Астма-школы создаются с целью обучения больного бронхиальной астмой навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья и профилактики обострений. Астма-школа организуется на базе астма-центра, аллергологического или пульмонологического кабинета или стационара. Кроме обучения в астма-школах осуществляется лечебный процесс, наблюдение за течением астмы. Возникающий при этом союз врача и больного позволяет сделать терапию максимально гибкой и динамичной при активном медицински грамотном участии больного в собственном лечении.
В программу лечения входят индивидуальные и групповые занятия. На групповых занятиях больные получают доступиую информацию о сущности бронхиальной астмы, аллергии, о принципах диагностики и лечения. В программу этих занятий входят лекции и беседы на темы:
  1. Понятие о бронхиальной астме, анатомия и физиология дыхательных путей.
  2. Лекарственная терапия бронхиальной астмы.
  3. Роль кортикостероидов в лечении бронхиальной астмы.
  4. Обострение бронхиальной астмы. Ночная астма.
  5. Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.

Кроме лекций и бесед проводятся дискуссии, решаются ситуационные задачи. Фундаментальным моментом этих занятий является непринужденное общение, обмен информацией между больными, что несколько сглаживает «доминирующую роль врача», вселяет в больного уверенность в собственных силах.
Групповые занятия дополняются индивидуальными.
На индивидуальных занятиях:
  1. конкретизируются особенности заболевания применительно к каждому больному;
  2. обращается внимание на правильное использование ингаляторов;
  3. особое внимание отводится обучению больного контролю эффективности лечения, предлагаются критерии оценки терапии;
  4. особенно важным моментом является обучение больного адекватному поведению во время приступа удушья, умению своевременно и правильно использовать лекарственные препараты, знать границы самостоятельного лечения, с тем чтобы вовремя обратиться за врачебной помощью.

Индивидуальные занятия необходимы для получения оптимального терапевтического результата. Обучение должно быть адаптировано к личности, запросам больного, позволять неоднократно возвращаться к трудным проблемам, давать возможность контролировать приобретенные навыки.
Астма-школы могут сгпцаватьс-j как на базе стационаров, так и в поликлиниках, астма-центрах. Коллектив больных в астма- школе должен быть закрытым, поскольку присоединение в процессе уже начавшегося обучения новых пациентов нецелесообразно, лучше формировать при их желании новую группу.
Необходимо контролировать эффективность лечения до занятий в астма-школе и в процессе об/чения. В качестве критериев тяжести заболевания следует учитывать:
  1. потребность в госпитализации;
  2. наличие в анамнезе реанимационных мероприятии (астматический статус);
  3. частоту вызова скорой помощи;
  4. максимальную суточную потребность в симпатомимети- ках и шюкокортикоидах.

Указанные критерии необходимо отражать в учебных журналах до и после цикла занятий.
Астма-школа должна иметь кабинет для занятий, оснащен

ный компьютером, набором слайдов, видеофильмов, видеотехникой, кодоскопом.
За организацию работы астма-школ несет ответственность главный врач стационара, поликлиники, на базе которой работает астма-школа.
На должность врача астма-школы назначается аллерголог или пульмонолог со стажем работы не менее 2—3 лет, прошедший подготовку в консультативно-методическом астма-центре или в институте усовершенствования на тематическом цикле.
Медицинский персонал астма-школы руководствуется в своей работе настоящим положением и другими нормативными актами.
Астма-школа — необходимый этап, обеспечивающий союз между врачом и больным, без которого организовать систему управления болезнью невозможно.
Без понимания сущности заболевания больной бронхиальной астмой не станет единомышленником врача при проведении длительных курсов лечения, не овладеет принципами оказания самопомощи в критических ситуациях. Эти два мотива позволяют утверждать, что образование больных и их родственников — главный залог успеха в ведении больного бронхиальной астмой.
Наряду с этим нельзя достоверно определить эффективность проводимого лечения, вовремя распознать наступающее обострение, определить объем терапии без мониторинга дыхания, который осуществляется пикфлоуметром. Показатели пикфлоу- метрии в течение суток, регистрируемые графически в виде кривой, позволяют больным определить хаотический разброс показателей и указать на наиболее неблагополучные циркадные отклонения функциональных показателей.
Поэтому нужно научить больного, как пользоваться пикфлоуметром (см. рис. 7).
Больной должен уметь правильно использовать: дозированный ингалятор, современные спейсеры (небухалеры), аутохале- ры, волюматики, которые отсекают большие аэрозольные лекарственные частицы, оседающие в полости рта, способные заглатываться и оказывать ненужные побочные реакции. Они также обеспечивают более плавное, равномерное поступление дозированных аэрозолей в органы дыхания.
В настоящее время предлагаются различные системы, обеспечивающие поступление аэрозолей в органы дыхания в виде лекарственной пудры без использования побудителей распыления — инертных газов фреонов, небезразличных для больного и опасных для озонового слоя земли. Это ротахалеры, ингалято- ры-М, дискхалеры, гпинхалеры, турбохалеры (рис. 12).




Дозированный
ингалятор







Современной технологии приема лекарственных аэрозолей пациент обучается в астма-школе. Это залог правильного использования современных высокоэффективных противовоспалительных лекарственных средств и быстро действующих 02-симпато- миметиков и других препаратов.

Приводим элементы программы для групповых занятий с пациентами в астма-школе.
Первое занятие (один час)
Понятие о бронхиальной астме.
  1. В доступной для пациента форме излагаются анатомо-фи- зиологические особенности органов дыхания с позиции единства верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, трахея), крупных, средних, мелких бронхов, проходимость которых обеспечивается сложным механизмом самоочищения (упорядоченной функцией мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева, омываемого содержимым бронхиальных желез), в сопоставлении с дистальными отделами, обеспечивающими диффузию газов (кислорода и углекислоты через альвеолярнокапиллярную мембрану) в покое и при физической нагрузке.
  2. Обращается внимание на: аварийные механизмы самоочищения дыхательных путей при появлении препятствий в них вследствие набухания слизистой оболочки бронхиального дерева (в результате аллергического отека, появления клеточных инфильтратов), возникновения приступообразного кашля — реакции со стороны рефлексогенной кашлевой зоны (носоглотки, трахеи, слизистой оболочки крупных бронхов), экспираторной одышки, затруднения выдоха при нарушении самоочищения средних и особенно мелких бронхов.

Второе занятие (один час)
Понятие об аллергии.
  1. Описывается аллергия как болезненное состояние, способное нарушить самоочищение и проходимость органов дыхания.
  2. Рассматриваются различные аллергены — пыльцовые, бытовые, эпидермальные, пищевые, инсектные, лекарственные как индукторы аллергического воспаления.
  3. Описываются механизмы возникновения аллергической реакции реагинового типа с выбросом биологически активных веществ из тучных клеток в ответ на взаимодействие специфических иммуноглобулинов Е и аллергенов. Среди биологически активных веществ обращается ьнимание на гистамин и гистаминоподобные продукты, способные вызвать немедленные реакции (быстрые—капнпляропатия и отек), и лейкотриены, обеспечивающие поздний аллергический ответ вследствие аллергического клетс чного воспаления—инфильтрацию слизистых оболочек бронхиального дерева эозинофилами, лимфоидными клетками.

Третье занятие (один час)
Аллергической воспаление верхних (круглогодичный и сезонный ринит) и ниокних (бронхиальная астма) дыхательных путей.
  1. Освещаются клиника аллергических ринитов (сезонных и круглогодичных) и причины трансформации их в бронхиальную астму.
  2. Рассматриваются диагностика аллергических ринитов с позиции аллергояогического анамнеза в сопоставлении с индукторами аллергии — аллергенами, клиническое течение ринитов и аллергологическое тестирование врачом в аллергологическом кабинете.
  3. Излагаются современные представления о лечении и профилактике аллергических ринитов как о необходимом этапе в предупреждении развития бронхиальной астмы.

Четвертое занятие (один час)
Бронхиальная аллергическая астма — не фатальное, д вполне управляемое заболевание при условии ранней диагностики, раннего лечения, раннего обучения пациента, наличия полного взаимопонимания и «союза между врачом и пациентом».
  1. Рассматривается бронхиальная астма как заболевание с обратимой обструкцией, обратимыми нарушениями туалета бронхиального дерева, характеризующееся тем, что даже тяжелое его течение при «союзе врача и пациента» можно перевести в легкое и добиться ремиссии — значительного улучшения состояния пациента.
  2. Подчеркивается, что бронхиальная аллергическая астма — своеобразная патология бронхов с возможным нарушением их самоочищения (туалета) вследствие аллергического воспаления — отека слизистой оболочки (первая фаза реакции) и клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхиального дерева за счет лимфоцитов, эозинофилов, с повреждением мерцательного эпителия и обнажением базальной мембраны.
  3. Обращается внимание на то, что воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева и обнажение базальной мембраны — основная причина необычных пароксизмальных реакций в виде приступообразного кашля или затрудненного дыхания —удушья (гиперреактивности) в ответ на воздействие аллергенов (истинная аллергическая реакция), а также неаллергенов — полпютантов из окружающей среды, включая табачный дым и другие неспецифические раздражители (ложноаллергическая реакция).

Пятое занятие (один час)
Методы, обеспечивающие управление заболеванием, —контроль, самоконтроль гиперреактивности бронхиального дерева с целью предупреждения приступообразного кашля или экспираторной одышки, удушья, возможная коррекция их с помощью современных лекарственных средств, используемых для предупреждения приступов бронхиальной астмы, для лечения бронхиальной астмы, для перевода заболевания с более тяжелой ступени на более легкую.
  1. При управлении бронхиальной астмой обращается внимание на обеспечение самоконтроля за объемами выдыхаемого воздуха, выявлением возможной супрессии функциональных показателей внешнего дыхания с помощью современные портативных мониторов (пикфлоуметров), на регистрацию в течение суток вариабельных отклонений функциональных показателей внешнего дыхания.
  2. Пациенты обучаются пикфлоуметрии с регистрацией показателей, их мониторированием в виде кривой на специальном бланке и с расчетом коэффициента вариабельности полученных показателей в течение суток (см. Бронхиальная астма), что позволяет управлять заболеванием, определять объем терапии в амбулаторных условиях (см. Бронхиальная астма).

Шестое занятие (один час)
Лекарственная терапия бронхиальной астмы.
  1. Излагаются современные представления о противовоспалительной терапии (инталом, ингаляционными глюкокортикои- дами, симпатомиметиками) и применении ее в зависимости от вариабельности функциональных показателей внешнего дыхания, а также от течения бронхиальной астмы. Осуществляется общее знакомство с течением бронхиальной астмы и функциональными показателями внешнего дыхания, определяющими степень тяжести и соответствующую ступень лекарственной терапии (см. Бронхиальная астма). Пациента обучают, как осуществлять самоконтроль—измерять не реже 2 раз в сутки показатели пикфлоуметрии с отметкой их на специальном бланке в виде кривой (в сравнении со стандартными значениями пиковой объемной скорости выдоха—ПОСВ (л/мин) и определением суточной вариабельности).
  2. В зависимости от суточной вариабельности (ПОС^д) объем лекарственной терапии регулируется с учетом так называемых зон благополучия, для удобства обозначаемых разными цветами по принципу «светофора». Например, высокая степень свободы —благополучная зона (зеленый цвет—вариабельность по
    казателей lt;20 %), зона повышенного внимание, требующая большего объема терапии (желтый цвет—вариабельность 20—30 %), сигнал тревоги (красный цвет — вариабельность gt;30 %), свидетельствующий о необходимости высокого объема лекарственной противовоспалительной терапии, визита к врачу и получения рекомендаций.

Седьмое занятие (один час)
Применение лекарственных средств.
В соответствии с объемом и видом противовоспалительной терапии пациента обучают, как применять тот или иной лекарственный препарат, знакомят с его формами, современными приспособлениями для ингаляции — небулайзером, спейсером и др.
В процессе обучения пациентов в астма-школе их необходимо обеспечивать соответствующими методическими документами, информационными материалами об аллергенах, лекарственных препаратах, о способах изоляции от аллергена, в которых врач дает совет пациенту, как он должен вести себя в каждом конкретном случае.
Например, при сенсибилизации к пыльцовым аллергенам пациентам дается совет после возвращения с улицы в период цветения растений тщательно вымыть кожные покровы, волосы, во время сна закрывать окна, форточки, не заниматься заготовкой сена, не использовать для лечения заболеваний физиотерапевтические средства, не употреблять мед и другие продукты, содержащие пыльцу, избегать пребывания в местах, где много цветущих растений, особенно в ветреную и сухую погоду, отдыхать у водоемов с повышенной влажностью, в воздушной среде которых меньше пыльцы растений, носить солнцезащитные очки.
При сенсибилизации к бытовым аллергенам важно проводить санитарно-гигиенические мероприятия, включающие использование для обустройства жилища различных безаллерген- ных материалов, постельных принадлежностей из натуральных тканей, замену мягкой мебели на деревянную, влажную уборку квартиры, борьбу с тараканами, клещами, плесенью и др.
При сенсибилизации к эпидермальным аллергенам следует убрать из квартиры перьевые подушки, меховые и шерстяные изделия, не содержать в квартире животных и др.