Об анафилактоидных реакциях говорят тогда, когда причастность антител к развитию гиперчувствительности немедленного типа доказать невозможно или когда их участие достоверно исключено [411]. Отличить анафилактические реакции от анафилактоидных только на основе клинического наблюдения невозможно. Медиаторы анафилаксии могут высвобождаться в процессах, независимых от антител IgE. Различные эффекторные процессы могут генерировать биологически активные медиаторы, способные вызывать реакции гиперчувствительности немедленного типа. Аналогичный набор вазоактивных веществ (рис. 8) может быть синтезирован в следующих процессах и системах: активация каскада комплемента (взаимодействием IgG и антигена, IgM и антигена или независимо от антител), свертывание крови, фибриноли- тические системы, кинингенерирующая система, фармакологическое высвобождение гистамина.
Активация любой из этих систем может заставить другие системы усиливать гуморальные эффекты. Такие процессы называют системами гуморального усиления.
• Повышенная проницаемость сосудов
Лекарственное средство
Анафилактоидная реакция
(неиммунологическая)
Рис. 8. Схема патофизиологических изменений, лежащих в основе анафилактических и анафилактоидных реакций.
Анафилактические реакции: аллерген, попавший в организм, связывается с фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов IgE-антителами. Активированные тучные клетки и базофилы высвобождают медиаторы — гистамин, медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (МРС-А), лейко- триены, кинины, фактор хемотаксиса эозинофилов (ФХЭ), простагландины и др. Высвобождение этих веществ сопровождается симптомами анафилаксии — бронхоспазмом, отеком глотки, гортани и легких, расширением сосудов, гипотензией, изменением сократимости миокарда и аритмиями, отеком подкожного слоя и крапивницей.
Анафилактоидные реакции: возбуждающий фактор после попадания в организм действует на неиммунологические активирующие системы, вызывая дегрануляцию тучных клеток и базофилов или активацию других систем гуморального усиления. К системам, активация которых вызывает высвобождение медиаторов из базофилов и тучных клеток, относятся система комплемента, система свертывания и фибринолиза и кинингенерирующая система. Активация этих систем может привести к высвобождению тех же медиаторов из тучных клеток и базофилов с развитием синдрома, клинически неотличимого от анафилаксии. Из работы Levy, Spike [230 Ь], опубликовано с разрешения издателя.
Существует целый ряд процессов и факторов, независимых от антител, способных вызывать анафилактоидные реакции во время анестезии и в палате интенсивной терапии. Сюда относятся: активация комплемента (классическим путем с участием протамина и плазмина и альтернативным путем — под влиянием рентгеноконтрастных средств, лекарственных средств, протамина, эндотоксинов, экзотоксинов, зимозана1); активация систем гуморального усиления (свертывание крови, фибринолиз, активация кинина); прямое высвобождение гистамина (средства для наркоза, мышечные релаксанты, рентгеноконтрастные средства, ванкомицин).
Рассмотрим каждый из них в отдельности.
Система комплемента состоит не менее чем из 20 различных самоустанавливающихся протеинов и может быть активирована каким-либо одним из по меньшей мере двух пусковых факторов [266, 325]. Во время активации ранее синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные медиаторы воспаления и альтерации тканей (рис. 9). Гуморальные эффекты воздействия IgG или IgM с антигенами опосредуются системой комплемента [325]. Активация комплемента происходит ступенчато, наподобие каскада свертывания крови. Образование полного комплемента приводит к лизису мембраны клеток бактерий, эритроцитов и других тканей. Высвободившиеся во время активации комплемента фрагменты пептидов активируют другие клеточные и гуморальные эффекторные системы. Известны два пути активации системы комплемента: классический и альтернативный [325].
Классический вариант активации комплемента начинается после того, как антитела IgG или IgM связываются с антигенами на клеточной мембране или в циркулирующей крови, образуя иммунные комплексы (см. рис. 9). Иммунологическая активация в результате реакции антиген — антитело создает возможность связывания CI с хвостовой частью (фрагмент Fc) молекулы IgM или IgG [325]. Кроме того, классический путь активации комплемента может активироваться неиммунологически—при участии плазмина [267, 325].
Альтернативная активация (называемая также про- псрдиновой) может произойти под влиянием неиммунологических факторов, независимо от антител (см. рис. 9). В литературе имеются данные об активации комплемента липополисахаридами (эндотоксины) [108], лекарственными средствами (альтезин, рентгеноконтрастные средства) [218, 414], мембранами (нейлоновые трикотажные мембраны пузырьковых оксигенаторов и целлофановые мембраны диализаторов) [78], искусственной кровью — перфторкарбоном [398, 399] и взаимодействием полианионов и поликатионов [112, 308].
Активация комплемента приводит в любом случае к образованию низкомолекулярных пептидов — факторов комплемента СЗ, С4 и С5, опосредующих клеточные и гуморальные реакции [13, 396]. Фрагменты СЗа, С4а и С5а называют анафилатоксинами [325, 396]. Они стиму-
С4, С2
СЗ
Альтернативный              Эндотоксины,
(пропердиновый)              лекарственные
средства
С5
gt; С5а анафилатоксин
Св—9
Атакующая
мембрану
единица
Рис. 9. Схема активации комплемента.
лируют высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают проницаемость сосудов [134, 144, 145]. Считается, что фрагмент С2 обладает кининовой активностью, вызывая увеличение проницаемости сосудов [325]. Фрагмент С5а, взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и активацию клеток [155]. Активированные таким образом нейтрофилы высвобождают метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизо- сомальные ферменты [427], вызывающие воспалительные изменения в тканях [183] и увеличивающие проницаемость капилляров [32, 154].
Образование С5а может объяснить возникновение нейтропении и гипоксии во время диализа и синдром респираторного дистресса взрослых [157]. Имеются попытки объяснить механизм дыхательной недостаточности и вазодилатации при сепсисе, вызванном грамотрицатель- ными микроорганизмами, активацией комплемента эндотоксинами.
Во время анестезии активация комплемента может произойти в результате воздействия на него компонентов крови [387], рентгеноконтрастных средств [30, 31, 218], вливания перфторкарбона [398, 399], протамина [358], декстранов, реакций на переливание крови и кардиопульмональный шунт. Возникающая после кардиопульмонального шунтирования активация комплемента происходит по альтернативному пути и вызывает уменьшение количества нейтрофилов [63, 73, 163]. Во время экстракорпоральной циркуляции легкие выключены из круга кровообращения и активированные С5а лейкоциты могут оседать в других органах-мишенях, что может оказаться причиной дисфункции разных органов, встречающейся иногда после кардиопульмонального шунтирования.