Как известно, послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного вмешательства и выведения больного из состояния наркотического сна. Ведение больных, перенесших реконструктивные операции по поводу деформаций челюстей, в послеоперационном периоде является важным моментом лечения.
Не останавливаясь на известных положениях, подробно изложенных в монографии М. В. Мухина "Послеоперационный период у челюстнолицевых больных” (1965), в данном разделе мы приводим краткую характеристику особенностей лечения у больных с деформациями челюстей (аномалиями прикуса).
После оперативного вмешательства, проводившегося под общим обезболиванием, больного перевозят на каталке в послеоперационную палату, где в течение 2—3 сут за ним осуществляют врачебный и сестринский контроль и уход.
Непосредственно в палату больного перевозят после операции под местным обезболиванием или сочетании его с нейролептаналъгеэией.
Больного следует уложить в чистую постель, предварительно согретую горячими грелками. В первые часы после операции возможны рвота, асфиксия и кровотечение. Для их профилактики голову больного следует повернуть в сторону, необходимо иметь наготове слюноотсос; во избежание асфиксии во время рвоты больным в первые сутки после операции межчелюстную фиксацию резиновыми кольцами не проводят.
В первые 3-4 ч после операции^ целью гемостаза, уменьшения послеоперационных болей и отека на область повязки накладывают пузырь со льдом. Больным, перенесшим операцию под наркозом, в первые 4—6 ч назначают вдыхание увлажненного кислорода; врач постоянно следит за частотой пульса и дыхания, за уровнем артериального давления; показана дыхательная гимнастика. Медицинский персонал должен большое внимание уделять гигиеническому уходу за полостью рта, промывать его растворами антисептиков, удалять скопившиеся во рту сгустки крови, слизь, остатки пищи. Спустя несколько дней, больные выполняют эти процедуры самостоятельно.
Для снятия послеоперационных болен и улучшения сна больным назначают анальгетики и снотворные 1—2 раза в день и обязательно на ночь. Внутримышечное введение антибиотиков необходимо проводить в течение 5—7 дней с целью профилактики воспалительных осложнений. Одновременно назначают антнгистаминные и десенсибилизирующие средства.
Первую перевязку больным производят на следующий день после операции. Подтягивают или удаляют резиновые дренажи, затягивают провизорные швы и осуществляют межчелюстную фиксацию при помощи резиновых колец. По показаниям к линии остеотомии или костного расщепления вводят антибиотики. Последующие перевязки выполняют через 1—2 дня; швы снимают на 7—8-й день. Резиновые кольца следует менять через 2—3 дня.
Несмотря на огромное количество литературных источников, в которых описано питание больных после челюстно-лицевых операций, мы считаем целесообразным остановиться на некоторых особенностях этого питания у рассматриваемой категории больных.
Общеизвестно, что травма челюстей, в том числе и операционная, требующая длительной межчелюстной фиксации, всегда сопровождается потоп ротеинемией, полигиповитаминозом и уменьшением массы тела больного в связи с вынужденным ограничением приема пищи и некоторыми расстройствами пищеварительной системы [Маршак М. С., 1944; Альперин Д. Е., 1949; Глнвенко В. Ф., 1954; Руденко А. Т., 4970; Кабаков Б. Д., Руденко А. Т., 1977; Guerin J., 1966, и др.].
Больные, перенесшие операционную травму на челюстях, оказывают
ся в довольно неблагоприятных условиях для приема полноценной но составу и витаминной насыщенности пищи. По калорийности и составу пищевых веществ все лечебные диеты (№ 1, № 1 челюстная, № 2 челюстная и зондовая) не достигают уровня общей диеты (№ 15), которая является наиболее физиологичной для практически здорового человека по разнообразию ассортимента продуктов, калорийноети и вкусоным качествам. Особенно низки основные показатели диет № I челюстной и зондовой. Если же учесть, что в первую послеоперационную неделю больные вследствие болезненности и неполной адаптации к условиям приема пшци съедают ее не всю, то пищевой и калорийный дефицит будет еще больше.
Целесообразно назначать этом больным дополнительное питание. Оно включает 200 г. сметаны, 2 яйца, по 100 г фруктового сока, молока и творога, по 20 г сливочного масла и сахара в день. Эта пища принимается больными достаточно легко и легко усваивается. Калорийность ее составляет приблизительно 1220 ккал, т. е. тот дефицит, который возникает при приеме больными специальных диет. Немаловажное значение имеет добавление к бульонам сухарного порошка (до 100 г. в сутки), устраняющее дефицит белков, углеводов и витаминов группы В. Дополнительное питание следует назначать не ранее 8-го дня после операции, т. е. ко времени, когда послеоперационные боли стихают и не вызывают болезненности при глотании пищи.
Питание больных после корригирующих операции на челюстях — процесс довольно сложный и трудоемкий. Идея А, Т. Руденко (1970) о целесообразности создания специальных пищевых концентратов для челюстно-лицевых раненых в равной степени ценна и для больных, оперированных по поводу деформаций челюстей. Сравнительная простота технологии приготовления челюстной и зондовой диет из концентратов, содержащих достаточное количество пищевых веществ и обладающих калорийностью, равной диете №15, является их несомненным преимуществом по сравнению с приготовлением специальных диет в условиях больничной кухни.
Длительная межчелюстная фиксация при помощи назубных шин нередко приводит к тому, что после их снятия больные с трудом приспосабливаются к обычному приему пшци главным образом из-за ограниченного открывания рта и слабости жевательных мышц. В связи с этим, чтобы не допустить избыточного рубцевания в мягких тканях, окружающих челюсть, целесообразно, начиная с 8-10-го дня после операции, назначать парафиновые аппликации на боковые отделы лица - 10 сеансов через день.
Для профилактики мышечной атрофии и усиления притока крови к мышцам следует в эти же.сроки, чередуя через день с парафиновыми аппликациями, назначать 10 сеансов диадинамического тока на область собственно жевательных мышц. Таким образом, несмотря на искусственно созданные условия мышечного покоя, диадннамический юк способствует ритмичному сокращению волокон мышц, приближая их состояние к физиологическому.
После клинико-рентгенологического контроля за процессом сраста-
нкя костных фрагментов хирург, исходя из общепринятых положении и индивидуальных особенностей больного, решает вопрос о целесообразности снятия межчелюстной фиксации. Вначале больным разрешают снимать резиновые кольца с зацепных крючков только во время приема пищи (примерно в течение недели), а затем снимают назубные шины. После снятия шин больным в стационарных или амбулаторных условиях рекомендуют курс лечебной гимнастики по общеизвестным схемам (Мухин М. В., 1965),
Критерием для снятия назубных шин может служить прочность срастания костных фрагментов. Несмотря на возможные индивидуальные отклонения, ориентировочные сроки, судя по нашему опыту, могут быть следующие. Плоскостные остеотомии нижней челюсти в ретромолярной области или в области ветвей требуют межчелюстной фиксации от 26 до 30 дней, линейные вертикальные или косые остеотомии на ветвях нижней челюсти - от 40 до 55 дней; вертикальные остеотомии в области тела или углов нижней челюсти — до 2 мес. На верхней челюсти эти сроки в зависимости от метода операции могут иметь различные величины. Так, при фрагментарной (секторной) остеотомии верхней челюсти во фронтальном отделе при достаточном числе зубов на челюсти и прочной фиксации шиной, в случаях быстрой окклюзионной адаптации, межчелюстная фиксация может быть снята уже на 8—10-й день, однако шина на зубах верхней челюсти остается в течение 50-60 дней.
После остеотомии верхней челюсти и костей средней зоны лица при верхней микро- или ретрогнатии по методу В, М. Безрукова (1976) межчелюстная фиксация удерживается в течение 6 или 8 нед (когда микрогнатня обусловлена проведенной ранее уранопластикой по поводу сквозной расщелины неба), Сроки фиксаций при других оперативных методах указаны в соответствующих главах атласа.
Объективная оценка эффективности проведенного оперативного лечения деформаций челюстей в ближайшие сроки возможна лишь при учете комплекса объективных показателей. Сравнивают форму, симметричность и контуры лица по данным фотографий, масок и рентгенограмм до и после лечения; определяют эффективность жевания; снимают электромиограмму, фонограмму до и после лечения. По контрольным моделям прикуса определяют правильность контакта зубных дуг и зубов-антагонистов. Следует также учитывать психоэмоциональную динамику больного, оценку им проведенного лечения.
Отдаленные результаты лечения оценивают по тем же критериям, что и ближайшие, но дополнительно обращают внимание на такие факторы, как устойчивость челюстей и зубных дуг в ранее заданном операцией положении, интенсивность нормализации эффективности, полнота трудовой и социальной реабилитации пациентов.
В конечном итоге результат проведенного хирургического лечения больных с деформациями челюстей полностью отражает полноту диагностических мероприятий, правильность выбора оперативного метода, технический уровень выполненной операции и рациональность послеоперационного ведения больного.
Заканчивая изложение материала по реконструктивным операциям на челюстях, следует отметить, что в существующем многообразии операций, предложенных разными авторами, прослеживается четкая закономерность исторического развития челюстно-лицевой хирургии. В период, когда очень немногие владели искусством восстановительной хирургии, на челюстях проводились простые операции под местным обезболиванием, без применения прочных фиксирующих приспособлений, под постоянной угрозой возникновения послеоперационных воспалительных осложнений. Большинство из них заканчивалось неудачей.
Многие способы устранения аномалий прикуса и друтих деформации челюстей были предложены в результате поисков наиболее простых и в то же время эффективных операций, дающих оптимальные результаты в косметическом н функциональном отношении.
Как можно судить по материалам, приведенным в атласе, некоторые операции мало чем отличаются друг от друга. Мы представили их в том виде, в каком они вошли в специальную литературу.
Считаем нужным отметить факт особой приверженности отдельных школ и направлений к применению ряда подобных оперативных методик. Большого уважения заслуживают хирурги, которые, используя опыт своих учителей, продолжают поиск, предлагая свои модификации, совершенствуя существующие, способствуя тем самым улучшению результатов лечения.
Противопоставлять тем не менее одни методики другим в ряде случаев нецелесообразно, так как, не пользуясь объективными критериями оценки результатов лечения, свои доводы можно аргументировать только субъективно, а значит бездоказательно. Следовательно, нужны какие-то объективные показатели оценки эффективности того или иного оперативного метода.
В поисках объективных способов оценки хирургических методов реконструктивных операций мы проверяли уровень внутрккостного кровяного давления и скорость кровотока в различных отделах челюстей, рассчитывая, что на участках с наивысшими показателями будут оптимальные условия для консолидации в месгах контакта костных фрагментов. Оказалось, что такие высокие показатели выявлены в области нижней трети ветвей нижней челюсти, т. е. в местах, окруженных мышечным массивом и с наибольшим количеством губчатого вещества.
Убедившись в длительном и непрочном срастании костных фрагмен
тов, имеющих минимальную площадь контакта (при операции Костеч- ки, на теле нижней челюсти, когда фрагменты фиксируются встык и др.), мы начали шире применять плоскостные остеотомии в области ветвей нижней челюсти, взяв за образец методы Н. Obwegeser и Dal Pont. Действительно, расщепление нижнего отдела ветвей нижней челюсти по плоскости в сагиттальном направлении создает значительную по размеру площадь соприкосновения концов фрагментов (около 1000 мм2) и, как показали наши исследования, сокращает срок лечения больных, сохраняет височно-нижнечелюстное соотношение, а это предотвращает возникновение рецидивов и дает хороший функциональный и косметический результат. Двусторонняя сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти, таким образом, является в настоящее время операцией выбора при устранении нижней прогнатии или ретрогнатии, открытого или глубокого прикусов или при сочетании этих форм аномалий прикуса.
Из оперативных методов, применяемых на верхней челюсти, наиболее результативными оказались те, которые проводятся с минимальной травматичностью и с помощью ортопедического приема - дистракции. По нашим данным и данным литературы, процесс консолидации на верхней челюсти протекает более благоприятно в тех случаях, когда линии остеотомии проводятся в подслизистых ’’тоннелях”, с минимальным нарушением кровоснабжения в остеотомированных фрагментах.
Изучив основные методы реконструктивных операций на челюстях, хирург сможет составить собственный взгляд на решение тех или иных вопросов челюстно-лицевой хирургии, выбрать определенный оперативный метод, наиболее приемлемый для данного больного, а иногда предложить и свою модификацию, взяв за основу ряд хирургических приемов от каждого из них. Творчество хирурга во время производства реконструктивных операций - залог успеха в лечении больных.
Если настоящий атлас принесет пользу стоматологам-хирургам и челюстно-лицевым хирургам в их практической деятельности, автор получит глубокое удовлетворение. Деловые замечания автором будут приняты с глубоким признанием.