительным упражнением к вставанпю является положение лежа с опорой на руки, спдя на пятках, стояпне с поддержкой лямкамп. В положении на четвереньках производится свободное вытягпванпе руки и ноги, осваиваются элементы ползания. При ходьбе на четвереньках попеременно отрабатывают движения левой и правой ногой, необходимые прп ходьбе (рпс. 87). Наиболее простыми упражнениями в передвижении на четвереньках являются подтягивание к рукам одновременно обепх ног; затем ребенок осваивает ходьбу с чередованием движений рукп и ноги.
Последним упражнением из ряда подготавливающих к ходьбе является положение на коленях, вырабатывающее
устойчивость, равновесие, способность удерживать теЛо ь вертикальном положении. Вначале рекомендуется прп стоянии на коленях фиксировать таз больного (особенно при свободных движениях руками). Тренируют умение
Гис. 88. Обучение стоянию в специальном приспособлении.
больного переносить вес тела с одного колена на другое и способность ходить при поддержке яа руки.
Следующим сложным этапом является обучение стоянию, вначале у гимнастической стенки, у окна, у стола, при фиксации коленных суставов гипсовыми лонгетами. Устойчивость прп стоянии повышает расширение поверхности опоры (положение ног, обувь с широким каблуком, давление методиста на гребни подвздошных костей п над-
ПЛечья Сольного). Больной переносит вес тела вйеред, па- зад, в стороны, учится балансировать корпусом и только после этого, опираясь о неподвижную опору, обучается выносу ноги вперед, в сторону. В процессе обучения стоя ншо используются специальные приспособления (рис. 88).
Последним, наиболее ответственным периодом является обучение ходьбе (С. А. Бортфельд, 1948). Ходьба как ло-
Рпс. 89. Обучение ходьбе между иоручнямп.
комоторный акт является сложным движением, состоящим из: 1) рефлексов положения и поддержки тела, 2) фазных движений нижних конечностей (переносная и опорная фа зы). Обучение ходьбе делится на ряд этапов: 1) обучение элементам шага (сгпбание в тазобедреином суставе, разгибание в коленном суставе, опора на пятку, толчок носком ноги) между параллельными брусьями, 2) ходьба между поручнями вперед (рис. 89), боком, 3) ходьба с опорой двумя руками на перемещаемое в момент ходьбы приспособление — сани-каталку (рис. 90) и др., 4) ходьба с опорой на приспособление, переставляемое больным вна
чале двумя руками одновременно, а затем попеременно левой и правой рукой в сочетании с шагом ногой.
Иы работке соразморенностп движений прп ходьбе (необходимая длина шага, правильное расстояние между стопами) и обучению ходьбе в определенном направлении
Рис. 90. Обучение ходьбе с опорой па «сани-каталку».
помогает усиление зрительного контроля за движением, компенсирующего нарушение функции двигательного анализатора. Последнее достигается путем использования следовых дорожек, дорожек с перекладинами и т. д. В процессе ходьбы у ребенка вырабатывается умение преодолевать различные препятствия — горку, канавку, тротуар (рис. 91), при ходьбе по местности с различным рельефом. При воспитании походки обращают внимание на ходьбу под счет, в определенном ритме (под музыку). Следует
подчеркнуть, что правильная ходьба с опорой на поручнн предпочтительнее, чем быстрое свободное передвижение, но с порочным положением туловища н ног.
Помимо мероприятий, направленных на улучшение координации движений и выработку у ребенка статических
Рис. 91. Тренировка в ходьбе с преодолением препятствий.
функций, используются различные положения, предупреждающие развитие вторичных изменений в суставно мышечном аппарате (в виде контрактур) и способствующие постепенному растягиванию сокращенных мышц. К подобным положениям относятся: 1) положенпе лежа на спи-
яе с разведенными ногами с использованием специальной шины, 2) положение на спине с грузом (мешком с песком) на коленных суставах, 3) положение лежа на животе ¦с грузом на таз (рнс. 92), 4) положение лежа на животе с подтянутой ногой, 5) положение сидя по-турецки с грузом на коленных суставах.
Прп наклонности к образованию контрактур в суставах верхних конечностей может быть рекомендовано положение лежа на сппне со слегка разогнутым положением головы. отведенной и разогнутой в локтевом суставе рукой.
Рдс. 92. Коррекция сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе с помощью мешка с песком и ватного валпка.
В процессе использования специальных положений мо- гуть быть применены приспособления для деротации бедра и предплечья, шпны для разведения бедра, поддержки стоп (рис. 93). Коррекция положением сочетается с пассивными упражнениями, производимыми в определенном направлении в медленном темпе и направленными также на растягивание мышц.
Перечисленные лечебные мероприятия могут быть эффективны лишь на фоне режпма, улучшающего общее физическое и умственное развитие ребенка. Положительное значение имеют прогулки на воздухе в загородных условиях, занятия с педагогом, расширяющие кругозор де
тей, общение с другими детьми в процессе игр (рнс. 94). Необходимо также использовать элементы спорта в виде игры в мяч, ходьбы на лыжах и др.
Рис. 94. Игра в мяч с опорой туловища на шинку.
3.
В процессе проведения восстановительного леченпя используются также трудотерапия, ортопедические мероприятия и лечение положением, а также лекарственная терапия.
Большие компенсаторные возможности детского организма позволяют добиться путем усиления влияния коры головного лфзга и улучшения центральной регуляции движений енпження функции подкорковых образований и уменьшения гипертонуса мышц.
Методика лечебной физкультуры (С. А. Бортфельд, 1955; М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина Впнарская, 1952: Bobath, 1952; Fay, 1954; Kabat, 1953; Lindeman, 1963) основана на возможности улучшения координации движений и подавления патологических рефлекторных механизмов в процессе выполнения больным специальных физических упражнений.
Выполнение активных физических упражнений возможно лишь па фоне расслабления спастически напряженных мышц, стабилизирующих движения в суставах, и более правильного распределения тонуса мышц.
В развитии функцпп двигательного аппарата мы различаем три основных последовательных этапа: 1) выработки элементарных произвольных движений (координированной работы основных мышечных групп), 2) восстановления более сложной общей координации (возможности выполнения движений одновременно в нескольких суставах, ритмичности и соразмеренности движений), 3) воспитания комплексных движений (жест, бытовые, трудовые навыки, навык ходьбы).
Закрепление нового двигательного стереотипа (его автоматизация) достигается в процессе проведения длительной систематической тренировки. Параллельно у ребенка развиваются статические и локомоторные функции: стабилизация положения головы, изменение положения корпуса и удерживание его в определенном положении, сидение, стояние и передвижение на четвереньках, стояние и передвижение на коленях, стояние и ходьба. Одновременно решаются задачи предупреждения и устранения 312.
ИтОрПчшлх изменений суставпо-связочйо-мышечного аппарата посредством применения специальных положений. Обязательным условием, определяющим успешность лечения, является использование мероприятий, направленных на улучшение общего психического и физического развития ребенка.
Основной формой применения лечебной физической культуры являются активные физические упражнения, дополняемые пассивными движениями и леченпем положением. Последнее используется как для создания наиболее благоприятных исходных положений для выполнения движений и подавления проявлений патологических рефлекторных механизмов, так и для предупреждения развития деформаций в суставах. Имеются две основные задачи, на решение которых направлена методика лечебной физ культуры: 1) расширить двигательные возможности ребенка путем улучшения координации движений, 2) воспитать у больного статические и локомоторные функции.
Построение занятий лечебной гимнастикой проводится с учетом клинических проявлений болезни, развития ста- тико-динамических функций и особенностей возрастного развития ребенка.
Восстановление координации движений
Выполнению активных движений мешает спастическое напряжение мышц и неравномерное распределение тонуса. В связи с этим обязательным условием для проведения лечебной гимнастики является расслабление мышц.
Наиболее целесообразным исходным положением для физических упражнении с точки зрения лучшего расслабления мышц является горизонтальное положение, которое наиболее устойчиво и при котором центр тяжести тела расположен более низко. Внешние раздражения расширя ют зону иррадиации двигательной реакции. Поэтому расслаблению мышц способствует создание для больного условий «комфорта» (спокойная обстановка, отсутствие шума, соответствующая температура воздуха в помещении, мягкий матрац для выполнения лечебной гимнастики, небольшая подушка под головой). Расслаблению напряженных мышц (четырехглавой, икроножной и др.) помогает сближение точек пх прикрепления пассивным путем (например, тыльное сгибание стопы лучше удается при согну-
‘том коленном суставе, способствующем расслаблению икроножной мышцы).
Выработка у больного умения расслаблять мышцы достигается посредством созданпя представления о контрасте между ее напряжением и расслаблением (вначале добиваются напряжения мышц на более полноценной конечности) .
Лучшей средой для выполнения физических упражнений является теплая вода, поэтому лечебную гимпастпку прп выраженных спастических явлениях рекомендуется проводить в ванне.
В этом же направлении действует легкий массаж мышц, тонус которых повышен (преимущественно прием поглаживания). Необходимо также учесть, что упражнения, сочетаемые с выдохом, сопровождаются лучшим расслаблением мышц.
Прп проведении лечебной гимнастики следует по возможности избегать прикосновения руками к телу больного ребенка, так как это может вызвать усиление рефлекторного напряжения мускулатуры. Определенную положительную роль играют пассивные движения небольшой амплитуды, сопровождаемые легким сотрясением конечности.
При проведении лечебной гимнастики необходимо, стремясь к нормализации тонуса, учесть влияние положения головы, туловища и конечностей на распределение мышечного тонуса (зависимость между позой больного и тонусом мышц). Должны быть выбраны положения, препятствующие проявлению патологических рефлекторных механизмов. Для снижепия тонуса сгибателей более целесообразно положение лежа па сппне. Должно быть использовано влияние положения головы на тонус мышц конечностей: при пассивном сгибанпи головы повышается тонуо в сгибателях рук и разгибателях ног, прп разгибании головы — наоборот; на стороне поворота головы повышен тонус экстензоров руки и снижен тонус флексоров. При вертикальном положении грудного ребенка головой вниз и сгибанпи в тазобедренных суставах выпрямляется голова п корпус. При опускании ребенка в положение животом вниз ближе к полу вытягиваются руки («готовность к прыжку» )'. Прп соприкосновении подошвы с полом наблюдается вытягивание ноги. Согнутое положение одной ноги ведет к разгибанию и ротации внутрь другой. Необходимо учесть также, что грудной ребенок стремится видеть и слышать
говорящего — это помогает ориентировке всего тела в пространстве.
Воспитание у больного элементарных произвольных движений достигается аналитическим путем: упражнения производятся вначале в одном определенном направлении и в ограниченном числе суставов. Таким образом восстанавливается координированная работа мышц-антагонистов. На этом этапе выработки координации движения должны быть облегченными (выполняться в условпях опоры на поверхность кушеткп, с поддержкой и помощью). Упражнения проводятся дифференцированно, с учетом распределения тонуса в основных мышечных группах, а именно: повышенного большей частью тоиуса сгибателей тазобедренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей коленного и голеностопного суставов, приводящих мышц плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгибателей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при выполнении движений в связи с резко выраженным'рефлексом на растягивание мышцы, более длительным скрытым периодом возбуждения, недостаточно четкой координацией.
Дальнейшим этапом на пути улучшения координации движений (после того как больной овладел элементарными произвольными движениями) является воспитание координированной работы мышц-антагонистов и мышц-синер- гистов, мышц, несущих фазовую — динамическую и статическую функцию, и улучшение общей координации движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упражнений дополняется движениями, производимыми одновременно в двух и большем числе суставов, а также движениями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точность движений. Выполнение упражнений под громкий счет самого больного мобилизует его волю, создает известный темп. Воспитание точности движений достигается выполнением целенаправленных заданий (например, надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя- ЧУ и др.).
В зтот период используются упражнения, требуюшпе последовательного включения различных мышечных групп в Двигательную функцию и чередования фаз напряжения и расслабления (круговое движение стопой, передача — ловля — бросок мяча).
Заключительной задачей данного этапа янляется выработка быстроты реакции — умения своевременно расслаблять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устранению пространственных двигательных расстройств, восстановлению чувства стереогноза помогают упражнения с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких предметов.
С улучшением общей координации движений приступают к выработке у больного комплексных движений, связанных с жестом, бытовыми, трудовыми навыками, а также навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участи ем различных мышечных групп достигается не только в ходе проведения лечебной гимнастики, но и при занятиях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным движениям можно, например, отнестп помахивание рукой прп прощании. Могут быть использованы и более сложные по смысловому значению движения, например жест, выражающий удивление (пожатие плечами) и т. д. К бытовым навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие: одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во время еды, уборка постели. Воспитание навыков самообслуживания в быту производится с учетом уровня физического и психического развития ребенка данной возрастной группы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, способностью захватывать и удерживать различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятии общего торможения, увеличении подвижности больного играет также воспитание трудовых навыков (Jentschura, 1961; Thom, 1960).
Необходимо различать трудовые процессы общего и специального характера. К первой группе относятся уборка помещения, садовые работы. Специальные работы подбираются в соответствии с уровнем возрастного развития и двигательными возможностями ребенка. При работе с пластилином, глиной вначале следует лепить простые по форме фигуры: кубик, цилиндр, шар, а затем более сложные (напрпмер, ягоды). Рисование также следует начинать с элементарных рисунков (прямая лпнпя, прямоугольник, треугольник, круг); полезно раскрашивание.
Восстановлению координированной функции верхней конечностн (особенно пальцев) способствуют также работа по сборке деталей конструктора, вырезывание, плетение,
различные картонажные работы. Трудовые процессы полезны и для воспитания у ребенка различных умении, которые могут быть пригодны в дальнейшей жизни, помогут восстановлению трудоспособности
Выработка у ребенка статических и локомоторных функций
Последовательными этапами восстановления статических функций являются следующие: 1) воопптать у ребенка умение удерживать голову, 2) стабилизировать положение корпуса, 3) научнть стоять и передвигаться на четвереньках, 4) научить стоять и передвигаться на коленях, 5) научнть стоять и ходить.
Для развития статических функций исходным является положение на животе с приподнятой головой и разогнутым корпусом. Тренируется также способность удерживать голову в прямом положении прп поднимании корпуса (вначале слегка придерживая больного за руки, а затем с опорой на них) из положения лежа на спнне. В положении лежа производятся упражнения, укрепляющие мышцы, особенно необходимые при ходьбе (мышцы спины, ягодичные мышцы, разгибатели коленного сустава). В зтом же положении обучают больного фазным движениям ног (попеременное подннманпе ног, сгибание в тазобедренном суставе и разгибание в коленном суставе, попеременное давление стопами на рукп методиста и др.), сочетая пх с движениями рук. Таким образом постепенно налаживаются реципрокные движения. В положении лежа больной осваивает поворот корпуса.
Дальнейшим этапом ib овладении статпко-моторнымп качествами является обучение больного сидению, вначале
по-турецки (фиксируя ногн мешками с песком), на корточках, а затем на стуле с отклоненной кзадп высокой спинкой (рпс. 80), подлокотниками и опорой для стоп. Для обучения сидению детей младшего возраста может быть использован резиновый круг.
Следующий этап — это сидение со свешенными ногами. Это положение используется для выработки правильной осанки (правильного положения головы, корпуса) и сво-
Рис. 87. Стояние п попытка передвижения на четвереньках при поддержке лямками.
бодных движений в коленных суставах, имитирующих ходьбу.
Подготовительным упражнением к вставанпю является положение лежа с опорой на руки, спдя на пятках, стояпне с поддержкой лямкамп. В положении на четвереньках производится свободное вытягпванпе руки и ноги, осваиваются элементы ползания. При ходьбе на четвереньках попеременно отрабатывают движения левой и правой ногой, необходимые прп ходьбе (рпс. 87). Наиболее простыми упражнениями в передвижении на четвереньках являются подтягивание к рукам одновременно обепх ног; затем ребенок осваивает ходьбу с чередованием движений рукп и ноги.
Последним упражнением из ряда подготавливающих к ходьбе является положение на коленях, вырабатывающее
устойчивость, равновесие, способность удерживать теЛо ь вертикальном положении. Вначале рекомендуется прп стоянии на коленях фиксировать таз больного (особенно при свободных движениях руками). Тренируют умение
Гис. 88. Обучение стоянию в специальном приспособлении.
больного переносить вес тела с одного колена на другое и способность ходить при поддержке яа руки.
Следующим сложным этапом является обучение стоянию, вначале у гимнастической стенки, у окна, у стола, при фиксации коленных суставов гипсовыми лонгетами. Устойчивость прп стоянии повышает расширение поверхности опоры (положение ног, обувь с широким каблуком, давление методиста на гребни подвздошных костей п над-
ПЛечья Сольного). Больной переносит вес тела вйеред, па- зад, в стороны, учится балансировать корпусом и только после этого, опираясь о неподвижную опору, обучается выносу ноги вперед, в сторону. В процессе обучения стоя ншо используются специальные приспособления (рис. 88).
Последним, наиболее ответственным периодом является обучение ходьбе (С. А. Бортфельд, 1948). Ходьба как ло-
Рпс. 89. Обучение ходьбе между иоручнямп.
комоторный акт является сложным движением, состоящим из: 1) рефлексов положения и поддержки тела, 2) фазных движений нижних конечностей (переносная и опорная фа зы). Обучение ходьбе делится на ряд этапов: 1) обучение элементам шага (сгпбание в тазобедреином суставе, разгибание в коленном суставе, опора на пятку, толчок носком ноги) между параллельными брусьями, 2) ходьба между поручнями вперед (рис. 89), боком, 3) ходьба с опорой двумя руками на перемещаемое в момент ходьбы приспособление — сани-каталку (рис. 90) и др., 4) ходьба с опорой на приспособление, переставляемое больным вна
чале двумя руками одновременно, а затем попеременно левой и правой рукой в сочетании с шагом ногой.
Иы работке соразморенностп движений прп ходьбе (необходимая длина шага, правильное расстояние между стопами) и обучению ходьбе в определенном направлении
Рис. 90. Обучение ходьбе с опорой па «сани-каталку».
помогает усиление зрительного контроля за движением, компенсирующего нарушение функции двигательного анализатора. Последнее достигается путем использования следовых дорожек, дорожек с перекладинами и т. д. В процессе ходьбы у ребенка вырабатывается умение преодолевать различные препятствия — горку, канавку, тротуар (рис. 91), при ходьбе по местности с различным рельефом. При воспитании походки обращают внимание на ходьбу под счет, в определенном ритме (под музыку). Следует
подчеркнуть, что правильная ходьба с опорой на поручнн предпочтительнее, чем быстрое свободное передвижение, но с порочным положением туловища н ног.
Помимо мероприятий, направленных на улучшение координации движений и выработку у ребенка статических
Рис. 91. Тренировка в ходьбе с преодолением препятствий.
функций, используются различные положения, предупреждающие развитие вторичных изменений в суставно мышечном аппарате (в виде контрактур) и способствующие постепенному растягиванию сокращенных мышц. К подобным положениям относятся: 1) положенпе лежа на спи-
яе с разведенными ногами с использованием специальной шины, 2) положение на спине с грузом (мешком с песком) на коленных суставах, 3) положение лежа на животе ¦с грузом на таз (рнс. 92), 4) положение лежа на животе с подтянутой ногой, 5) положение сидя по-турецки с грузом на коленных суставах.
Прп наклонности к образованию контрактур в суставах верхних конечностей может быть рекомендовано положение лежа на сппне со слегка разогнутым положением головы. отведенной и разогнутой в локтевом суставе рукой.
Рдс. 92. Коррекция сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе с помощью мешка с песком и ватного валпка.
В процессе использования специальных положений мо- гуть быть применены приспособления для деротации бедра и предплечья, шпны для разведения бедра, поддержки стоп (рис. 93). Коррекция положением сочетается с пассивными упражнениями, производимыми в определенном направлении в медленном темпе и направленными также на растягивание мышц.
Перечисленные лечебные мероприятия могут быть эффективны лишь на фоне режпма, улучшающего общее физическое и умственное развитие ребенка. Положительное значение имеют прогулки на воздухе в загородных условиях, занятия с педагогом, расширяющие кругозор де
тей, общение с другими детьми в процессе игр (рнс. 94). Необходимо также использовать элементы спорта в виде игры в мяч, ходьбы на лыжах и др.
Рис. 94. Игра в мяч с опорой туловища на шинку.
3.