Андрогенпродуцирующие (вирилизирующие, или маскулинизирующие) опухоли яичников составляют около 5 % всех опухолей этого органа. Нередко при таких опухолях наблюдается смешанная продукция андрогенов и эстрогенов. Морфологические признаки малигнизации выявляются в 20 % случаев, однако эти опухоли метастазируют крайне редко.
На долю гранулезоклеточных опухолей приходится 1—2 % всех опухолей яичников. Они встречаются в любом возрасте и чаще обусловливают клиническую картину гиперэстрогении. В детском возрасте это приводит к развитию ложного преждевременного полового развития по изосексуально- му типу. Макроскопически эти опухоли представляют инкапсулированный узел от 2—3 до 10—20 см в диаметре кистозного, солидного или смешанного строения. Мелкие опухолевые клетки формируют структуры типа розеток с базофильными массами в центре (колл-экснеровские тельца); ядра относительно крупные, плотные.
Среди андрогенпродуцирующих опухолей наиболее часто встречается текома в 3—5 % случаев с признаками малигнизации. Эта опухоль может развиться в любом возрасте, но чаше возникает в период менопаузы. Она небольшого размера (диаметром 1—3 см), бывает двусторонней и лишена капсулы. При гистохимическом исследовании выявляется высокая активность ферментов стероидогенеза. Почти в половине случаев продукция андрогенов сочетается с гиперэстрогенией.
Андробластома — опухоль из клеток полового тяжа (клеток Сертоли) и стромальных клеток (аналогичных тестикулярным клеткам Лейдига). На ее долю приходится 0,5 % всех опухолей яичников. В 3—5 % случаев развивается с обеих сторон; встречается в любом возрасте. Гистологически выделяют “чистые” опухоли из клеток Сертоли или Лейдига и “смешанные” опухоли Сертоли — Лейдига, а также высоко- и низкодифференцированные их варианты.
Липидоклеточные опухоли встречаются редко (0,1 % всех опухолей яичников). В эту группу входят лютеомы, стромальные лютеомы, лютеомы беременности, опухоли из клеток Лейдига (хилюсных клеток), из дистопий коркового слоя надпочечника. Признаки малигнизации выявляются в 5—20 % случаев (чаще в опухолях из дистопий коры надпочечника). Нередко продукция андрогенов сочетается с секрецией эстрогенов, что может проявляться метроррагией. Чаще это наблюдается при стромальной лютеоме, которая бывает двусторонней.
Симптомы вирилизации обнаруживаются у больных с различными эпителиальными опухолями, муцинозной цистаденомой, доброкачественной тератомой, опухолью Бреннера, опухолью Круккенберга. При морфологическом исследовании выявляется гиперплазия текальных и хилюсных клеток яичника с их лютеинизацией.
Клиническая картина проявления андрогенпродуцирующих опухолей полностью определяется уровнем гиперандрогении и не зависит от их морфологического строения. Менструальная функция нарушается чаще по типу вторичной аменореи; в случае смешанной продукции опухолью андрогенов и эстрогенов возможна и метроррагия. Одновременно появляются и симптомы вирилизации: бурно прогрессирующий гирсутизм, угревая сыпь, жирная себорея, андрогенная алопеция, барифония. Уменьшаются в размерах и становятся “дряблыми” молочные железы, уменьшаются и жировые отложения на бедрах; телосложение приближается к мужскому (дефеминизация).
При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание гипертрофия и вирилизация клитора; слизистые оболочки становятся атрофичными и приобретают цианотичный оттенок. При смешанной андроген-эстроген- ной секреции в матке могут развиваться миомы. Иногда удается пальпировать увеличенный яичник (опухоль). При кольпоцитологическом исследовании КПИ снижается до 0, преобладают парабазальные и базальные клетки влагалищного эпителия. Симптом “зрачка” отрицательный.
Диагноз. Быстрое прогрессирование симптомов вирилизации делает диагноз сравнительно легким, однако топическая диагностика опухоли в связи с ее малыми размерами представляет значительные трудности. Уровень эстрогенов может быть низким, нормальным или повышенным. Повышение андрогенной функции яичников находит отражение в значительном увеличении концентрации Т в крови (более 12 нмоль/л). Степень возрастания уровня Т коррелирует с выраженностью вирильного синдрома. Содержание ЛГ и ФСГ чаще остается в пределах нормы. Этот показатель приобретает диагностическое значение в период менопаузы, когда он в отличие от нормы не повышается. Уровень ПРЛ нормален или несколько повышен.
Выявлению андрогенсекретирующих опухолей малого размера в 60—70 % случаев помогает УЗИ органов малого таза, однако лишенные капсулы опухоли диаметром 1—2 см этим методом не определяются. КТ и даже МРТ никаких преимуществ перед УЗИ не имеют. Большие надежды возлагались на лапароскопическую диагностику, однако из-за малых размеров опухоли и ее глубокого (в области ворот яичника) расположения эти ожидания не оправдались.
В сложных случаях проводится селективная катетеризация вен яичников и надпочечников с ретроградной флебографией и с забором оттекающей от органов проб крови с определением в ней Т, ДГЭА-С, 17-гидроксипро- гестерона и кортизола. Источник гиперандрогении определяется не по абсолютным значениям уровня Т в каждой пробе крови, а по яичниково-периферическим градиентам его концентраций.
Дифференциальный диагноз. Андрогенпродуцируюшие опухоли яичников необходимо отличать от СТЯ, андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников (андростером), ВДКН (неклассической формы), болезни (синдрома) Иценко — Кушинга.
При СТЯ, несмотря на выраженную вирилизацию, базальный уровень Т существенно ниже, чем при опухолях яичника. Дополнительная диагностика требуется лишь в немногих случаях. Высокий уровень Т при андрогенпродуцирующих опухолях яичника практически не меняется в условиях функциональных проб с ДМ, ДМ и АКТГ, ДМ и ХГЧ. При СТЯ уровень ЛГ может быть повышенным с нарушением соотношения ЛГ/ФСГ, тогда как при опухолях яичника содержание ЛГ чаще нормально или снижено, а соотношение ЛГ/ФСГ не изменено.
Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между анд- рогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников, так как их клиническая картина во многом сходна. Однако в случае опухоли надпочечника возрастает преимущественно уровень ДГЭА-С, а не Т. КТ, МРТ и УЗИ в большинстве случаев позволяют установить локализацию опухоли надпочечников.
Лечение андрогенпродуцирующих опухолей яичника только оперативное. При наличии капсулы опухоли можно сохранить здоровую овариальную ткань, но обязательна биопсия второго яичника. В отсутствие капсулы производится удаление яичника (аднексэктомия). У больных в перимено- паузе производят надвлагалищную ампутацию тела матки или ее экстирпацию с придатками. При наличии отдаленных метастазов используют химиотерапию.
После операции наступает быстрая и стойкая нормализация уровня Т. Практически у всех больных восстанавливается менструальная функция, резко уменьшается или исчезает гирсутизм, смягчается голос, восстанавливается фертильность. У женщин старшего возраста или при длительно существовавшей опухоли андрогензависимая дермопатия может сохраняться. После операции больные должны наблюдаться в диспансере с обязательным проведением ТФД. Восстановление овуляции как показателя полноценной функции яичников является необходимым условием профилактики рецидива опухоли. Прогноз при отсутствии метастазов благоприятный.