(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезни (ф. 003/у) в специализированном аллергологическом кабинете или отделении)

1. Наличие аллергических заболеваний в анамнезе: бронхи

альная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке, мигрень, экзема, аллергические риниты, нейродермит и другие аллергические заболевания кожи, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь (дата, тяжесть проявления—вписать):

2. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:

а)              у отца и его родственников
б)              у матери и ее родственников
в)              у братьев и сестер
г)              у детей больного

3. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить)              
4. Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда)
5. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда). Аллергический анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, различные дерматиты, кожный зуд, аллергический ринит, конъюнктивит (дата, вид реакции, указать в графах)
1. На антибиотики:

группы пенициллина „
группы аминогликозидов
стрептомицин
синтомицин, левомицетин ¦
прочие антибиотики

2. Сульфаниламидные препараты             
3. Анальгетики пиразолонового ряда             
4. Местные анестетики             
5. Йодсодержащие препараты             
6. Витамины группы В             
7. Другие лекарственные препараты             
8. Другие побочные реакции: головокружение, тошнота,

повышение температуры тела, рвота, дисбактериоз и т.п. (вписать, дата)

6. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна)             
7. Влияние климата на течение заболевания
8. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.)             
   
9. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и т.д.
10. Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких)
11. Связь заболеваний с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами             
12. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) — дома, на работе, на улице, в городе, в лесу и т.д., днем, ночью             
13. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов и т.д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями
14. Жилищная обстановка (дом — каменный, деревянный и т.д.), отопление, сырость, ковры, мягкая мебель, книги, спальные принадлежности, животные, рыбы и т.д.             
15. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей             
    

Карта аллергологического и иммунологического обследования
(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезии (ф. 003/у) в специализированном аллергологическом кабинете или отделении)
Фамилия, имя, отчество
Дата

1. Скарификационные тесты

Оценка реакции тест-контр, жидкость _ р-р гистамина
Бытовые аллергены
дом. пыль серия №
дом. пыль серия №
перо подушки
библиотечная пыль
Эпидермальные аллергены
шерсть овцы
шерсть собаки
шерсть кошки
шерсть кролика
перхоть лошади
Пищевые аллергены
Инсектные аллергены
Оценка реакции
смесь деревьев
смесь трав
береза
ольха
лещина (орешник)
дуб
клен
тополь
тимофеевка
овсяница
ежа
мятлик
райграс
лисохвост
жостер
рожь
кукуруза _ конопля
подсолнечник
одуванчик
полынь
лебеда
амброзия
2. Внутрикожные тесты

	Оценка реакций
Наименование аллергена	немедленная		замедленная
	местная	общая	местная	общая

3. Провокационные тесты

назальный тест
оценка реакций
конъюнктивальный тест
аппликационный тест
ингаляционный тест
прочие

4. Лабораторные методы

РДТК
Полоскательный тест (РТМЛ)
Исследование содержания общего IgE
Исследование специфических IgE
Исследование иммунологического гомеостаза (осуществляется по показаниям)
Подпись врача
Сведения о специфической иммунотерапии
(Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) и стационарную историю болезни (ф. 003/у) в специализированном кабинете или отделении)
Ф-, и., о.
Адрес
Диагноз
Аллерген

Дата	Концент	Доза	Местная	Общая	Примечание
	рация		реакция	реакция