Перелом диафиза бедренной кости является тяжелой травмой, нарушающей правильпую жизнедеятельность всего организма человека и нередко приводящей к инвалидности (в 10% случаев по С. Я. Фрейдлину, 1965). Данный вид перелома наиболее часто происходит в средней трети бедра н наблюдается у лиц различного возраста. При консервативном лечении переломов бедра методом выбора является скелетное вытяжение с иммобилизацией нижней конечности с помощью шины Белера, обеспечивающей наиболее благоприятный функциональный результат. Менее широкие показания имеет лечение переломов бедренной кости наложением гппсовой повязки. Сочетание метода скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией ко
неЧноСти с помощью кокситной гипсовой Повязки, на наш взгляд, мало обоснованно, так как функциональный результат, достигнутый ценой ежедневно проводимых занятий лечебной гимнастикой п процессе вытяжения, в значительной степени снижается в период иммобилизации гипсовой повязкой. С точки зрения восстановления функции нижней конечности не безразлична н локализация проведения спицы при скелетном вытяжении. Место проведения спицы должно определяться уровнем и характером перелома бедренной кости с учетом необходимости добиться восстановления движений в коленном суставе. Для сохранения функции коленного сустава более выгодно проведение спицы через дистальный метафиз бедра. Вряд ли можно согласиться с мнением отдельных хирургов, которые считают целесообразным проведение спицы во всех случаях ниже коленного сустава, ссылаясь на «техническую простоту и безопасность» этого приема. При проведении спицы под tuberositas tibiae исключается возможность своевременного начала движений в коленном суставе, может возникнуть растяжение его связочного аппарата, не псключена опасность инфекции в связи с вращением спицы в костном канале.
Основными задачами восстановительного лечения при переломе диафиза бедренной кости являются следующие: 1) предупредить осложнения со стороны деятельности внутренних органов п в первую очередь органов дыханпя (профилактика гипостатических пневмоний) и органов пищеварения (предупредить возникновение запора), 2) способствовать процессу костеобразования (консолидации отломков) и 3) добиться сохранения подвижности в суставах поврежденной конечности и восстановления ее опорной функции.
В методике лечебной физкультуры (А. Ф. КаптелиН, 1954) прп переломе днафпза бедренной кости различают два основных этапа, соответствующих периоду скелетного вытяжения и периоду после прекращения Иммобилизации Нижней конечности. Прп наличии скелетного вытяженпя с первых дней применяются упражнения, улучшающие функцию дыхания, в связи с тем, что вынужденное положение больного на спине с приподнятыми ногами может повести к развитию гипостатических явлений в легких. Низке приводятся наиболее употребительные упражнения, способствующие улучшению функции дыхания в условиях постельного режима.
Специальные дыхательные упражнения, используемые для профилактики гипостатических явлений у больных в ближайшее время после перелома бедра

1. е              упражпенпе. И. п. — левая рука на грудной клетке,

правая — на животе. «Полное дыхание». Дыхание по счету:              «2» — вдох, «3» — выдох. Дышать медленно через
нос с участием диафрагмы и межреберных мышц (4—5 раз).

2. е              упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Поднимание вытянутых рук вперед вверх — вдох; возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
3. е              упражнение. «Глубокое дыхание» (статическое). По счету «4» — вдох, «5» — выдох (4—5 раз).
4. е              упражнение. И. п. — рукп к плечам вперед. Разве- денпе согнутых рук — вдох; возвращение в п. п. — выдох (3—4 раза).
5. е              упражнение. Статическое диафрагмальное и нижнереберное дыхание. Дыханпе по счету: «2» — вдох, «3» — выдох (3—4 раза).
6. е              упражнение. И. п. — лежа на спине, руки согнуты в локтях. Опираясь на согнутые руки, приподнять и развернуть грудную клетку — вдох; возвратиться в и. п. — выдох (3—4 раза).
7. е              упражнение. И. п. — руки на затылке. Разведение локтевых суставов — вдох, сведепие — выдох (3—4 раза).

Так же, как и при переломе шейки бедра, больному рекомендуется несколько раз в день приподнимать туловище, опираясь на рукп или придерживаясь за подвесную трапецию. В чпсло упражнений общеукрепляющего характера (имеющих особенно большое значение при переломах бедра в связи с массивностью травмы и влиянием ее на общее состояние больного) включают повороты корпуса, движения в суставах неповрежденной нижней конечности, приподнимание таза. С целью улучшения условий кровообращения и предупреждения трофических нарушений больной производит активные движения пальцами стопы и стопой пораженной нижней конечности, напрягает (через попытки к выполнению активных движений) различные мышечные группы на бедре. Необходимо иметь в виду участие мышц в смещении отломков при различной локализации перелома: средней и малой ягодичных мышц, пояснично- подвздошной и приводящих мышц бедра при переломе бедра в верхней трети; икроножной мышцы при переломе
в нижней третн бедренной кости. Нерационально в связи с этим в период скелетного вытяженпя добиваться повышения тонуса приводящих мышц, сгибателей коленного сустава, пояснично-подвздошной и ягодичных мышц. Наиболее пелесообразно систематически напрягать четырехглавую мышцу вначале через попытку разгибания в коленном суставе, а затем путем активного разгибания голенн. Кроме того, надо иметь в виду, что интенсивность изометрических мышечных сокращений не должна быть одинакова на различных этапах заживления перелома. В ближайшее время после травмы целью мышечных напряжений является улучшение условий кровообращения, а не повышение тонуса мышц, п поэтому сокращение мышц следует производить без большого усилия. В период консолидации отломков (третья—пятая неделя после перелома) мышечные напряжения должны способствовать взаимодавлению отломков («функциональному раздражению») и в связи с этим быть более интенсивными.
Через 2—3 недели после перелома (в зависимости от уровня перелома и положения костных отломков) в случаях проведения спицы через нижний метафиз бедра приступают к движениям в коленном суставе. Для этого гамак со шнуровкой, поддерживающей голень, заменяют съемным гамаком (на крючках), и больной вначале прп поддержке голени методистом, а затем с самопомощью (пользуясь шнуром) (рпс. 32) производит активные движения в коленном суставе.
Для профилактики образования сгибательной контрактуры следует, помимо сгпбанпя ноги, производить ее разгибание в коленном суставе (выше уровня шпны). На протяжении первого месяца после перелома в коленном суставе еще не успевают возникнуть вторичные изменения, поэтому при осторожном выполнении унраншений опасность смещения отломков меньше, чем в момент «разработки движений» при уже образовавшейся контрактуре.
В том случае, если объем движений в коленном суставе превышает размах движений, который допускает шина, на нее ставят специальную лесенку с выемками на различном уровне, куда вставляют перекладину — валик. Движения в коленном суставе, крайне важные для сохранения его Функции, больной повторяет 4—5 раз на протяжении дня. При несоблюдении этого правила у больного развивается стойкое ограничение движений в суставе, требующее

Рис. 32. Упражнения на шине Велера с самопомощью, а — сгибание; 6 — разгибание в коленном суставе.
длительного консервативного, а в части случаев и хирургического лечения.
Ниже приводится комплекс основных упражнений при переломе бедра в период скелетного вытяжения.
КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ДНАФИЗА БЕДРА В ПЕРИОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

1. е              упражнение. И. п. — лежа; рука вдоль тела. Поднимание прямых рук вперед вверх — вдох, опускание — выдох. Темп медленный (3—4 раза).
2. е              упражненпе. И. п. — то же. Подтягивание неповрежденной нижней конечности к животу со сгибанием ее в коленном и тазобедренном суставах — выдох, выпрямление — вдох. Темп медленный (4 раза).
3. е              упражнение. И. п. — то же. Попеременное тыльное сгибание левой и правой стоп. Движение произвольное. Темп средний (5—7 раз).
4. е              упражнение. И. п. — лежа; руки согнуты в локтях, ладони опираются на постель. Приподнимание туловища с опорой на руки — выдох, возвращение в п. п. — вдох. Темп медленный (2—3 раза).
5. е              упражнение. И. п. — руки на затылке. Разведение полусогнутых рук — вдох, сведение — выдох. Темп медленный (3—4 раза).
6. е              упражнение. Напряжение четырехглавой мышцы бедра на больной п здоровой конечности (попеременно и одновременно) в медленном темпе (6—10 раз).
7. е              упражненпе. И. п. — лежа; руки разведены в стороны. Попеременный поворот корпуса вправо и влево (руки при повороте соединяются) — выдох, возвращение в и. п.— вдох (2—3 раза в каждую сторону).
8. е              упражненпе. И. п. — рукп вдоль тела ладонями вверх. Сгибание рук в локтевых суставах с самосопротив- лением в медленном темпе. Дыхание произвольное, без задержки (4—5 раз).
9. е              упражнение. И. п. — съемный гамак, голень поддерживается методистом. Сгибание и разгибание в коленном суставе поврежденной конечности (с поддержкой голени методистом). Темп медленный, дыхание произвольное (4— 8 раз).
10. е              упражнение. И. п. — то же. Одновременное сгибание пальцев рук и ног в среднем темпе (10—15 раз).

11. е упражнение. И. п. — руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох, сведение — выдох. Темп медленный (3—4 раза).

При клинпческпх и рентгенологических признаках консолидации отломков (наступающей через 50—60 дней после перелома) обычно вытяжение прекращают, удаляют шпну Белера и соответственно изменяют методику применения лечебной гимнастики. Больной производит группу упражнений облегченного характера, вначале лежа на спп- не, а затем лежа на животе и сидя, чередуя их с общеукрепляющими упражнениями. К числу специальных упраж нений относятся следующие: сгибание ног в коленных суставах со скольженпем стопой по поверхности постели (пли по поверхности из пластмассы); поднпмаипе прямых ног с поддержкой методиста (рис. 33, б); сгибание больной ноги в коленном суставе с самопомощью. Особенно выгодно при разработке двпженпй в коленном суставе исходное положение больного лежа на животе, обеспечивающее покойное положение бедра. Больной в этих условиях сгибает ногу в коленном суставе с помощью здоровой ноги (рис. 33, а) или с помощью методиста. Постепенно больного приучают сидеть, свесив ноги с края постели, производить в этом положении движения в коленных суставах больной и здоровой ног (рис. 33, в). После проведения комплекса лечебной гимнастики больного полезно уложить на живот с согнутым коленным суставом, с опорой голени на спецп альную шпну (см. приложение) или клеенчатый валик для закрепления функционального результата, достигнутого лечебной гимнастикой. На данном этапе лечения показан массаж мышц бедра и коленного сустава. В более ранние сроки — в конце периода скелетного вытяжения — массаж может быть использован преимущественно для улучшения кровообращения (прием поглажпванпя) и стимуляции образования костной мозоли (прием поколачпванпя). Прп замедленной консолидации отломков бедра особенно показано, помимо интенсивных мышечных напряженй, легкое давление вдоль продольной оси конечности (давление стопой на руку инструктора) и поколачивание по месту перелома молоточком (по Турнеру). Эффективность использования местных средств стимулирования сращения переломов повышается при рациональном питании и витаминотерапии (А. В. Каплан, 1956; О. А. Смирнова, 1959). Кроме того, для улучшения общего состояния больного и обмена веществ, играющего большую роль в процессе за-
яшвлення перелома (Я. JI. Бахрах, 1964), назначают общеукрепляющую гимнастику и общин массаж.
Приводим основные упражнения лечебной гимнастики прп переломе бедренной кости (на позднем этапе леченпя).

Рпс. 33. Специальные упражнения при переломе бедра.
Сгибание ног в коленных суставах с самопомощью (а); поднимание ноги при поддержке методиста (б); разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой (в).
КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГНМНАСТИКЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ДЦАФИЗА БЕДРА (ПЕРИОД ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИММОБИЛИЗАЦИИ)

1. е              упражнение. И. п. — лежа на спине, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдех, сведение — выдох (3—4 раза).
2. е              упражнение. II. п. — лежа на сппне, руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с опорой стоп на поверхность постелп (4—6 раз).

3 е упражнение. II. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Опираясь на полусогнутую здоровую ногу и частично, для сохранения устойчивости, на больную, приподнять таз и возвратиться в и. п. (2—3 раза).

4. е              упражнение. II. п. — лежа на спине, руки на поясе. Попеременное поднимание прямых ног (поднимание поврежденной нижней конечности производится при поддержке ее методистом) (2—3 раза).
5. е              упражнение. И. п. — сидя, руки к плечам вперед. Разведение плеч (сближение лопаток) — вдох, возвращение в п. п. — выдох (3—4 раза).
6. е              упражнение. И. п. — сидя, свесив ноги за край постели. Сгибание и разгибанпе больной ноги в коленном суставе при поддержке и помощи здоровой ноги (4—5 раз).
7. е              упражнение. И. п. — сидя, руки на поясе. Попеременно поворот корпуса влево и вправо с разведением рук в стороны (3 раза в каждую сторону).
8. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, руки вдоль тела. Сгпбание больной ногп в коленном суставе с помощью здоровой (4—5 раз).
9. е              упражнение. И. п. — лежа на жпвоте, руки вдоль тела ладонями вниз. Разгибанпе корпуса с опорой на руки и возвращение в и. п. (2—3 раза).
10. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, опираясь руками, согнутыми в локтевых суставах, на кушетку. Попеременное поднимание прямых ног с помощью методиста (по

3. раза каждой ногой).

11. е              упражнение. И. п. — сидя, руки согнуты на затылке. Вытягивание рук вверх — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).

Прп прочной консолидации отломков и достаточной степени укрепления в процессе применения лечебной гимнастики мышечно-связочного аппарата нпжнпх конечностей больного переводят (к 2—2*/г месяцам с момента травмы) в вертикальное положение. Наиболее удобно прп этом
пользоваться следующим способом. Больной нз положения спдя на краю постели, опираясь на спинки двух стульев, стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой ноге (прп поддержке методиста). Вначале больпой должен приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге, придерживаясь руками за спинку кровати, опираясь па спинку стула, а затем на костыли. После этого приступают к обучению ходьбе с костылями, следя за правильной постановкой их п поддерживая больного с целью предупреждения от падения. Поврежденная нога служит больному на этом этапе обучения ходьбе не для опоры, а для сохранения равновесия. Ходьба с частичной нагрузкой на больную ногу допускается через 3—372 месяца после перелома бедра.
В ходе дальнейшей тренировки опорной функции нижних конечностей с использованием различных разгружающих приспособлений (Г. А. Мннасян, 1964; В. М. Огурцов, 1962) у больного постепенно восстанавливаются устойчивость, равновесие и способность преодолевать при ходьбе различные препятствия.
В отдельных случаях, когда перрлом диафиза бедра не поддается репозиции, показано оперативное лечение методом внутрикостпой фиксации (соединение проксимального и дистального отломков бедренной кости металлическим стержнем, введенным в костномозговой канал). При проведении скелетного вытяжения до операции используется методика лечебной физкультуры, принятая при консервативном лечепии больных с переломами бедра на данпом этапе. После хирургического вмешательства оперированную нижпюю конечпость укладывают на шину и поддерживают в правильном положении с помощью гамачка- подстопника и длинных мешков с песком вдоль голени, препятствующих ротации ноги. С первых дней после операции больной в условиях иммобилизации шиной занимается лечебной гимнастикой общеукрепляющего характера, производит движения в голеностоппом суставе, напрягает мышцы бедра (М. И. Захаров, 1962). Через 7—10 дней после операции заменяют гамак шины съемным гамаком и приступают к движениям в коленном суставе при поддержке голени, а через 2 недели те же упражнения больной производит в положении спдя на краю постели со свешенными ногами (вначале с помощью инструктора, а затем с самопомощью, поддерживая больную ногу здоровой). Ходьба с помощью костылей разрешается (по данным В. В. Горинев-
ской, 1953) через 2 недели после операции. При недостаточной фиксации отломков стержнем придерживаются более осторожного ведения больного в послеоперационном периоде. Проводят иммобилизацию оперированной нижней конечности гипсовой повязкой с тазовым поясом в течение

4. недель. В этот период применяют общеукрепляющую гимнастику и изометрическое напряжение мышц бедра и голени. После снятия гипсовой повязки на протяжении 14 дней больной производит упражнения облегченного характера в условиях постельного режима, а затем ему разрешают ходьбу с частичной нагрузкой на больную ногу.