МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ

  При первом знакомстве с больным с деформацией зубочелюстной системы (аномалией прикуса) отмечают его нерешительность, замкнутость и угрюмость. Мимика его лица напряжена, оно малоподвижно из-за стремления скрыть физический недостаток.
Как правило, у больных с аномалиями прикуса отмечается подавленное настроение из-за изменения формы лица и нарушения функции жевательного аппарата. Врач должен постоянно помнить о легкой ранимости психики больного и о трудностях словесного контакта.
Данные расспроса (жалобы и анамнез)
Основные жалобы больного при поступлении. Больные обычно жалуются на затруднение откусывания, неполное и длительное пережевывание пищи, невнятную речь и наличие косметического недостатка, выражающегося в изменении лицевого скелета. Характер жалоб находится в прямой зависимости от вида и степени деформации челюстей. Некоторые больные, особенно молодого возраста, в первую очередь обращают особое внимание врача на свое ’’некрасивое” лицо и просят его не столько установить правильный прикус, сколько устранить косметический недостаток.
Из-за нарушения акта жевания эти больные принимают пищу торопливо, а иногда и неряшливо. Места общественного питания они посещают редко, так как стесняются брезгливого отношения окружающих. У некоторых больных спустя 1Й--2 ч после приема пищи появляются чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога и другие диспепсические расстройства, по поводу чего они иногда обращаются к врачу за медицинской помощью. Многих больных угнетает то, что их ’’некрасивая” внешность вызывает любопытство со стороны окружающих и служит поводом для насмешек. Это, естественно, отрицательно сказывается на их психике и взаимоотношениях в коллективе. В беседе с больными врач выясняет, что они пассивно относятся к трудовым обязанностям, не принимают участия в общественной работе и неадекватно реагируют на замечания родителей и старших по работе. Чувствуется неудовлетворенность своей внешностью и неуверенность в себе.
История настоящего заболевания. Чаще всего больные отмечают, что они впервые заметили неправильную форму лица и нарушение прикуса в возрасте 15—17 лет — в юношеском возрасте,
когда появляется повышенный интерес к своей внешности. При более тщательном расспросе удается установить, что заболевание возникло в более раннем возрасте. Больные часто рассказывают, что в детстве у них было затруднено носовое дыхание из-за аденоидных разрастаний в носу и носоглотке, они дышали ртом, особенно ночью. Иногда больные отмечают, что такие же изменения челюстей и зубов имелись у их родственников (мать, отец, бабушка, брат и др.). Это свидетельствует о влиянии наследственного фактора.
При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, не было ли у больных в детстве вредных привычек: сосание пальца, длительное сосание соски, прикусывание верхней губы, щеки, кусание ногтей или каких- либо твердых предметов (карандаш, ручка и т. п.).
В ряде случаев аномалия прикуса может появиться вследствие длительного искусственного выдвигания нижней челюсти вперед, что наблюдается в период прорезывания постянных зубов мудрости, при игре на скрипке, в связи с привычкой спать на высокой подушке, подкла- дывать во время сна кулак под щеку и др.
Преждевременное удаление молочных зубов, рахит, травма и инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте, также могут быть этнологическими факторами при различных формах деформации челюстей. Иногда выявляется не один, а несколько таких факторов. Больные отмечают безуспешное лечение у ортодонта, которое они по какой-либо причине прерывали, например, из-за его длительности.
При обследовании больного выясняют характер сна и его нарушений, исследуют функциональное состояние нервной системы, двигательной и чувствительной сферы, определяют рефлексы и характер вегетативных реакций.
Данные местного статуса
Осмотр. При осмотре лица следует акцентировать внимание на его симметричность и правильность контуров в фас и профиль. Вначале изучают симметричность лица. В норме имеется некоторая асимметрия между правой и левой половинами лица. Однако это очень редко заметно и можно выявить только путем специальных исследований.
Лицевую симметрию можно определить, проведя воображаемую вертикальную линию от переносицы через кончик носа, центр верхней губы и подбородка. После выявления стороны, вызывающей асимметрию, ее делят на три части, проведя горизонтальные линии на уровне переносицы, волосистой части головы и основания перегородки носа, и изучают каждую часть самостоятельно.
Верхняя макро- или прогнатия может выражаться в чрезмерном развитии всей верхней челюсти или только ее фронтального участка, 7го характеризуется выступанием челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. По высоте верхняя губа нередко бывает укороченной и как бы вздернутой вверх, губы не смыкаются или смыкаются с трудом, ротовая щель зияет, видны верхние фронтальные зубы и, в зависимости от степени деформации, даже часть альвео
лярного отростка верхней челюсти. При этом виде аномалии прикуса фронтальные зубы на верхней челюсти резко выстоят вперед, нередко располагаются веерообразно, между ними образуются диастемы и тремы. В зависимости от того, какой отдел верхней челюсти деформирован, изменяется и контакт между зубам и-антагонистам и. Отмечаются затруднения при откусывании пищи.
При нижней прогнатии контуры лица изменены за счет чрезмерного выстояння вперед подбородка и нижней губы. Лицо у больных удлинено, главным образом, за счет его нижнего отдела. Углы нижней челюсти развернуты, отмечается несущественное увеличение длины ее ветвей, более значительно удлинено тело нижней челюсти. Нижняя макрогнатия характеризуется увеличением всех отделов нижней челюсти. Степень нарушения откусывания пищи зависит от величины деформации и выступания вперед фронтальных зубов нижней челюсти. Прикус имеет обратные соотношения. Между резцами отсутствует окклюзионный контакт. При обследовании больных необходимо обратить внимание на размеры языка, так как нередко его увеличение является причиной развития данной аномалии' прикуса. Наличие увеличенного языка необходимо учитывать при составлении плана хирургического лечения.
Важно также отличить истинную нижнюю прогнатию от кажущейся в тех случаях, когда верхняя челюсть недоразвита. Точное установление диагноза возможно только при более детальном инструментальном и рентгенологическом исследовании.
При верхней микро- или ретрогнатии обращает на себя внимание запад ение средней зоны лица, основания носа и верхней губы. Нижняя губа как бы перекрывает верхнюю, резко углублены носогубные складки; кажется, что подбородочный отдел нижней челюсти резко выступает вперед. Прикус нарушен, отмечаются значительные трудности при откусывании и пережевывании пищи. Зубная дуга верхней челюсти не соответствует зубной дуге нижней челюсти как в сагиттальном, так и в трансвсрзальном направлении при верхней микрогнатии или только в сагиттальном направлении при ретрогнатии. Нередко на верхней челюсти отсутствуют зубы, которые либо были удалены в раннем возрасте, либо не прорезались совсем. При внешнем осмотре создается впечатление об увеличении нижнего отдела лица, поэтому требуется использование дополнительных методов исследования.
Нижняя ретрогнатия характеризуется картиной "птичьего лица”: из-за дистального смещения подбородка и нижней губы средняя часть лица кажется чрезмерно выступающей вперед по отношению к остальным частям лицевого скелета. Отмечается укоречение ветвей и особенно тела нижней челюсти. Наблюдается глубокое резцовое пере* крытие за счет деформации зубных рядов как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях. Вследствие этого нарушается откусывание и пережевывание пищи. В ряде случаев, несмотря на уменьшение размера нижней челюсти, смыкание зубов не нарушается (адаптированный прикус), при этом отмечается наклон коронок нижних фронтальных зубов кпереди.
При равномерном уменьшении всех отделов нижней челюсти (нижняя микрогнатия) смыкание зубов отсутствует во фронтальном отделе, а в боковых отмечается лишь частичный окклюзионный контакт.
Различные виды деформаций челюстей нередко сопровождаются образованием открытого прикуса. Внешний вид больных с такой аномалией прикуса характеризуется тем, что нижняя треть лица удлинена, губы полуоткрыты и смыкаются с определенным напряжением, нос кажется вздернутым. При осмотре в профиль иногда заметны развернутые углы нижней челюсти. Мимика у таких больных бедная, речь невнятная и шепелявая. Смыкание зубов (окклюзионный контакт) наблюдается лишь в области первых моляров. Во фронтальном отделе имеется щель различных размеров, через которую виден язык.
При глубоком прикусе отмечается уменьшение вертикального размера нижнего отдела лица, углубление носогубных складок, кажущийся избыток мягких тканей вокруг ротовой щели. В зависимости от степени выраженности аномалии наблюдаются затруднения при приеме и пережевывании пищи. Очень часто в области фронтальных зубов верхней челюсти развивается гингивит, а нередко и травматические повреждения слизистой оболочки десен. Фронтальные зубы нижней челюсти (резцы и клыки) нередко оказываются выше окклюзионной плоскости.
Клинические проявления деформации и изменения контуров лица при сочетанных формах аномалий прикуса зависят от преобладающей формы деформации или имеют признаки сочетающихся форм аномалий прикуса.
Врачам, осматривающим больных с аномалиями прикуса, необходимо обращать внимание на наличие в полости рта кариозных зубов, зубных отложений, на состояние слизистой оболочки полости рта.
При воспалительных изменениях слизистой оболочки полости рта необходимо целенаправленное лечение. Хирургическое лечение связано с наложением межчелюстной фиксации с помощью назубных проволочных шин и резиновой тяги, наличие же воспалительных изменений слизистой оболочки десневого края или альвеолярных отростков челюстей может привести к развитию осложнений после операции.
При осмотре полости рта обращают внимание на степень вертикальной, сагиттальной и трансверэальной разобщенности зубов, характер окклюзии, глубину небного свода, размер языка.
Пальпацию и перкуссию применяют для определения болезненности костных контуров, выявления костных шипов по краям нижней челюсти или на альвеолярных отростках. Этими же методами следует пользоваться для выявления каких-либо заболеваний твердых тканей зубов или слизистой оболочки.
При обще клиническом обследовании больного перед операцией, которую чаще всего осуществляют под общим обезболиванием, проводят лабораторные исследования крови и мочи, биохимический анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор, проводят рентгенологическое исследование легких, консультацию терапевта или других специалистов.
Помимо тщательного клинического обследования, необходимо детальное дополнительное обследование больных с деформациями челюстей, которое заключается в изучении фотоснимков, масок, моделей челюстей, фонограмм определения эффективности жевания, осуществлении элек- тромиографического и рентгенологического исследования.
Линейные и угловые измерения лица. Определяют вертикальные размеры лица (высота лба, длина носа и нижней трети лица), длину тела и ветвей нижней челюсти, вертикальную и сагиттальную разобщенность зубов, величину открывания рта. Угломером измеряют величины углов нижней челюсти.
Изготовление гипсовых масок производят для детального изучения контуров и формы лица.
Изготовление гипсовых моделей прикуса необходимо для специальных расчётов отработки техники предполагаемой операции. Готовят две—три пары моделей.
Фотографирование проводят в фас и профиль в спокойном состоянии больного, а также при сомкнутых челюстях для получения снимков прикуса.
Определение .эффективности жевания по Г ельману и физиологическая жевательная проба по Рубинову позволяет установить степень нарушения функции зубочелюстной системы и решить вопрос о необходимости проведения хирургического лечения аномалий прикуса.
Электромиографическое исследование применяют как один из методов диагностического исследования для изучения и оценки состояния мышц в норме и при патологии. Запись производят при помощи миографа. Полученная злектромиограмма представляет | собой запись биопотенциалов этих мышц при видимом покое и во время заданного напряжения. При анализе элек тро миог рам м изучают следующие особенности: форму записанных колебаний (одно-, двух- и трехфа- | зовые), продолжительность, т. е. время одного колебания (в миллисекундах) ; частоту - число колебаний в единицу времени, амплитуду — степень отклонения колебаний от базальной линии (положительные — книзу от базальной пинии, отрицательные — кверху от нее).
Рентгенографическое исследование костей лицевого черепа проводят в фас и профиль. Для изучения состояния височнонижнечелюстных суставов производят рентгенографию с использованием специальных укладок или томографическое исследование в положении центральной окклюзии и при широко открытом рте. Такое исследование особенно важно для контроля за височно челюстными соотношениями после различных хирургических вмешательств на теле и ветвях нижней челюсти. Ортопантомограммы челюстей позволяют более детально изучить состояние зубочелюстной системы.
В настоящее время наиболее широкое распространение получил метод телерентгенографичес кого исследования лицевого и мозгового черепа, который является наиболее объективным и надежным методом диагностики деформаций челюстей. Телерентгенографический анализ
профиля лица позволяет определить взаиморасположение костей лицевого и мозгового черепа, их морфологические изменения, а также изучить нарушение контуров мягких тканей лица, выбрать наиболее рациональный метод оперативного лечения, изучить модели прикуса и оценить ¦результаты лечения.
Теле рентгенографическое исследование дает возможность провести тонкую дифференциальную диагностику между нижней макро- или прогнатией и верхней микро- или ретрогнатией, между верхней макро- или прогнатией и нижней микро- или ретрогнатией, установить точную локализацию и величину деформации. Это позволяет внести соответствующие поправки при установлении окончательного диагноза.
При сочетанных деформациях челюстей с помощью теле рентгенографического исследования можно выявить нарушения в положении верхней и нижней челюстей и определить, на сколько необходимо переместить челюсти, чтобы установить их в правильном положении по отношению к другим костям лицевого скелета и основанию черепа.
В последние годы во всем мире наиболее широкое распространение получил метод анализа боковых теле рентгенограмм, предложенный Schwarz.
На боковых телерентгенограммах при верхней прогнатии нарушения прикуса и формы лица резко выражены. Форма лица в профиль выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больше значение величины углов ANB, ММ, В. Кроме того, отмечается увеличение размеров базиса верхней челюсти рР и увеличение угла F.
При нижней прогнатии выявляется увеличение размеров тела нижней челюсти МТЕ и ветвей нижней челюсти МТ^, а также углов ANB и Go.
При верхней ретрогнатии наблюдается укорочение базиса верхней челюсти SpP или основание верхней челюсти смещено дистально, что определяется по отношению к длине переднего основания черепа и нормально развитой длине тела нижней челюсти. Величина угла ANB и F меньше нормы.
Нижняя ретрогнатия на телерентгенограммах характеризуется уменьшением размеров тела MTj и ветвей МТ^ нижней челюсти, уменьшением значений углов Go, ANB, В.
При сочетанных формах аномалий прикуса наблюдаются увеличение размеров одной из челюстей и соответствующие изменения углов.
При открытом прикусе отмечается увеличение высоты нижнего отдела лица, увеличение углов В и Go. Обнаруживается нарушение соотношения высоты челюстей в переднем и заднем измерении (норма 5:4).
Для глубокого прикуса на телерентгенограммах характерно уменьшение величины углов Go, В, 0 и высоты челюстей в области резцов.
Таким образом, знание средних размеров значений углов и размеров расстояний между антропометрическими точками на теле рентгенограммах позволяет легко определить изменения в положении челюстей, выявить тип аномалий прикуса и установить правильный диагноз. Необходимо учитывать, что в каждом конкретном случае имеются индивидуальные вариации развития и расположения челюстей; в зависимости
от строения черепа в целом, которые необходимо принимать во внимание при расшифровке телерентгенограмм. При необходимости проверяют электро возбудимость зубов.
Тщательное клиническое обследование с применением дополнительных методов исследования, особенно теле рентгенографического, позволяет правильно провести дифференциальную диагностику деформаций челюсти и выбрать наиболее эффективный план лечения.
Приведенные выше рекомендации по методике обследования больных могут быть использованы в практической работе стоматологов, особенно работающих в республиканских, краевых и областных специализированных стационарах.              ....

Источник: СУКАЧЕВ В. А., «Атлас реконструктивных операций на челюстях. М., Медицина,120 с.» 1984

А так же в разделе «  МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ »