В зависимости от уровня повреждения различают медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра — субкапптальные, шеечные и латеральные (внесуставные), меж- и чрезвертельные переломы. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лпц пожилого возраста с пониженной 154
способностью к регенерации костной ткани lip и медиальном переломе шейкп бедра условия консолидации от- чомков особенно затруднены в связи с крайне неудовлетворительным кровоснабжением области повреждения (нарушением целости сосудистой сети), возможностью образования лишь эндостальной костной мозоли, отрицательным влпянпем на заживление синовиальной жидкости (В. В. Горпневская, 1953). Между тем в связи с костным остеопорозом п некоторым уменьшением шеечпо-диафи- зарного угла в пожплом возрасте и увеличением в связи с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное сращенпе отломков. Необходимо также иметь в виду опасность развития у больного осложнений со стороны органов дыхания (пшостатнческая пневмония), расстройств общего п местного кровообращения, развития запора и др. в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением на сппне п приподнятым положением ноги. У больных пожилого возраста в связи с госпитализацией нарушение привычного жизненного режима нередко приводит к декомпенсации функций различных внутренних органов. Известны случаи, когда больные пожилого возраста при наступившей консолидации после перелома шейки бедра погпбалц от развившейся гппоста- тической пневмонип. Больные пожилого возраста с данной локализацией травмы требуют особенно тщательного ухода, систематического применения различных средств лечебной физической культуры п в ряде случаев атипичной методики использования травматологических средств. При медиальных переломах шейкп бедра сращение отломков в процессе консервативного лечения может наступить лишь при пх хорошей адаптации и удерживании. Возможны случаи образования псевдартроза на месте перелома. При латеральных экстракапсулярных переломах шейки бедра условия консолидации значительно благоприятнее, поэтому леченпе этой группы больных чаще носит консервативный характер. Консервативное леченпе выражается в использовании скелетного вытяжения и, реже, у лиц молодого п среднего возраста в наложении кокситной гипсо- зой повязки. Непременным условием успешного применения консервативного лечения является широкое использование лечебной фпзпческой культуры. Оперативное лечение, заключающееся в сколачпванин отломков специальным гвоздем из нержавеющей стали, применяется в основном при медиальных невколоченных (аддукци-
онных) переломах шейки бедра с варусиым положением головки.
При консервативпом лечении в пропессе скелетного вытяжения за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости и манжетного вытяжения за голень с первого дня после повреждения применяются для предупреждения застойных явлений в легких элементарные по форме упражнения (удобные для выполнения больными пожилого возраста со сниженной координацией движений), направленные на улучшение функции дыхания.
К числу подобных упражнений относятся: вытягивание рук вверх, сведение и разведение локтей при положении рук на затылке, разведение рук в плечевых суставах с легким прогибанием позвоночника в грудном отделе при опоре на локтевые суставы. Данные упражнения должны выполняться больным несколько раз на протяжении дня в порядке «самостоятельного задания» под контролем медицинского персонала травматологического отделения (врача, методиста, медицинской сестры). Необходимо рекомендовать больному (для удаления слизистых пробок в дыхательных путях) периодически откашливаться и воспитать у него «полное дыхание» с полноценным участием в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы. Кроме того, для улучшения условий кровообращения и предупреждения нарушений со стороны дыхательного аппарата больному рекомендуется активно приподнимать корпус, пользуясь подвешенной над постелью трапецией (рис. 31) плп лямкой, укрепленной в ножном конце. Применяя подобную методику, удается предупредить возникновение осложнений со стороны функции органов дыхания у большинства больных с латеральными переломами шейки бедра, которые пользуются в основном консервативным лечением.
В отдельных случаях лечения лиц пожилого возраста при общем тяжелом состоянии скелетное вытяжение заменяется манжетпым и проводится при горизонтальном положении нижней конечности. В период скелетного вытяжения и положения ноги на шине Велера применяются, кроме того, упражнения общеукрепляющего характера [движения в суставах верхних конечностей и в качестве «активного отдыха» (И. В. Муравов, 1958, 3. В. Розен- блит, 1949), упражнения для неповрежденной нижпей конечности], а также активные движения стопой и паль
цами больной ноги. Упражнения лучше выполняются больными прп содружественных движениях в голеностопном суставе здоровой ноги (перед процедурой лечебной гимнастики стопа освобождается от поддерживающего ее в правильном положении гамачка подстопника). Суще-

Рис. 31. Использование трапеции для прпподнп- мання туловища.
ственное влияние на кровообращение, поддержание тонуса мышц бедра, улучшение условий консолидации костных отломков оказывает напряжение больным определенных мышечных групп нижней конечности. Для этого больной обучается изометрическому напряжению мышц бедра, не производя движений в коленном суставе.
Помимо общепринятого правила развивать у больного способность напряжения четырехглавой мышцы, подтягивая надколенник, мы стремимся добиться напряжения У больных группы сгибателей коленного сустава (через попытку оказать голенью давление па шину), а также мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь. Напряжение последней мышечной группы особенно необходимо в связи со стремлением нижней конечности к наружной ротации. Рекомендуется производить по 8—12 напряже-
нип мыши больной ноги в медленном темпе, чередуя и сочетая их с напряжением мышц нижней конечности, свободной от иммобилизации. Через 2—2'/г недели после перелома (прп медиальном переломе шейки бедра через

3. 4 недели) гамачок шины, поддерживающий голень, заменяют съемным и приступают к движениям в коленном суставе. Вначале голень при стпбанпн п разгибании в коленном суставе поддерживается инструктором, а затем самим больным (с использованием шнура, перекинутого через блок шины и укрепленного к гамачку-подстоп- нпку).

Прп латеральном переломе шейки бедра поврежденная ннжняя конечность освобождается от вытяжения в среднем через 7—12 недель с момента травмы (в случае консервативного леченпя вколоченного медиального перелома шейки бедра срок иммобилизации более длительный — до 4—6 месяцев, а в некоторых случаях больше). В связи с обычно наблюдающейся у больного небольшой сгибательной контрактурой в коленном суставе в первые дни после снятия шпны для снижения болезненности под коленный сустав целесообразно подкладывать мягкий валик. Комплекс физических упражнений дополняют движениями в колейном суставе прп свешенной за край постели голени. Упражнения эти выполняются прп поддержке и помощи методиста. Кроме того, больному дают задание согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, скользя ею по поверхностп постели, попытаться поднять ногу, отвести ее в сторону п привести. Данная группа упражнений применяется для более интенсивного напряжения больным определенных мышечных групп, что необходимо для их укрепления. Специальные упражнения для увеличения подвижности в тазобедренном суставе не применяются. Через 2'/г—3 месяца после внесуставно- го перелома (в зависимости от положения отломков п хода процесса консолпдаппп) больного поднимают на ногп и обучают ходьбе с помощью костылей.
После прекращения иммобилизации для улучшения местного кровообращения и повышения тонуса мышц нпжней конечности проводят курс массажа бедра и голени. Для уменьшения вторпчных изменений в связочно- сумочном аппарате коленного сустава и снижения болезненности при движениях в нем производится, кроме того, массаж области коленного сустава (боковых поверхностей, вокруг надколенника). Лицам пожилого возраста
полезен перед подниманием на ноги массаж мышц спины. Перевод больного в вертикальное положение проводится осторожно, с учетом опасности возникновения головокружения: вначале больного приучают к сидению на краю постели, стоянию у постели, а затем ходьбе с помощью костылей (прп страховке со стороны медицинского персонала). Следует иметь в виду, что при неумелом пользовании костылями, когда вес тела падает не на кисти рук, а на подмышечные впадины, у больных пожилого возраста с переломами бедра могут внезапно развиться явления «костыльного пареза».
При оперативном лечении медиального перелома шейки бедра сколачиванием трехлопастным гвоздем возможности применения лечебной физкультуры расширяются (М. Г. Кутзнер, 1955; Н. П. Решетников, 1962; Greissiuger, Becker, 1961). При проведении лечебной гимнастики руководствуются следующими основными задачами: 1) предупредить возникновение осложнений п улучшить общее состояние больного; 2) добиться постепенного восстановления движений в суставах поврежденной ногн и укрепления мышц; 3) подготовить больного к стоянию и ходьбе.
В период иммобилизации поврежденной конечности с помощью шины Велера (длящегося 10—14 дней после операции) применяются общеукрепляющие упражнения, упражнения, расширяющие грудную клетку, п активные облегченные движения в суставах оперированной конеч- постп. При выполнении движений в голеностопном суставе обращают внимание на достаточный объем тыльного сгпбання стопы. Производимое больным напряжение различных мышечных групп бедра оптимальной длительности (3. М. Лтаев, О. Н. Менчуков, 1967) дополняется с 5—7-го дня после операции (в зависимости от состояния больного) активными движениями в коленном суставе при поддержке голенп. Учитывая, что при хирургическом лечении больного раньше поднимают на ноги, необходимо своевременно приступить к укреплению здоровой ногп посредством выполнения движении в голеностопном, коленном п тазобедренном суставах с противодействием руки инструктора, а также упражнении в изометрическом напряжении Мышц (например, надавливание стопой на ящик, расположенный в ножном конце постелп. давление всей ногой на плоскость постелп н др.). Показан также массаж здоровой ноги.
Через 2—3 неделп После операции упражнения лечебной гимнастики, начатые в условиях иммобилизации шиной, продолжаются при опоре ноги на поверхность постели (со щитом, подложенным под матрац). При подборе упражнений необходимо стремиться к тому, чтобы движения в коленном суставе выполнялись изолированно от движений в тазобедренном суставе, что достигается свеши- ванием голени за край постели. Упражнения лечебной гимнастики распространяются на коленный и голеностопный суставы оперированной конечности. Разработка движений в тазобедренном суставе не проводится из боязни нарушить взаимоотношения между отломками, добиваются лишь напряжения мышц бедра, тазового пояса, пытаясь поднять больную ногу. В среднем через 4 недели со дня операции (с учетом общего состояния) больного обучают стоянию у постели с опорой на здоровую ногу, а затем ходьбе с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу. Срок нагрузки на больную ногу, по данным различных авторов, неодинаков: В. В. Гориневская (1953) рекомендует ее через 2'/г—3 месяца, С. Г. Рукосуев (1948) —через 3—4 месяца.
Ранняя нагрузка на больную ногу может способствовать возникновению асептического некроза головки бедра и ее деформации с последующим развитием явлений деформирующего артроза.
Оптимальным сроком ходьбы с частичной нагрузкой на больную ногу следует считать 3 месяца.